Ошибки в диагностике внутренних болезней связаны с множеством причин, классифицировать которые можно следующим образом.

1. Ошибки, имеющие объективную причину:

• сложность, атипичность или тяжесть болезни, затрудняющая ее распознавание;

• несовершенство медицинской науки;

• отсутствие необходимых условий для диагностики.

2. Ошибки, имеющие субъективную причину:

• недостаточная подготовка врача;

• особенности личности и характера врача (своеобразие его мышления). Сложность, атипичность или тяжесть болезни могут выражаться в самых разных вариантах.

Прежде всего следует помнить, что затруднения в установлении диагноза возникают, как правило, в дебюте и финальной стадии заболевания. Так, например, развитие сердечной недостаточности III стадии в существенной степени «стирает» признаки заболевания, приведшего к развитию декомпенсации. У больного обнаруживают значительное увеличение сердца, шумы относительной недостаточности клапанов (митрального и трехстворчатого), нарушения ритма (чаще – МА), гепатомегалию с развитием фиброза, массивные отеки и жидкость в брюшной и плевральной полости («сердечная кахексия»). На этом фоне очень трудно определить нозологическую принадлежность изменений: клапанный порок, кардиомиопатия, диффузный миокардит тяжелого течения, постинфарктный кардиосклероз (часто – с развитием аневризмы), амилоидоз сердца и др. Дополнительные методы исследования позволяют обнаружить лишь значительную дилатацию сердца и признаки выраженного расстройства гемодинамики, а также изменения функций органов в условиях нарушения кровообращения. Значительную помощь в подобной ситуации могут оказать результаты первого этапа диагностического поиска. Тем не менее нередки случаи, когда в анамнезе нет существенных данных, и больной не может сообщить ничего ценного для распознавания заболевания. В этой ситуации вероятность совершения диагностической ошибки велика.

Другая ситуация – существование синдрома почечной недостаточности, когда признаки основного заболевания, приведшего к нарушению функций почек, в значительной мере стерты, идет ли речь о ХГН, пиелонефрите или амилоидозе почек. Точно так же при развитии тяжелого бронхообструктивного синдрома, дыхательной и в дальнейшем сердечной недостаточности трудно определить, что лежит в основе тяжелой клинической картины: бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит, васкулит легочных сосудов, хронические специфические или неспецифические заболевания легких.

Установление диагноза в дебюте заболевания также затруднено. Так, многие диффузные заболевания соединительной ткани могут дебютировать суставным синдромом, в связи с чем больного долгое время с большим или меньшим успехом лечат от РА либо остеоартоза. Чрезвычайные сложности представляет дебют заболевания в виде лихорадки неясной этиологии, изолированного увеличения СОЭ, возникновения анемии или немотивированного уменьшения массы тела. Круг дифференцируемых заболеваний чрезвычайно велик, и часто оказывается, что правильное диагностическое заключение можно сделать лишь при динамическом наблюдении за больным, когда определяют характерные признаки того или иного заболевания.

К объективным сложностям диагностики также следует отнести случаи, когда в клинической картине болезни на первый план выступает поражение какого‑либо одного органа или системы, а остальные патологические изменения второстепенны. Классический пример – гломерулонефрит, которым дебютирует СКВ или ИЭ. Такого больного расценивают как страдающего лишь ОГН и проводят соответствующее лечение. Между тем идет время, и болезнь прогрессирует, тогда как в одном случае необходимо как можно раньше назначить глюкокортикоиды, а в другом – антибиотики.

В клинической картине системной склеродермии может преобладать поражение сердечно‑сосудистой системы, тогда как кожные изменения, синдром Рейно, нарушения глотания и суставной синдром могут быть практически не выражены. В подобной ситуации больного могут расценить как страдающего диффузным миокардитом, и не проводить базисное лечение. Еще один пример: при СКВ болезнь может дебютировать аутоиммунной гемолитической анемией или тромбоцитопенической пурпурой. Пройдет достаточно времени, прежде чем врач убедится, что эти признаки – не более чем синдромы, но время, необходимое для проведения лечения глюкокортикоидами, будет упущено.

Объективные трудности диагностики также связаны с большей продолжительностью жизни населения и развитием атеросклероза, который, в зависимости от преимущественной локализации пораженных сосудов, имеет весьма пеструю клиническую картину. Типичная ситуация – развитие ИЭ у лиц старческого возраста. Имеющуюся аускультативную картину поражения сердца можно объяснить атеросклерозом, а повышение температуры тела, потливость и изменения показателей крови – вялотекущей пневмонией без четких рентгенологических изменений или инфекцией мочевыводящих путей (особенно у женщин). Проводимая антибиотикотерапия улучшает состояние больного: острофазовые гематологические показатели меняются, температура тела нормализуется, и диагностическая концепция как будто бы получает подтверждение, но ИЭ не излечивается. Напротив, болезнь прогрессирует, в патологический процесс вовлекаются другие органы и системы, и, когда клиническая картина становится классической, вылечить такого больного становится сложнее.

Из всего этого следует вывод: даже в самой типичной ситуации необходимо помнить, что существующая клиническая картина болезни может быть связана с самостоятельным патологическим состоянием или служить частью другого заболевания.

Ошибки в диагностике могут быть обусловлены несовершенством медицинской науки. Так, при ряде заболеваний отсутствуют четкие разграничительные критерии. Общеизвестна сложность дифференциальной диагностики ДКМП и диффузного миокардита тяжелого течения, гипертонической формы ХГН и ГБ, сопровождающейся поражением почек. В таких случаях уже на первом этапе диагностического поиска круг дифференцируемых заболеваний весьма велик. Предполагаемые заболевания «перекрывают» друг друга, т. е. имеют одни и те же сходные симптомы и синдромы.

В таких случаях возникает вопрос: возможна ли точная диагностика в этот конкретный момент? При этом речь идет не о диагностике в процессе более или менее длительного наблюдения за больным, когда постепенно «разворачивается» вся клиническая картина. Принципиально она, конечно, возможна, при условии, что исследованию будет подвергнут сам субстрат заболевания: ткань сердца, печени, почек, костного мозга или лимфатического узла.

Тем не менее это не всегда можно выполнить по техническим причинам (в лечебном учреждении не владеют каким‑либо методом исследования). Кроме того, больной может категорически отказаться от биопсии или пункции органа, и, наконец, морфологическое исследование далеко не во всех случаях иллюстрирует специфическую картину, характерную для конкретного заболевания. Например, при пункционной биопсии печени можно обнаружить картину активного хронического гепатита, часто служащего синдромом ряда болезней (например, СКВ, туберкулеза легких и др.).

В то же время хронический активный гепатит у больного может быть самостоятельной нозологической единицей. Все это приводит к тому, что в части случаев диагноз ставят с большей или меньшей долей вероятности: нет морфологического подтверждения болезни или его нельзя получить; в клинической картине нет основных признаков (например, при несомненном ИМ у больных со злокачественными опухолями нет типичных изменений на ЭКГ или они неспецифичны). Точно так же значительные трудности возникают и при диагностике вторичного ИЭ, развивающегося на фоне уже имеющегося порока сердца, так как ни клиническая картина, ни лабораторные данные не дают основания для безапелляционного установления диагноза.

Отсутствие необходимых условий для диагностики – ситуация, очень понятная для каждого врача (невозможность проведения в лечебном учреждении ряда лабораторно‑инструментальных методов исследования, например фиброгастроскопии, сканирования с радиоактивными изотопами, эхографии, КТ, некоторых нагрузочных тестов и др.).

Ошибки, вызванные пробелами в знаниях врача, наиболее многочисленны и ответственны по своей интерпретации. Ситуация довольно проста: если врач не знает о существовании того или иного заболевания, то он никогда о нем не подумает. С другой стороны, невозможно сохранять в памяти все многообразие внутренних болезней. Что же делать в такой ситуации? Вероятно, «рецептом» для предупреждения ошибок может служить следующий совет: если клиническая картина заболевания не знакома врачу, то следует думать о какой‑то другой болезни или варианте течения заболевания, известного врачу, и попытаться получить сведения о нем из литературных источников или обратиться к более опытному клиницисту. Большой ошибкой будет считать всякое отклонение от обычной картины болезни только вариантом ее течения или атипичным течением. В этом случае следует обязательно подумать о заболевании, синдромно сходном с наблюдаемой клинической картиной.

С некоторыми сложностями диагностики вы познакомились на IV и V курсах. На VI курсе и позже вы будете знакомиться со сложностями диагностики во всей их полноте, и так будет продолжаться всю жизнь. В связи с этим совершенно необходима для врача любой специальности выработка твердых навыков обследования больного и клинического мышления.

Ошибки субъективного характера связаны с личностью врача, уровнем квалификации, своеобразием характера, особенностями мышления и умением обследовать больного.

Диагностические ошибки во многом обусловлены дефектами сбора анамнеза. Причиной этого служит, с одной стороны, мнение о том, что лабораторноинструментальные методы могут дать для диагноза значительно большую информацию, нежели опрос больного, с другой стороны, неумение врача правильно интервьюировать больного. В большинстве случаев пациент рассказывает врачу где он был, что ему говорили и какие лекарства он принимал, но не рассказывает о симптомах заболевания. В этой ситуации врач должен активно направлять рассказ больного путем постановки вопросов, ответы на которые позволяют составить впечатление о существующем заболевании. Искусству сбора анамнеза следует учиться всю жизнь. Известно, что диагностическая концепция, сложившаяся после хорошо собранного анамнеза, оказывается правильной в 70–80% случаев.

Другая ошибка, зависящая непосредственно от врача, – неправильно проведенное физикальное обследование больного. Так, для правильной диагностики клапанных пороков сердца необходимо проводить аускультацию с использованием специальных приемов. Об этом достаточно много сказано в соответствующих разделах учебника. Известно, что позднее обнаружение ревматического порока у пожилых больных в 75–80% случаев обусловлено дефектами аускультации при предыдущих осмотрах. Неумение правильно пальпировать печень и селезенку в дальнейшем окажет самое непосредственное влияние на формирование диагностической концепции. Врач не сможет определить основной признак бронхиальной обструкции (сухие свистящие хрипы и удлиненный выдох), если не будет проводить аускультацию во время форсированного выдоха.

Опыт показывает, что наименьшее число ошибок совершают при определении набора лабораторно‑инструментальных методов исследования на третьем этапе диагностического поиска. В то же время замечено, что чем ниже квалификация врача, тем меньше он беседует с больным (недооценка первого этапа диагностического поиска) и обследует его (осмотр, пальпация, аускультация и др.), но чаще прибегает к назначению анализов, рентгенологических исследований, ЭКГ и др.

Наконец, собственно характер врача и его личностные особенности накладывают существенный отпечаток на диагностические заключения. Диагностические ошибки могут возникать вследствие стремления врача отбирать факты, подтверждающие возникшее мнение, а не противоречащие ему. Симптомы, не укладывающиеся в возникшую диагностическую концепцию, попросту игнорируют. Между тем учет симптомов, противоречащих первоначальной диагностической концепции, особенно важен, так как именно это направляет мысль врача на поиск других причин, обусловливающих существование первых.

Ошибки в суждениях могут быть следствием недостаточно конструктивного мышления, отсутствия сомнений в правильности собственного диагноза, предвзятости мнения, самолюбия и тщеславия, нерешительности характера, стремления ставить особо «интересные» диагнозы и склонности к излишнему оптимизму или пессимизму.

Авторы надеются, что приведенные в учебнике сведения помогли вам выработать клиническое мышление, т. е. умение собрать необходимую информацию и переработать ее в развернутый клинический диагноз, а затем назначить правильное лечение больному.

www.outcomes.org