Клиническая картина. Широкая гамма этиологических факторов, вызывающих пре– и ренальную анурию, объясняет различную клиническую картину только начала заболевания

Широкая гамма этиологических факторов, вызывающих пре– и ренальную анурию, объясняет различную клиническую картину только начала заболевания. Уже спустя 2–3 суток после воздействия на человека перечисленных агрессивных факторов появляется классический признак острой почечной недостаточности – уменьшение суточного диуреза.

Постреналъная анурия вызывается окклюзией верхних мочевыводящих путей. В этой ситуации повышается внутрилоханочное давление, что вызывает лоханочно–почечные рефлюксы, которые способствуют развитию отека интерстициальной ткани почки и ее гипоксии. Некробиотические процессы в эпителии канальцев нефронов развиваются через 6–8 суток после окклюзии. Эта форма анурии чаще обратима, чем пре– и ренальная анурия.

Постренальная анурия представляет для уролога наибольший интерес, поскольку причиной ее является нарушение проходимости верхних мочевыводящих путей. Постренальная анурия значительно позже, чем другие формы анурии, проявляется уремической интоксикацией. При восстановлении оттока мочи хотя бы из одной почки явления азотемии исчезают.

Постренальная анурия, возникшая вследствие внезапной обтурации верхних мочевыводящих путей, сопровождается болями в поясничной области, часто по типу ПК. Если обструкция мочеточника вызвана сдавлением мочеточника извне (опухоль, забрюшинный фиброз), то боли в поясничной области носят ноющий постоянный характер. На фоне этих болей происходит постепенное уменьшение суточного диуреза с переходом в анурию.

Диагностика

Диагностика анурии особых сложностей не представляет. Отсутствие мочи в мочевом пузыре в течение 12–24 ч подтверждает диагноз анурии. При обследовании больного с анурией уролог должен в первую очередь исключить обструкцию верхних мочевыводящих путей.

После изучения жалоб больного, анамнеза заболевания и проведения физикального обследования выполняются стандартные лабораторные исследования: анализы крови и мочи общие, исследование крови на содержание мочевины и креатинина. После этого проводятся специальные исследования, которые должны исключить или подтвердить постренальный генез анурии. Для этого больному необходимо выполнить УЗИ почек.

Если в ходе исследования чашечнолоханочная система почек (или единственной почки) не расширена, нет признаков гидронефроза или уретерогидронефроза, то обструкцию верхних мочевыводящих путей можно исключить, а анурия может рассматриваться как преренальная или ренальная. Если по каким–либо причинам выполнение УЗИ почек невозможно, то урологу приходится уточнять состояние верхних мочевыводящих путей катетеризацией мочеточников и выполнением двусторонней ретроградной урртррогряфиц для документального подтверждения состояния мочеточников и лоханок почек. Перед проведением ретроградной уретеропиелографии больному выполняется обзорная урограмма с целью выявления рентгенпозитивных конкрементов. Если на рентгенограмме контрастное вещество в лоханки почек не поступает, то это подтверждает обструкцию мочеточников и постренальную анурию (рис. 4.1). Если контрастное вещество свободно поступает в лоханки почек, то речь идет о преренальной или ренальной ануреи.

Лечение

Больные с анурией подлежат немедленной госпитализации. В случае преренальной или ренальной анурии пациенты должны быть госпитализированы в реанимационное отделение или гемодиализа, где им может быть оказана специализированная помощь вплоть до применения гемодиализа, гемосорбции, плазмафереза. Если подтверждается постренальная анурия, то помощь пациенту оказывается урологом, а в случае необходимости после восстановления оттока мочи из почек могут быть дополнительно проведены сеансы гемодиализа.

В случае постренальной анурии у пациентов с двумя почками восстановить отток мочи необходимо сразу с обеих сторон, а не ограничиваться восстановлением пассажа мочи только с одной стороны. Это позволит исключить возможность дренирования плохо функционирующей почки, которая не сможет обеспечить адекватную элиминацию шлаков из организма. Кроме того, длительно сохраняющаяся обструкция верхних мочевыводящих путей в почке будет способствовать развитию необратимых изменений в нефронах почки.

Первым лечебным мероприятием, которое должно быть проведено в случае постренальной анурии является попытка восстановления оттока мочи из почек путем катетеризации лоханок с обеих сторон. Если катетеризацией пассаж мочи восстановлен, то катетеры оставляются в лоханках на 24–48 ч и за это время принимается решение о способе окончательного восстановления оттока мочи из почек в зависимости от причины, вызвавшей обструкцию мочеточников. Более рационально отведение мочи из почек осуществить установкой внутренних мочеточниковых стентов, что позволит относительно длительное время осуществлять адекватный отток мочи из почек и снизить опасность развития острого пиелонефрита.

Техника дренирования лоханки почки самоудерживающимся катетером–стентом с двойным кольцом типа «DJ»

Перед манипуляцией по обзорной урограмме приблизительно измеряется длина мочеточника и подбирается соответствующей длины стент.