Уретероскопия жестким уретероскопом.

Положение больного на рентгеноурологическом кресле может быть в трех позициях:

1. нога больного на стороне исследования только незначительно согнута в тазобедренном суставе и отведена наружу, в коленном суставе она почти выпрямлена. Противоположное бедро согнуто в тазобедренном суставе почти на 90°. В таком положении больного достигается наилучший доступ инструментом к мочеточнику;

2. есть сторонники выполнять УРС, укладывая ноги больного в положение, противоположное приведенному выше;

3. положение больного такое же, как при выполнении традиционной цистоскопии.

Исследование начинают с введения в мочевой пузырь цистоскопа и катетеризации мочеточника катетером № 4–5 Fr с мандреном или специальным проволочным проводником в тефлоновой оболочке, причем желательно катетер или проводник провести выше камня. Использование проволочного проводника предпочтительнее, поскольку его значительная длина упрощает последующие манипуляции бужами и длинным уретероскопом.

В случае использования короткого уретероскопа, который можно ввести в мочеточник без бужирования устья, лучше пользоваться мочеточниковым катетером. Если катетер провести в мочеточник не удается, то надо попытаться провести в него проволочный проводник с гибким дистальным концом.

Рис. 2.4. Расширение устья мочеточни­ка и просвета интрамурального отдела мочеточника металлическим бужом с оливой на конце

Безопасность введения уретероскопа в мочеточник обеспечивается предварительным бужированием интрамурального отдела мочеточника. Для этого после проведения в него проводника удаляется оптическая система цистоскопа, оставляя в пузыре только его тубус у самого устья мочеточника. Через просвет тубуса цистоскопа в мочеточник проводятся бужи, диаметр которых последовательно увеличивается. Причем буж в мочеточник проводится по проводнику так, что проводник оказывается в центральном канале мочеточникового бужа (рис. 2.4). Положение бужа в мочеточнике контролируется на рентгеновском экране. Некоторые виды тефлоновых бужей оснащены длинным наружным чехлом, который проводится в мочеточник вместе с бужом большего диаметра (рис. 2.5).

Рис. 2.5. Расширение мочеточника тефлоновым бужом с чехлом (а). Гибкий уретероскоп вводится в мочеточник по чехлу бужа (б)

Этот пластмассовый тубус остается в мочеточнике, мочевом пузыре и уретре после извлечения самого бужа. В сущности эта достаточно упругая трубка, находящаяся в мочеточнике, является туннелем, через который в мочеточник проводится уретероскоп. Эта трубка используется в случаях, когда уретероскопия выполняется гибким уретероскопом.

Расширение мочеточника катетером Ольберта занимает меньше времени, чем использование металлических или тефлоновых бужей. Катетер Ольберта вводится в мочеточник под рентгеновским контролем по проволочному проводнику так, чтобы баллончик оказался в интрамуральном отделе мочеточника. Баллончик заполняется жидкостью с помощью шприца различных систем. Давление в баллончике должно быть не более 1,2 МПа, что контролируется манометром, соединенным со шприцем. Раздутый баллон остается в мочеточнике несколько минут. Затем из баллона жидкость эвакуируется и катетер из мочеточника удаляется, оставляя проволочный проводник.

После бужирования интрамурального отдела мочеточника по проводнику в мочеточник проводится тубус уретероскопа. При работе уретероскопом № 11–12 Fr можно бужирование мочеточника не проводить, поскольку диаметр уретероскопа небольшой, но в этом случае необходимо использовать ирригационный насос Uromat. Уретероскоп № 8 Fr вводится в мочеточник даже без применения насоса.

Введение тубуса уретероскопа в мочеточник выполняется следующим образом.

У мужчин уретероскоп в мочевой пузырь можно провести через тубус цистоскопа. У женщин нет необходимости стабилизировать положение уретры.

Уретероскоп проводится в мочеточник по проволочному проводнику или мочеточниковому катетеру. Это позволяет избежать повреждения стенки мочеточника (перфорации). Проводник может находиться вне тубуса уретероскопа или может проходить через его рабочий канал.

После идентификации устья мочеточника по проволочному проводнику или мочеточниковому катетеру уретероскоп разворачивается вокруг своей оси на 180° так, чтобы выступающая часть его дистального конца была обращена в сторону задней стенки мочеточника (рис. 2.6).

Рис. 2.6. Техника введения жесткого уретероскопа в мочеточник:

а – поворот уретероскопа вокруг его продольной оси на 180° у входа в устье мочеточни­ка; б – введение уретероскопа в устье мочеточника; в – обратный поворот уретероскопа вокруг продольной оси после проведения его через интрамуральный отдел мочеточника

В этом положении проводник приподнимает стенку мочеточника, находящуюся под слизистой, и тем самым устье начинает зиять, уретероскоп проводится в интрамуральный отдел мочеточника.

Залогом успешного выполнения УРС является хорошая видимость в мочеточнике и постоянное наблюдение за положением проводника в мочеточнике. Хорошая видимость в мочеточнике обеспечивается постоянной ирригацией мочеточника жидкостью через ирригационный канал уретероскопа. Жидкость может поступать в уретероскоп из емкости, находящейся на высоте 40–60 см над уровнем мочевого пузыря.

Наилучшие условия для ирригации мочеточника обеспечивает насос Uromat, который автоматически контролирует давление в системе. Если этой системы ирригации нет, то можно использовать простую систему, состоящую из шприца или пластикового пакета. Давление в системе можно поднять, увеличив давление на поршень или простым сжатием пластикового мешка с жидкостью. После проведения уретероскопа в устье мочеточника легким движением он продвигается по просвету мочеточника. Когда уретероскоп окажется в юкставезикальном отделе мочеточника, он разворачивается обратно на 180° и продвигается по просвету мочеточника дальше, постоянно контролируя положение проводника. Постоянная подача жидкости в мочеточник значительно облегчает продвижение уретероскопа. Избыток жидкости из мочеточника удаляется через выпускной канал. Если уретероскоп имеет только входной канал для ирригации, то отток промывной жидкости может осуществляться через мочеточниковый катетер, проведенный через рабочий канал уретероскопа (рис. 2.7).

Рис. 2.7. Мочеточни­ковый катетер, вве­денный в мочеточник по каналу уретеро­скопа, предотвраща­ет критическое по­вышение давления в нем

В области перекреста мочеточника с подвздошными сосудами хорошо видны колебательные движения мочеточника, вызванные пульсацией подвздошной артерии. Мочеточник в этом месте имеет сужения, и подвижность его ограничена. Сужения в других отделах мочеточника могут быть результатом рубцевания после ранее выполнявшейся уретеролитотомии. Сужение мочеточника в области перекреста с сосудами обычно удается легко преодолеть. Продвижение уретероскопа к камню через суженное место очень опасно: это может привести к разрыву мочеточника. Сначала происходит гофрирование стенки мочеточника в области над сужением (рис. 2.8), а затем мочеточник может разорваться в области, расположенной ниже сужения. Для предотвращения разрыва мочеточника уретероскоп надо несколько оттянуть и попытаться повторно его провести винтообразными движениями при усилении потока промывной жидкости. При отсутствии эффекта от этих действий суженный отдел надо расширить баллончиком катетера, проведенного через уретероскоп (рис. 2.9).

Рис. 2.8. Гофрирование мочеточника в момент попытки проведения уретероскопа через область сужения

Рис. 2.9. Баллонная дилатация сужения мочеточника

Расширение суженного просвета бужами очень опасно, так как мочеточник может разорваться ниже места сужения.

Мочеточник в поясничном отделе может иметь штыкообразный перегиб. Перегиб мочеточника бывает следствием значительной подвижности почки или ранее перенесенной операции. Продвижение уретероскопа по просвету мочеточника в этом случае еще больше увеличивает степень перегиба (рис. 2.10). В этом случае просвет мочеточника и проводник в поле зрения уретероскопа не видны.

Рис. 2.10. Увеличе­ние имеющегося пе­региба мочеточника при продвижении уретероскопа

В ряде случаев перегиб удается преодолеть, используя угловую оптику (25–70°) с одновременной ручной компрессией передней брюшной стенки. Если эти манипуляции эффекта не дают, то больного следует перевести в положение Тренделенбурга и предложить ему сделать максимальный выдох. При этом почка смещается вверх и мочеточник в области перегиба выпрямляется. Можно также использовать следующий прием: ассистент через переднюю брюшную стенку смещает почку под реберную дугу (рис. 2.11).

Рис. 2.11. Мануальный прием, позволяющий выпрямить ход мочеточника в его верхней и средней трети – смещение почки вверх приводит к выпрямле­нию мочеточника

Если все эти методики оказываются неэффективными, то можно попытаться провести проволочный проводник с гибким концом в лоханку почки через рабочий канал уретероскопа. Вдоль проводника вводится мочеточниковый катетер. Если проводник не удается провести через зону перегиба, то используют следующий прием. В мочеточник по рабочему каналу уретероскопа проводится катетер с баллончиком (рис. 2.12). Уретероскоп несколько оттягивается от области перегиба, к началу перегиба мочеточника подводится катетер с баллончиком. Баллончик заполняется раствором, и катетер натягивается вниз, увлекая за собой мочеточник. Перегиб, таким образом, выпрямляется. После выпрямления перегиба в лоханку проводится проводник по центральному каналу катетера, а сам катетер удаляется после эвакуации раствора из баллончика.

Рис. 2.12. Прием, позволяющий выпрямить ход мочеточника при его перегибе в верхней трети:

а – баллончик катетера помещен ниже места перегиба; 6 – тракция катетера вниз при­водит к выпрямлению хода мочеточника