Поражение периферических тканей (отложение уратов, формирующих специфические для подагры подагрические узлы).

Подагра достаточно часто сочетается с другими заболеваниями обмена веществ: сахарным диабетом, нарушением жирового обмена, а также атеросклерозом и ГБ.

Ha первом этапе диагностического поиска можно получить информацию о начале заболевания, характерных признаках острого подагрического артрита и о дальнейшем вовлечении суставов в патологический процесс, а также о существовании и выраженности почечного синдрома.

Подагра чаще всего манифестирует атаками острого подагрического артрита, часто возникающими на фоне полного здоровья у мужчин в возрасте старше 30 лет. Факторы, провоцирующие приступ: переохлаждение, легкая травма, длительная ходьба, злоупотребление алкоголем или обильной мясной жирной пищей, интеркуррентные инфекционные заболевания. Приступ начинается внезапно (чаще – ночью) и манифестирует резкими болями в плюснефаланговом суставе большого пальца (реже – в других суставах) стопы, голеностопном, коленном, локтевом и крайне редко – в лучезапястном суставе. Сильные боли возникают в покое и усиливаются при опускании конечности. На высоте болей возможно повышение температуры тела до 38–39 °С. Сустав опухает, кожа над ним приобретает синевато‑багровый цвет. Приступ продолжается от 3 до 10 дней, после чего боли полностью исчезают, функция сустава восстанавливается, а внешне он приобретает нормальную форму. С течением времени отмечают укорочение межприступных периодов с увеличением продолжительности суставных болей. В патологический процесс вовлекаются и другие суставы. С годами больные отмечают деформацию и ограничение подвижности суставов (преимущественно – нижних конечностей). При вовлечении в патологический процесс почек (развитие мочекаменной болезни) возникают приступы почечной колики, сопровождающиеся всеми характерными признаками; периодически происходит отхождение камней.

На втором этапе диагностического поиска во время приступа обнаруживают характерные признаки острого подагрического артрита: припухлость сустава, резкую болезненность при пальпации и изменение цвета кожи над суставом. В межприступном периоде все суставные изменения исчезают.

Со временем нарастают стойкие изменения в суставах конечностей (чаще – нижних) и возникают признаки хронического полиартрита: возникает дефигурация, ограничение подвижности сустава, деформация вследствие узелковых отложений и костных разрастаний, подвывихи пальцев, контрактуры и грубый хруст в коленных и голеностопных суставах. Больные утрачивают трудоспособность и с трудом передвигаются.

При длительности заболевания более 3–5 лет образуются тофусы – специфические для подагры узелки, представленные отложением уратов и окруженные соединительной тканью. Они локализуются преимущественно на ушных раковинах и локтях, реже – на пальцах кистей и стоп. Тофусы иногда размягчаются и самопроизвольно вскрываются с образованием свищей, через которые выделяется беловатая масса (кристаллы мочекислого натрия). Инфицирование свищей происходит редко. При развитии подагрической почки возникает АГ. Подагра располагает к развитию нарушений жирового обмена и атеросклероза, способствует прогрессированию ГБ и других заболеваний сердечно‑сосудистой системы (например, ИБС).

На третьем этапе диагностического поиска можно:

1. подтвердить характерное поражение суставов;

2. обнаружить поражение почек;

3. детализировать степень нарушений пуринового обмена.

При рентгенологическом исследовании пораженных суставов обнаруживают изменения, развивающиеся при тяжелом течении, большой длительности болезни и дебюте артрита в молодом возрасте.

Наиболее значимые изменения:

1. круглые («штампованные») дефекты эпифизов костей, окруженные склеротической каймой;

2. кистовидные дефекты, разрушающие кортикальный слой кости;

3. утолщение и расширение тени мягких тканей в связи с отложением в них уратов.

Поражение почек – подагрическая почка – манифестирует протеинурией и цилиндрурией (обычно – незначительной). В случае развития мочекаменной болезни при умеренной протеинурии отмечают гематурию и большое количество кристаллов мочевой кислоты в осадке. После приступа почечной колики гематурия усиливается.

Почечная недостаточность при поражении почек развивается редко. Ее признаком служат повышение концентрации креатинина в крови, резкое снижение фильтрации и относительная плотность мочи ниже 1015.

Нарушение пуринового обмена представлено гиперурикемией (0,24‑ 0,50 ммоль/л или 4–8,5 мг в 100 мл мочи).

Во время приступа подагрического артрита отмечают присутствие в крови острофазовых показателей (нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение содержания фибриногена, ?₂‑глобулина и СРБ), исчезающих после купирования приступа.

Диагностика

Диагностика заболевания основана на обнаружении характерных приступов суставных болей, подагрических тофусов, гиперурикемии, кристаллов солей мочевой кислоты в синовиальной жидкости и характерных рентгенологических изменений.

В настоящее время для установления диагноза применяют так называемые классификационные критерии:

1. обнаружение характерных кристаллов в суставной жидкости;

2. обнаружение тофусов, содержащих мочевую кислоту, что подтверждают химическим методом или с помощью поляризационной микроскопии;

3. обнаружение шести из 12 нижеперечисленных признаков:

• более одной атаки острого артрита в анамнезе;

• воспаление сустава достигает максимума в первый день болезни;

• моноартрит;

• гиперемия кожи над пораженным суставом;

• припухание и боль в первом плюснефаланговом суставе;

• одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава;

• одностороннее поражение суставов стопы;

• подозрение на тофусы;

• гиперурикемия;

• асимметричный отек суставов;

• субкортикальные кисты без эрозий (при рентгенографии);

• отрицательные результаты посева синовиальной жидкости.

Шесть клинических критериев и более обнаруживают у 88% больных подагрой, менее чем у 3% больных септическим артритом и у 11% пациентов с пирофосфатной артропатией.