ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ И ПРИЕМЫ
Коллективная, или групповая, психотерапия
Коллективная, или групповая, психотерапия стала применяться с начала XX столетия (Н. В. Вяземский, 1904; Pratt, 1905; Г. Н. Неткачев, 1909; В. М. Бехтерев, 1910, и др.). С этого времени интерес к ней не ослабевает: только в 1960—1965 гг. в зарубежной печати ей посвящено свыше 400 работ. В СССР методы ее разрабатывались В. А. Гиляровским, Б. Н. Бирманом, М. С. Лебединским, Н. В. Ивановым, И. 3. Вельвовским, Р. А. Зачепицким, Е. К. Яковлевой, И. М. Вишем, С. С. Либихом, А. М. Свядощем и др.
Особенностью коллективной психотерапии является то, что сеансы ее проводятся врачом одновременно с группой больных и что при этом формируется коллектив больных, который оказывает лечебное воздействие на его членов. Во время сеансов коллективной психотерапии применяются принципиально те же методы, что и при индивидуальной. Так, например, могут проводиться коллективные сеансы гипнотерапии (при лечении хронического алкоголизма), аутогенной тренировки, внушения во время естественного сна. Технику их мы описывали при рассмотрении указанных методов, поэтому здесь остановимся лишь на коллективной рациональной психотерапии1.
Сеансы коллективной рациональной психотерапии проводятся с группой больных обычно 1—2 раза в неделю в течение часа. Эти группы могут быть большие (15 человек и больше), средние (7—14 человек) и малые (2—6 человек). В то время как при проведении коллективных сеансов внушения или самовнушения (аутогенной тренировки) желательна максимальная однородность групп (группа лечащихся по поводу алкоголизма, группа больных логоневрозами, группа с «неврозом сердца» и т. д.), при рациональной коллективной психотерапии больных неврозами комплектование групп на основе клинических форм болезни (группа больных истерией, группа больных психастенией и т. д.) или однородности симптомов нерационально. Оно сужает возможности обсуждения различных проблем и ведет к чрезмерной концентрации лиц со сходными характерологическими особенностями, затрудняющими коллективное обсуждение вопросов (эгоцентризм, претенциозность у больных истерией, мнительность, нерешительность у больных психастенией). Наиболее целесообразно, по мнению, Е. К. Яковлевой, Р. А. Зачепицкого и В. Д. Часова, объединение в одну группу больных с разными формами неврозов с разделением групп на мужские и женские. При комплектовании, особенно малых и средних групп из числа больных стационара, могут быть применены и социометрические методы, позволяющие выяснить отношения, сложившиеся между отдельными больными. Для этого им раздаются анкеты, в которых имеются вопросы: «С кем бы из больных вы хотели бы быть в одной палате?» или «С кем из больных вы не хотели бы быть в одной палате?» и т. д.
Во время сеансов коллективной рациональной психотерапии подчеркивается, что неврозы являются функционально обратимыми заболеваниями. Разбираются особенности различных патогенных ситуаций и отношения к ним личности, рассматриваются пути преодоления невроза, показывается важность перевоспитания, умения преодолеть отрицательные ха-рактерологические особенности, тренировки нервных процессов, отмечается значение труда и гигиенического режима для сохранения здоровья и т.д. Обсуждаются истории заболевания выписавшихся больных, а также различные типичные психотравмирующие ситуации, ведущие к болезни Примеры подбираются так, чтобы они позволили больному узнавать отдельные черты своей болезни без того, чтобы быть узнанным окружающими
Вариантом коллективной рациональной психотерапии является внутрисемейная групповая психотерапия, при которой врач проводит беседы со всеми членами семьи больного одновременно Он помогает им разобраться в возникших «семейных трудностях», обсуждает не только вопросы психогигиены, но и поведение того или иного члена семьи, формы его реагирования на те или иные раздражители, т е. выступает и как врач, и как воспитатель, и как наставник. Наши наблюдения свидетельствуют о высокой эффективности внутрисемейной групповой психотерапии, позволяющей оздоровить отношения в семье и тем самым устранить возможный источник психической травматизации.
На одном из вариантов коллективной психотерапии — «психодраме» по терминологии Moreno, мы остановимся при рассмотрении лечения катарзисом.
Достоинством коллективной психотерапии является то, что при ней врач затрачивает меньше времени на проведение лечения и может одновременно охватить целую группу больных. Кроме того, внушаемость больного, доступность психотерапевтическому воздействию при условии пребывания в коллективе обычно возрастают.
При проведении сеансов коллективной рациональной психотерапии, помимо врача, психотерапевтическое воздействие оказывается в процессе беседы и другими членами коллектива. Высказываемые врачом взгляды и разъяснения по поводу тех или иных обсуждаемых вопросов воспринимаются больным не как адресованные специально к нему с целью успокоить его или устранить имеющийся у него симптом, а как обращенные ко всему коллективу и поэтому вызывают большее доверие и меньшее сопротивление. Наблюдение за успехами в лечении других больных повышает веру в его успех, укрепляет установку на выполнение рекомендуемых врачом мероприятий. Отношения, возникающие между больными внутри лечебной группы (интерперсональные отношения), могут способствовать отвлечению от болезненных переживаний, появлению новых интересов, выявлению характерологических особенностей каждого больного, подлежащих коррекции путем психотерапии. Иначе говоря, коллективные сеансы могут иметь как лечебное, так и диагностическое значение.
Недостатком метода коллективной психотерапии является то, что при проведении коллективных сеансов трудно оказать строго индивидуализированное воздействие на больного. Поэтому сеансы коллективной психотерапии должны сочетаться с индивидуальными сеансами и проводиться врачом, хорошо знающим больных. Сеансы коллективной рациональной психотерапии могут сочетаться с коллективными сеансами внушения или самовнушения (аутогенной тренировки) или прогрессивной мышечной релаксации, которые проводятся с группой непосредственно после сеанса рациональной коллективной терапии, образуя как бы ее продолжение.
Изменение отношения больного к своему заболеванию, начавшаяся перестройка личности, наступившие под влиянием сеансов коллективной рациональной психотерапии, отчетливо выступили, когда больных опросили до и после начала лечения, какие перемены в жизни могли бы содействовать их выздоровлению (анкетный опрос 500 больных неврозами, проведенный С. С. Либихом). До начала курса из 6—8 сеансов коллективной психотерапии 30% больных ответили: «Не знаю», 20% дали неопределенные ответы и 50% высказали чисто утилитарные желания («получить квартиру», «получить путевку», «меньше работать» и т. д.). По окончании курса психотерапии большинство ответило: «изменить свой характер», «правильно относиться к жизненным трудностям», «работать».
Коллективная рациональная психотерапия особенно показана, когда важно добиться устранения нежелательных характерологических особенностей больного, изменения его отношения к психотравмирующим событиям, а также в тех случаях, если требуется повлиять на его взгляды, установки, его оценку своего болезненного состояния, формы реакции, те или иные жизненные трудности.
Условнорефлекторная терапия
Условнорефлекторной терапией в широком смысле слова называют лечебные методы, основанные на действии любых условнорефлекторных раздражителей — как безречевых, так и речевых, т. е. включают в нее все виды психотерапии. Мы будем пользоваться этим понятием в более узком смысле слова и относить к нему лишь методы, основанные на выработке элементарных условно-рефлекторных связей, не требующих участия речевых воздействий. Такие связи замыкаются на уровне первой сигнальной системы, хотя и могут находить отражение во второй.
Условнорефлекторная терапия является одной из форм лечения информацией. Условнорефлекторный сигнал— информация о событии, которое с несомненностью должно наступить; условнорефлекторная реакция — подготовка организма к этому событию. Иначе говоря, условный рефлекс — это предвосхищение определенной ситуации и подготовка к ней, в то время как ориентировочная реакция — предвосхищение неопределенной ситуации (И. М. Фейгенберг).
Если звонок вызывает выделение слюны у животного, это значит, что организм животного прогнозирует поступление пищи вслед за звонком и готовится к ее приему. Если звонок не подкреплять едой, он утратит свое информативное значение и перестанет вызывать слюноотделение. Процесс верификации информации при выработке условного рефлекса и его угашение могут быть алгоритмизированы.
При выработке элементарных условных рефлексов у человека очень важно, чтобы подкрепление безусловно-рефлекторным раздражителем следовало достаточно быстро за действием условнорефлекторного раздражителя с целью избежать психической переработки. Так, в опытах McAmster условный зрачковый рефлекс у человека легче всего удавалось выработать при подкреплении через ½ секунды и не удавалось через 2 ½ секунды. Возможно, неуспех условнорефлекторной терапии человека кроется иногда в несоблюдении этого требования.
Эмпирически методы условнорефлекторного воздействия с незапамятных времен применяются в педагогике, например при отучивании детей от «дурных привычек» (легкий удар по руке, как только ребенок совершил или пытается совершить запретное движение). Теоретическую основу условнорефлекторной терапии заложили работы И. П. Павлова. Впервые выработка условных (сочетательных, по терминологии В. М. Бехтерева) рефлексов с терапевтической целью была предложена В. М. Бехтеревым в 1914 г. В дальнейшем стали применяться методы условнорефлекторной терапии, основанные на выработке болевого (Н. В. Канторович, 1929) и особенно рвотного условного рефлекса (И. Ф. Случевский и А. А. Фрикен, 1933) для лечения хронического алкоголизма, а также вызывание условнорефлекторной гипогликемии путем замены инсулина физиологическим раствором, гипертермии — заменой серы индифферентным веществом или вызывание сна — заменой снотворного содой.
В 1917 г. В. М. Бехтерев предложил для лечения истерических параличей, анестезий, слепоты, глухоты и др. вырабатывать условные рефлексы путем сочетания индифферентного светового или звукового раздражителя с болевым безусловнорефлекторным (электрическим током), вызывающим пассивно-оборонительную реакцию. При этом он заметил, что если у больного с истерическим параличом удается вызвать условнорефлекторное движение парализованной конечности, то наступает выздоровление от паралича. Аналогично, если удается вызвать условнорефлекторную реакцию на световой раздражитель у больного с истерической слепотой, наступает выздоровление от истерической слепоты и глухоты.
Излечение происходит, по мнению В. М. Бехтерева, вследствие прямого растормаживания угнетенной функции.
Предложенный В. М. Бехтеревым метод лечения истерических расстройств может найти применение, особенно в сочетании с терапией внушения, при лечении больных истерией. К сожалению, в литературе мы не нашли указаний на то, что после В. М. Бехтерева этот метод кем-либо применялся.
В 1953 г. польский физиолог Zbrozina показала, что если многократно подавать кратковременные сигналы перед тем, как собака кончает есть, то вскоре этот сигнал начнет тормозить пищевую реакцию, даже если он будет дан в середине еды. Поэтому Wolpe предположил, что если вызывать у человека неприятные ощущения электрическим током и выключать его сразу же после подачи короткого сигнала, то вскоре этот сигнал также начнет вызывать состояние, противоположное вызванному раздражением электрическим током — противоположное тревоге.
Исходя из этого Wolpe предложил следующую методику лечения состояний страха у больных неврозами: к двум пальцам пациента прикрепляются 2 электрода и подводится индукционный ток максимум в 6 в. Сила тока регулируется поворотом ручки Больному предлагают громко произнести слово «спокойно» (calm yourself) тогда, когда сила тока станет нестерпимой. Как только он произносит это слово, ток выключают. Процедуру повторяют несколько раз. Сеансы проводят ежедневно, в течение 1—2 недель. Слово «Спокойно» для большинства людей является естественным условнорефлекторным раздражителем. Здесь же условнорефлекторным воздействием достигается усиление его тормозного влияния, в связи с чем оно с большей силой начинает подавлять чувство страха.
В дни лечения не даются лекарства, тормозящие нервную систему, так как они, по мнению автора, затрудняют выработку условнорефлекторной реакции, и, наоборот, назначаются стимуляторы, например декстрин по 10 мл в сутки (из группы дексамфетаминов). Автор лечил таким способом 8 больных фобиями, из них у двух наблюдался выраженный и у четырех — небольшой положительный эффект. Хорошие результаты мы наблюдали при лечении этим методом больной с неврозом страха и больной со страхом закрытых помещений, а также при купировании псевдоабстинентных кризов у наркомана.
Условнорефлекторный метод лечения хронического алкоголизма, предложенный в 1929 г. Н. В. Канторовичем, был применен Wolpe для лечения обсессий: больной со страхом еды вкусных вещей и навязчивыми сомнениями, должна она или не должна есть то, что ей подано, было предложено представлять себе, будто она собирается съесть что-то приятное. Это вызывало появление у нее навязчивых сомнений. Как только у больной возникало представление о еде, она должна была поднять руку и держать ее в этом положении, продолжая думать о еде. К руке был присоединен электрод и, когда больная поднимала ее, включался ток от индукционной катушки (расстояние между катушками 7 см, напряжение тока в 6 в). Руку предлагалось опустить, когда ток станет очень неприятен. Обычно больная опускала ее через 2—3 секунды. Навязчивые сомнения, должна или не должна она есть, при этом прекращались. После ряда сеансов вообще их появление было заторможено. Нам удалось при помощи этого метода подавить навязчивые мудрствования у одной больной.
Выработка рвотного условного рефлекса с помощью апоморфина, предложенная И. Ф. Случевским и А. А. Фрикеном для лечения хронического алкоголизма, была с успехом применена нами для борьбы с навязчивым ритуалом при психастении. Больной испытывал страх за здоровье дочери (Зои), в связи с чем при виде цифры 3 (идентичной букве «3» по написанию) он должен был 3X13, т. е. 39 раз совершить сильные жевательные движения челюстями, не имея ничего во рту («раздавить врагов, чтобы дочери было хорошо»). Гипноз и наркосуггестивная терапия эффекта не давали. Больному был введен апоморфин под кожу (Sol. Apomorphini hydrochlorici 1% 0,3 мл). Через 2 минуты после этого предложено мысленно представлять себе, что он совершает свои защитные жевательные движения, и указано, что теперь это представление станет вызывать у него тошноту. Предложено поднять палец, как только появится легкое ощущение тошноты. Когда он поднимал палец, показывалась цифра «3», предлагалось совершать жевательные движения, причем говорилось, что сейчас его будет тошнить еще больше и наступит рвота. Вслед за этим наступала сильная тошнота и рвота (больной не знал, что она вызвана действием апоморфина). После 5 сеансов влечение к совершению навязчивого ритуала исчезло и символическая связь цифры «3» со здоровьем дочери прервалась. Другие навязчивости, имевшиеся у больного, сохранились.
Методы условнорефлекторной терапии могут найти применение при лечении неврозов в комплексе психотерапевтического воздействия, в частности в сочетании с рациональной психотерапией, внушением, аутогенной тренировкой или лечением релаксацией по Джекобсону.
Метод прогрессивной мышечной релаксации по Джекобсону
Впервые предложен Jacobson в Чикаго в 1922 г. и затем постепенно усовершенствован им.
Наблюдая за лицами, находящимися в состоянии умственного напряжения или душевного волнения, Jacobson подметил, что у них всегда имеется напряжение поперечнополосатых мышц, иначе говоря, умственному напряжению всегда сопутствует мышечное. Если же мышцы расслаблены (токи действия поперечнополосатых мышц, например глаза, равны нулю), то всегда оказывалось, что люди в это время находились в состоянии полного душевного покоя, ни о чем не думали и у них не возникало никаких представлений или эмоций. Отсюда родилась мысль прибегнуть к мышечному расслаблению (релаксации) для борьбы с состояниями тревоги и эмоциональной напряженности, а также для предупреждения их возникновения.
Jacobson полагал, что каждая область мозга функционирует в связи с периферическим нейро-мускулярным аппаратом, образуя церебро-нейро-мускулярный круг. Предлагаемый им метод влияет путем «расслабления периферической части этого круга» независимо от внушения, самовнушения и других воздействий и потому является, по мнению указанного автора, методом «физиологической психотерапии». На физиологических основах релаксации мы останавливались при рассмотрении аутогенной тренировки. Здесь мы коснемся лишь ее техники.
Техника релаксации по Джекобсону сводится к проведению систематического курса тренировки, ставящей целью научиться вызывать произвольное расслабление поперечнополосатых мышц в покое (ослабление резидуального тонуса). Для этого рекомендуется проводить гимнастику, напоминающую упражнения индийских йогов по расслаблению мышц тела. Обучающемуся предлагается: 1) лечь на спину, согнуть руки в локтевых суставах и резко напрячь мышцы рук. Обратить внимание на возникающее ощущение мышечного напряжения; 2) расслабить мышцы и дать рукам свободно упасть. Обратить внимание на возникающее мышечное расслабление и так повторить напряжение и расслабление мышц несколько раз; 3) сокращать бицепсы, напрягая их сначала сильно, потом все более и более слабо. Научиться осознавать слабые мышечные сокращения и оставаться в состоянии полной неподвижности с расслабленными мышцами-флексорами. Научиться достигать исчезновения самых легких степеней напряжения бицепсов.
После этого проводятся упражнения, направленные на обучение расслаблению остальных поперечнополосатых мышц-флексоров и экстензоров туловища, шеи, плечевого пояса и др., в последнюю очередь — мышц лица и глаз (отводят глаза в сторону и вызывают ощущение напряжения мышц), мышц гортани и языка, участвующих в акте речи.
Второй этап обучения — «дифференцированная релаксация». Больной обучается сидя расслаблять мускулатуру, не участвующую в поддержании тела в вертикальном положении, далее после специальных упражнений — расслаблять мышцы при письме и чтении, не участвующие в этих актах. На третьем этапе больному предлагается в повседневной жизни замечать, напряжение каких мышц возникает у него при аффективных состояниях, от которых он желал бы избавиться (страх, тревога, смущение); уменьшить, а затем и предупредить сопровождающие их локальные мышечные напряжения и таким образом избавиться от этих нежелательных эмоций.
Сеансы обучения (обычно коллективные) проводятся врачом или инструктором 1—3 раза в неделю. Кроме того, самостоятельные сеансы проводятся 1-—2 раза в день по 30—60 минут каждый. Курс обучения занимает от нескольких месяцев до года и больше в зависимости от скорости усвоения новых навыков. Электромиография может облегчить тонкий контроль за достигнутыми результатами.
Метод может быть использован в качестве симптоматического средства для борьбы с состояниями тревоги, страха у больных неврозами, в частности при неврозах внутренних органов, неврозе ожидания, неврозе страха, фобиях, а также для преодоления реакции смущения, препятствующей выполнению тех или иных действий. Удается с его помощью достигнуть и снижения артериального давления у лиц, страдающих гипертонической болезнью.
Лечение по методу угашения
Дата добавления: 2016-01-26; просмотров: 482;