Удаление камня из мочеточника при уретероскопии.

Если камень в ходе УРС мигрировал в лоханку, то его нужно там оставить, извлечь уретероскоп, установить катетер–стент и провести больному ДЛТ немедленно или по истечении нескольких дней. Маленький камень, застрявший в мочеточнике, можно удалить щипцами. Бранши щипцов позволяют захватить камень диаметром до 6 мм. При извлечении уретероскопа его положение необходимо совмещать с осью мочеточника. Вращательные движения уретероскопом и щипцами упрощают извлечение камня из мочеточника.

Небольшой камень можно захватить корзинкой Дормиа и удалить его из мочеточника при извлечении уретероскопа. Если камень застрянет в мочеточнике, то его надо оставить вместе с корзинкой и удалить уретероскоп, затем удаляется футляр корзинки и в мочеточник проводится уретероскоп рядом с металлической струной корзинки. Камень, захваченный корзинкой, дробится под визуальным контролем сонотродом или лазерным импульсом. Использование электрогидравлического дробления камня в металлической корзинке недопустимо(!).

Большие камни мочеточника подлежат контактному дроблению in situ. Для дробления конкремента используется лазерная, ультразвуковая, электрогидравлическая или механическая энергия. Большим преимуществом ультразвуковой литотрипсии является постоянная аспирация фрагментов камня через сонотрод. Остальные методы литотрипсии обеспечивают только дробление камня. Фрагменты раздробленного камня должны быть удалены с помощью щипцов или корзинкой Дормиа. Сторонники электрогидравлической литотрипсии отмечают ее большую эффективность даже при очень твердых конкрементах. Однако эта методика дробления вызывает большие повреждения стенки мочеточника, чем остальные.

Опыт пневматического дробления камня в мочеточнике позволяет высоко оценить этот метод.

Перед тем как приступить к дроблению камня, его надо зафиксировать, чтобы он не мигрировал в процессе дробления в выше расположенные отделы мочеточника или лоханку. Для этого можно провести мимо камня катетер с баллончиком, и баллончик заполнить жидкостью над камнем (рис. 2.15). Камень можно стабилизировать и корзинкой Дормиа.

Рис. 2.15. Дробление камня мочеточника при уретероскопии:

а – фиксация камня в мочеточнике баллонным катетером, б – контактное дробление камня; в – захват фрагмента камня экстрактором Дормиа для его удаления

Ультразвуковое дробление камня сонотродом проводится в условиях постоянного промывания жидкостью. Скорость притока жидкости должна быть одинаковой со скоростью оттока через отводящий канал уретероскопа и эвакуационный канал сонотрода (рис. 2.16).

Медленное поступление раствора приводит к смыканию стенок мочеточника и ухудшению видимости. Наоборот, если отток жидкости из мочеточника замедлен, то фрагменты камня остаются в мочеточнике и ухудшают видимость основного камня.

Сонотрод надо прижимать к камню с умеренным усилением.

Рис. 2.16. Схема притока и оттока промывной жидкости в процессе ультразвуковой контактной уретеролитотрипсии

Если давление сонотродом на камень интенсивное, то сонотрод изгибается и начинает касаться внутренней поверхности рабочего канала уретероскопа (рис. 2.17). Интенсивность дробления камня при этом резко снижается. Это же требует бережного обращения к сонотроду, чтобы не появилось его изгибов. Непрерывная работа сонотрода должна длиться не более 30 с, чтобы не произошло термического повреждения стенки мочеточника.

Рис. 2.17. Схема возможного изгиба сонотрода при интенсивном прижатии его к поверхности камня

Камень фрагментируется под действием сонотрода постепенно, надо избегать разрушения камня на несколько больших фрагментов. После уменьшения размеров камня последний удаляется щипцами. Фрагментация камня в начале процедуры дробления может привести к тому, что его осколки могут мигрировать в вышележащие отделы мочеточника или даже в лоханку.

Электрогидравлическое дробление камня можно проводить при достаточном заполнении жидкостью отдела мочеточника расположенного ниже камня. Перед дроблением надо ограничить подвижность камня, поместив баллончик катетера выше камня. Электрод должен быть близко подведенным к камню, но нельзя дотрагиваться до него. Малое расстояние электрода от конца уретероскопа грозит повреждением оптики в процессе дробления. Вначале создаются одиночные электрические разряды при наименьшей силе тока.

Напряжение повышается постепенно до значения, при котором происходит фрагментация камня. После подбора необходимого напряжения для фрагментации камня можно вызывать импульсы сериями. Фрагменты камня удаляются щипцами. Электрогидравлическое дробление можно проводить, используя как жесткие, так и гибкие уретероскопы с рабочим каналом 3 Fr.

Достоинством лазерного дробления камня является его большая эффективность и возможность использования самых тонких жестких и гибких уретероскопов. Недостатками являются необходимость удаления фрагментов камня щипцами и быстрый выход из строя световодов.

Во время дробления камня необходимо строго соблюдать технику безопасности при работе с лазером для предотвращения повреждения глаз его лучом. Соответствующие инструкции по эксплуатации прилагаются к каждому виду литотрипторов. При лазерном дроблении камня надо пользоваться защитными очками и фильтрами, надеваемыми на окуляр уретероскопа. Процедуру можно безопасно проводить, используя телекамеру, при этом процесс дробления хорошо виден на экране монитора.