Цистоскопия катетеризационным цистоскопом.

В мочеточник проводится мочеточниковый катетер № 3–4, по которому в лоханку вводится 4–5 мл контрастного вещества и катетер удаляется. Собранная система проводник–стент–толкатель–фиксатор вводится через канал цистоскопа в мочевой пузырь. Конец стента, выпрямленный проводником, вводится в устье мочеточника по методике проведения мочеточникового катетера. Проведение стента должно осуществляться под рентгеновским контролем. Когда почечный конец стента оказывается в лоханке почки (это четко определяется на рентгеновском экране при контрастированной лоханке), металлический проводник подтягивается до полного сворачивания почечной спирали стента в лоханке. Затем проводник извлекается и одновременно толкателем пузырный конец стента продвигается из канала цистоскопа в мочевой пузырь. Положение пузырной спирали стента в мочевом пузыре должно быть проконтролировано цистоскопически. Положение всего стента уточняется рентгенограммой (рис.4.2).

Если восстановить отток мочи из почек путем катетеризации не удается, то ставится вопрос об отведении мочи путем нефростомии. Как мы уже отмечали выше, нефростомы надо накладывать с обеих сторон для исключения возможного дренирования почки, функциональное состояние которой хуже, чем той, которая оказалась недренированной. До операции правильно оценить остаточную функцию каждой почки у больного с постренальной анурией весьма сложно.

В настоящее время лучшим способом отведения мочи из почек при постренальной анурии, которую невозможно разрешить катетеризацией мочеточников или установкой внутренних стентов, является пункционная чрескожная нефростомия. Эта малоинвазивная процедура может быть выполнена с двух сторон даже тяжелым больным. Однако пункционная нефростомия требует наличия специального оборудования и ультразвуковой установки с пункционным датчиком. Выполнение пункционной нефростомии без соответствующего инструментария чревато развитием осложнений и только будет дискредитировать методику. Техника пункционной нефростомии приведена в теме «Почечная колика».

Если постренальная анурия возникла в силу обтурации мочеточников конкрементами, то необходимо предпринять попытку восстановления проходимости мочеточников методом УРС с контактной литотрипсией.

До настоящего времени открытая нефростомия не потеряла своего значения и пока еще частота ее выполнения с целью восстановления оттока мочи из почки, вызванного камнем, остается высокой. В таких случаях при выполнении открытой нефростомии удаляется и конкремент, если локализация камня позволяет это сделать, не выполняя второго разреза.

При обтурации мочеточника единственной почки показано раннее вмешательство по восстановлению оттока мочи из почки (в течение 2–4 ч с момента поступления больного в стационар), так как обычная катетеризация мочеточника в этом случае может осложниться острым пиелонефритом, что при условии единственной почки крайне усложнит положение пациента.

Если анурия развилась в силу сдавления мочеточников опухолью извне, что чаще бывает при раке шейки матки, раке яичников, метастазах в забрюшинных лимфатических узлах, то в таких случаях адекватным методом отведения мочи, позволяющим обеспечить удовлетворительное качество жизни пациента, является проведение в лоханки обеих почек самоудерживающихся катетеров–стентов типа «D». В противном случае больным приходится накладывать пункционные или открытые нефростомы.

После наложения нефростом или установки внутренних катетеров–стентов для улучшения циркуляции крови и активации обменных процессов в почках пациентам назначаются такие препараты, как эуфиллин, пентоксифиллин, трентал, венорутон, фуросемид (пентоксифиллин назначают по 100 мг (5 мл) внутривенно или по 1–2 таблетки 3 раза в сутки, венорутон – по 300 мг в капсулах или по 500 мг в инъекциях 3 раза в сутки).

Прогноз в случаях постренальной анурии зависит от своевременности восстановления оттока мочи из почек. Восстановление оттока мочи из почек при постренальной анурии давностью 3–4 суток еще может привести к полному восстановлению функции почек.