Открытая пиело– и уретеролитотомия.

Выполняется люмботомия чрезмышечным или межмышечным доступом. Выделяются нижний полюс почки и задняя или нижняя поверхность лоханки. Пиелотомия производится поперечным или продольным разрезом. Специальным зажимом удаляется конкремент из лоханки почки (рис. 2.19).

Рис. 2.19. Задняя пиелолитотомия:

а – разрез стенки лоханки между швами–держалками; б – извлечение конкремента из лоханки; в – швы на разрезе лоханки (по А. В. Люлько, 1996)

Полость лоханки промывается раствором фурацилина, после чего лоханка ушивается викрилом. Если при пиелотомии из лоханки выделяется гнойная моча или проходимость мочеточника в дистальных отделах нарушена, то лоханка дренируется трубкой.

Если приходится иметь дело с внутрипочечным расположением лоханки, то производится субкортикальная пиелотомия. Для этого заднюю губу ворот почки отделяют от стенки лоханки и оттягивают векоподъемником, обнажая максимально большую часть стенки лоханки. Производится поперечный разрез лоханки, который в случае необходимости может быть продлен на шейку одной из чашечек (рис. 2.20). Манипуляции на почке заканчиваются по описанной выше методике. После удаления камня из лоханки почки или мочеточника лоханка может быть дренирована внутренним стентом с последующим ушиванием пиело– или уретеротомического разреза.

Рис. 2.20. Субкортикаль­ная пиелолитотомия. Показаны возможные линии разрезов (по А. В. Люлько, 1996)

В околопочечное пространство через контрапертуру вводится дренажная трубка, и рана ушивается послойно.

Уретеролитотомия.

Если конкремент локализуется в верхней или средней трети мочеточника, то выполняется люмботомия по описанной выше методике. При локализации конкремента в нижней трети мочеточника доступ к этому отделу мочеточника может быть осуществлен следующим образом: подвздошным доступом Пирогова, поперечным надлобковым доступом, нижним трансректальным доступом или нижнесрединным доступом по Кею. В забрюшинном пространстве таза находят мочеточник, в нем пальпаторно определяют конкремент, над ним продольно рассекают стенку мочеточника и камень удаляют (рис. 2.21). Проводится проверка проходимости мочеточника в дистальном направлении, и рана мочеточника ушивается тонкой викриловой нитью.

Рис. 2.21. Уретеролитотомия:

а – линия разреза стенки мочеточника над камнем; б – извлечение камня; в – наложение швов на рану мочеточника (по А. В. Люлько, 1996)

К области ушитой раны мочеточника подводится дренажная трубка, и рана поясничной области ушивается послойно.

Выше мы привели виды лечебных воздействий, используемых для купирования ПК. На практике оказание помощи больному с почечной коликой, вызванной камнем мочеточника, выглядит следующим образом.

При камнях диаметром до 5 мм, когда сохраняется надежда на самостоятельное его отхождение, при ПК пациенту вводится 5 мл баралгина внутривенно или препарат из группы нестероидных противовоспалительных средств и на область почки прикладывается теплая грелка.

При отсутствии баралгина больному вводится литическая смесь: 1 мл промедола + 2 мл папаверина или но–шпы и 1 мл аминазина (препараты вводятся внутривенно или внутримышечно в зависимости от выраженности болевого синдрома). У 65% наших больных (из 800 анализированных случаев ПК) однократного введения этих препаратов и теплой грелки оказалось достаточно для купирования ПК. Остальным больным через 2–3 ч потребовалось повторно оказывать помощь в силу возобновления болевого синдрома.

Если болевой синдром после введения анальгетиков, спазмолитиков и нейролептиков возобновляется через 2–3 ч, то назначение этих препаратов можно повторить еще раз. Если через 2–3 ч колика вновь возобновляется, то пациенту целесообразно выполнить одну из новокаиновых блокад (в зависимости от локализации конкремента).

Если через 2–3 ч болевой синдром вновь появляется, то необходимо прибегнуть к одной из эндоскопических манипуляций. Характер последней выбирается в зависимости от локализации камня. Если камень находится в устье мочеточника и при цистоскопии он виден, то надо выполнить рассечение устья. Если камень локализуется в интрамуральном отделе мочеточника, то целесообразно выполнить новокаиновую блокаду устья мочеточника. Если камень находится в тазовом отделе мочеточника или выше – можно попытаться провести катетеризацию лоханки почки мочеточниковым катетером. Если катетер удается провести в лоханку почки, то по нему начинает струйно или частыми каплями выделяться моча и болевой синдром сразу проходит. Катетер оставляется в лоханке на 2–3 дня, а перед удалением катетера в лоханку вводится 3 мл глицерина и 2–3 мл 1–2% раствора новокаина или папаверина.

Если провести катетер в лоханку почки не удается, то больному необходимо выполнить ДЛТ или УРС с контактным дроблением камня. При отсутствии возможности выполнения таких вмешательств требуется открытое хирургическое вмешательство (пиело– или уретеролитотомии).

Если в ходе обследования пациента установлено, что камень в лоханке или мочеточнике диаметром более 5 мм, то после купирования болевого синдрома баралгином целесообразно сразу выполнить пациенту ДЛТ, а если камень находится в тазовом отделе мочеточника, то надо выполнить УРС с контактным дроблением камня.

Такая активная тактика ведения больных с ПК, вызванной камнем лоханки почки или мочеточника, будет способствовать профилактике тех патологических процессов, которые развиваются в почке при почечной колике, и явится профилактикой грозного осложнения – острого гнойного пиелонефрита.

Анализируя собственные наблюдения, мы отметили, что большая часть осложнений, возникающих у больных с почечной коликой (острый пиелонефрит, септический шок),возникает в случаях нахождения препятствия в верхней трети мочеточника и некупируемой колики более 10 ч. У пациентов, которым колику удалось купировать в срок до 10 ч от начала приступа, таких осложнений оказалось на порядок меньше. Поэтому мы считаем, что в течение 10 ч колика должна быть купирована и отток мочи из почки восстановлен. Если в течение этого времени отток мочи из почки не восстанавливается медикаментозными и эндоскопическими методами, то необходимо ставить вопрос об открытом хирургическом вмешательстве.