Выбор метода и объема операции

В настоящее время существует два основных вида оперативного вмешательства, применяемых в хирургии язвенной болезни: органосохраняющие операции с ваготомией и резекция желудка в различных модификациях. Эти два вида операций не следует противопоставлять друг другу.

1. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки применяются различные виды ваготомий:

• Стволовая (СтВ) – трансторакальная, субдиафраг‑мальная

• Селективная ваготомия (СВ) – пересекаются ветви блуждающего нерва, идущие к желудку

• Комбинированная желудочная ваготомия (КЖВ) – задняя стволовая, передняя селективная.

• Серозно‑мышечная проксимальная ваготомия – рассечение серозно‑мышечного слоя вдоль малой кривизны по передней и задней стенке, отступя от края кривизны на 2…2,5 см.

• Селективная проксимальная ваготомия (СПВ) – пересечение ветвей блуждающих нервов, идущих к телу и дну желудка. Этот вид вмешательства является операцией выбора в лечении язвенной болезни 12‑перстной кишки.

В случае, если язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки осложняется пилородуоденальным стенозом, ваготомия сочетается с дренирующими желудок операциями :

• С сохранением привратника

* дуоденопластика (по типу Финнея, Гейнеке‑Микулича и др.);

* бульбодуоденостомия.

• С разрушением привратника:

* пилоропластика по Гейнеке‑Микуличу;

* пилоропластика по Финнею;

* гастродуоденостомия по Джабулею;

* гастроэнтеростомия.

При сочетании язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с дуоденога‑стральным рефлюксом (ДГР) тяжелой степени вследствие недостаточности (дилятации) пилорического жома выполняется СПВ с пластикой пилорического жома за счет серозно‑мышечной оболочки передней стенки желудка (по способу, разработанному в клинике общей хирургии ГГМУ) (рис. 5.11).

2. Резекция желудка показана при хронических яз‑вах любой локализации, декомпенсированных стенозах привратника при значительной утрате сократительной способности желудочной стенки.

В зависимости от типа желудочной секреции, характера и расположения язвы, резекция может быть субтотальной (малигнизация), в объеме 2/3 желудка (при высокой желудочной секреции), 1/2 – при расположении язвы в дистальном отделе желудка на фоне нормо‑ или гипосекреции. У этих больных возможна антрумэктомия, дополненная СПВ.

Наиболее распространенные способы резекции желудка и их модификации:

1. Бильрот I (по Габереру‑Финнею, пилосохраняющие и др.)

2. Бильрот II (по Бильрот II с анастомозом по Брауну, по Гофмейстеру‑Финстереру и др.).

3. По Ру и ее модификации.

4. Проксимальная резекция желудка.

Больным, у которых до операции было выявлено сочетание осложненной язвенной болезни с ДГР, рефлюкс‑гастритом (РГ), кишечной метаплазией эпителия, полипозом желудка, дуоденостазом, показана первично‑реконструктивная резекция желудка с анастомозом по Ру и формированием на отводящей кишке искусственного функционального жома, обеспечивающего замедленную порционную эвакуацию из культи желудка и предупреждающего РГ. Если у больных до операции определяется врожденная предрасположенность к демпинг‑синдрому, а особенно в сочетании с ДГР, РГ, то в данном случае показана также первично‑реконструктивная резекция желудка с У‑образным анастомозом и формированием искусственного функционального жома, обеспечивающего ритмично‑порционную эвакуацию пищи, а также спиралевидного клапана‑инвагината на отводящей кишке, замедляющего пассаж пищевого химуса по тощей кишке (рис. 5.6, 5.7, 5.8), разработанная авторами в клинике общей хирургии ГГМУ.

Если пилорический жом не вовлечен в рубцово‑язвенный процесс и не подвержен дистрофическим изменениям – применяются пилоросохраняющие резекции желудка (по Маки – А.А. Шалимову, А.И. Горбашко).

В случае перфорации или кровотечения из язвы передней стенки 12‑перстной кишки производят её ушивание или иссечение с последующей пилоро – или дуоденопластикой по Джадду или Г.П. Рычагову и ваготомией.

Ушивание или иссечение дуоденальной язвы при перфорации, прошивание или иссечение при кровотечении (с возможной дренирующей операцией и стволовой ваготомией) выполняется в случаях высокой степени риска самой операции. В аналогичных ситуациях в случаях с желудочной язвой оправдана экономная резекция (секторальная, антрумэктомия).

Гастроэнтеростомия – оправдана у тяжелобольных при пилородуоденальном стенозе в комбинации со стволовой ваготомией