Открытая эпицистостомия

При ОЗМ абсолютными показаниями к экстренной открытой эпицистостомии являются разрыв уретры; разрыв мочевого пузыря; тампонада мочевого пузыря сгустками крови при безуспешных попытках эвакуировать их катетером–эвакуатором; перфорация уретры при катетеризации мочевого пузыря металлическим катетером; как последнее средство восстановления оттока мочи из мочевого пузыря при ОЗМ в случае, когда катетеризация невозможна, а пункция мочевого пузыря уже неоднократно выполнялась.

Техника операции.

Операция выполняется под местной или эпидуральной анестезией.

По средней линии между лобком и пупком рассекаются кожа с подкожной клетчаткой и апоневроз по белой линии. Прямые мышцы раздвигаются крючками. Складка брюшины сдвигается марлевым шариком кверху после рассечения поперечной фасции. После этого приема обнажается стенка мочевого пузыря, которая легко распознается по продольно расположенным мышечным волокнам детрузора и идущим в этом же направлении венам. На стенку мочевого пузыря ближе к верхушке накладывают две капроновые нити–держалки на расстоянии 2 см одна от другой и между ними рассекают стенку мочевого пузыря разрезом длиной 2–3 см (рис. 3.7).

Рис. 3.7. Этапы открытой эпицистостомии:

а, 6 – нижнесрединный доступ к передней стенке мочевого пузыря; в – линия разреза передней стенки мочевого пузыря; г – вскрытие полости мочевого пузыря; д, е – введение в мочевой пузырь дренажной трубки, наложение швов на рану мочевого пузыря и передней брюшной стенки (по А. В. Люлько, 1996)

Содержимое пузыря эвакуируют с помощью вакуумного отсоса. Проводят пальцевую ревизию мочевого пузыря. При необходимости выполнения дополнительных манипуляций разрез стенки мочевого пузыря расширяют книзу. После ревизии мочевого пузыря в него вводят полихлорвиниловую трубку или катетер Пеццера или Малеко. Чтобы правильно установить трубку, вначале ее погружают до дна мочевого пузыря, а затем оттягивают обратно на 2–3 см. Рану мочевого пузыря вокруг дренажной трубки плотно ушивают двухрядными узловыми викриловыми швами, трубка дополнительно фиксируется к стенке мочевого пузыря отдельной нитью. В качестве дренажной трубки можно использовать и катетер Фолея № 20–24 Ch. Баллон катетера заполняется 15 мл раствора, что обеспечивает его фиксацию в мочевом пузыре и предотвращает затекание мочи в предпузырное пространство. Мочевой пузырь одним–двумя швами фиксируется к прямым мышцам живота. Рана послойно ушивается до дренажной трубки и резинового выпускника. Дренажная трубка фиксируется лигатурами, наложенными на кожную рану.

Начинающим урологам открытую эпицистостомию следует выполнять на наполненном мочевом пузыре. Это упрощает обнажение мочевого пузыря и отслаивание брюшинной складки и в большинстве случаев удается избежать вскрытия брюшины.

Цистостому необходимо формировать как можно ближе к верхушке мочевого пузыря. Высокое положение цистостомической трубки в мочевом пузыре обеспечивает ей хорошую дренажную функцию, уменьшает опасность развития мочевых затеков и создает благоприятные условия для выполнения повторных открытых операций, позволяя избежать конфликта с брюшиной, так как для расширения раны отпадает необходимость делать разрез кверху, а рассечение раны пузыря книзу безопасно. При низко наложенной цистостоме конец трубки упирается в шейку мочевого пузыря и вызывает боли и ложные позывы к мочеиспусканию.

В ходе операции не следует широко мобилизовать мочевой пузырь, чтобы не создавать свободных пространств, в которых могут образоваться мочевые затеки и скапливаться кровь.

Предпузырное пространство целесообразно дренировать на 1–2 дня резиновым выпускником для эвакуации мочи или крови, которые могут попасть в эту область после операции.

Многие урологи рекомендуют выполнять фиксацию мочевого пузыря к прямым мышцам живота с целью профилактики затекания мочи в предпузырное пространство. Кроме того что фиксация мочевого пузыря к прямым мышцам живота предотвращает мочевую инфильтрацию, она препятствует смещению пузыря при случайном выпадении цистостомической трубки и повторное введение дренажной трубки в полость пузыря возможно без расширения раны. Если пузырь не фиксирован к мышцам, то при выпадении трубки он уходит под лонное сочленение и без повторного вмешательства ввести трубку в полость пузыря не удается.

В ряде случаев приходится накладывать цистостому больным, которые ранее были оперированы по поводу ДГПЖ или заболеваний мочевого пузыря и операция была закончена эпицистостомой.

Доступ к мочевому пузырю через старый послеоперационный рубец весьма сложен из–за выраженного спаечного процесса в области передней стенки мочевого пузыря. Для облегчения выполнения операции мы пользуемся следующим приемом. Доступ к мочевому пузырю осуществляют поперечным надлобковым разрезом, отступив от лонного сочленения на 2–3 см. Рассекают кожу, клетчатку и апоневроз прямых мышц живота. Затем, отступив от средней линии, в зоне которой отмечаются мощные рубцы, влево или вправо на 3–4 см тупым путем расслаивают прямую мышцу до предпузырной клетчатки. Здесь, как правило, рубцовых сращений между мышцами и мочевым пузырем уже не бывает. Легко обнаруживается стенка мочевого пузыря и в этом месте выполняется цистотомия. Здесь же формируется и цистостома.

В послеоперационном периоде такая казалось бы простая в техническом отношении операция может дать целый ряд специфических осложнений.

Основными осложнениями являются выпадение дренажной трубки или нарушение ее дренажной функции. Недостаточная фиксация цистостомической трубки способствует ее выходу из мочевого пузыря, а использование очень мягкой трубки может привести к ее перегибу и нарушению проходимости. Первым признаком нарушения проходимости цистостомической трубки или выхода ее из мочевого пузыря является прекращение выделения мочи по трубке или просачивание мочи между швами раны передней брюшной стенки. В этих случаях возникает необходимость в смене дренажной трубки или в повторном введении ее в полость мочевого пузыря.

Особого внимания заслуживает вопрос об осложнениях, которые могут развиться при смене цистостомического дренажа, в качестве которого использованы катетеры Пеццера или Малеко.

Форсированное введение катетера Пеццера через надлобковый свищ, когда не учитывается глубина залегания мочевого пузыря и направление хода свищевого канала, может осложниться перфорацией брюшины, повреждением петель кишечника с последующим развитием перитонита. Чтобы избежать этого осложнения, необходимо перед введением катетера Пеццера с помощью прямых уретральных бужей (№ 18–20 Ch) определить направление и глубину свищевого хода, что позволит катетер соответствующего диаметра проводить в строгом соответствии с полученными при зондировнии свищевого хода данными.

При введении катетера Пеццера по свищевому ходу в мочевой пузырь возможна и другая ошибка. При недостаточном погружении головки катера последняя не проникает в мочевой пузырь, а остается между мышцами и передней стенкой мочевого пузыря. Это является следствием неверно установленной глубины свищевого хода и расстояния до дна мочевого пузыря от кожи передней стенки живота. В таких случаях катетер не удается перемещать в вертикальном направлении, он неподвижен. Катетер не функционирует, вводимая по нему жидкость не попадает в мочевой пузырь и выделяется наружу мимо катетера.

В таком случае катетер необходимо извлечь и, проведя повторное зондирование свища, продвинуть его на нужную глубину.

Критериями правильного положения катетера Пеццера в мочевом пузыре являются возможность свободного его вращения вокруг оси и погружение до дна или шейки мочевого пузыря, что сопровождается болью в низу живота, иррадиирующей в головку полового члена; хорошая функция катетера, подтвержденная промыванием мочевого пузыря.

Вообще надо помнить о том, что если формирование свищевого канала не закончилось, то смена цистостомической трубки чревата опасностью повреждения околопузырных тканей, брюшины и развития мочевой инфильтрации и мочевых затеков. Велика вероятность попадания трубки в околопузырное пространство, что проявляется резким нарушением функции цистостомы.

В случае развития подобных осложнений при смене надлобковых дренажных устройств, особенно после уже предпринятой безуспешной попытки замены дренажа вслепую, нужно выполнить рецистостомию.

При смене катетера Пеццера необходимо пользоваться специальными устройствами, позволяющими растянуть головку катетера, что облегчает проведение его по свищевому каналу.

При удалении катетера Пеццера или Малеко возможен отрыв головки катетера в силу массивного отложения солей на части катетера, находящейся в мочевом пузыре. Удаление оторванной головки катетера из мочевого пузыря не относится к числу неотложных мероприятий, но откладывать его на длительный срок нельзя, так как головка катера становится ядром образования камня в мочевом пузыре.

Возможность отрыва головки катетеров Пеццера или Малеко снижается при соблюдении сроков смены катетера (1 раз в месяц) и при использовании специальных устройств, позволяющих растянуть головку катетера и тем самым уменьшить ее окружность, что облегчает прохождение головки по свищевому ходу.

Извлечение оторвавшейся головки катетера можно осуществить корнцангом под контролем видеоцистоскопии. Цистоскоп может быть введен в мочевой пузырь по уретре или через надлобковый свищ.

Можно удалить оторвавшуюся головку через надлобковый свищ и под рентгеновским контролем. Головка катетера хорошо видна на рентгеновском экране.

На высоте развития ОЗМ на почве ДГПЖ могут быть выполнены и такие операции, как ТУР простаты или надлобковая аденомэктомия, которые устранят одновременно ОЗМ и причину ее возникновения.

Показаниями к экстренной аденомэктомии являются ОЗМ при давности не более трех суток, тампонада мочевого пузыря сгустками крови при аденоме простаты, интратригональный рост аденомы, когда она вызывает сдавление мочеточников.