ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ 4 страница
4. Больному внушают наяву невозможность разжать руки, как это было описано при рассмотрении внушения наяву. Легко внушаемым людям удается это внушить. Лица, у которых удается вызвать внушением наяву параличи и анестезии, обычно могут быть погружены в сомнамбулическую стадию гипноза
5. Больному говорят, что сейчас прикоснутся кончиком ватки к его глазу, что это никакой боли не вызовет, и предлагается смотреть неподвижно на какой-либо предмет, например на палец врача, и постараться не мигать при прикосновении. Внушающим тоном указывают: «Вы можете не мигать прикосновение совершенно безболезненно. Никаких неприятных ощущений оно не вызывает...» При этом прикасаются ваткой к склере глаза вблизи роговицы. Затем говорят: «А сейчас, когда я прикоснусь этой же ваткой к вашему глазу, вам будет очень неприятно, чувствительность резко обострилась. Попробуйте не мигнуть, вы не сможете удержаться, чтобы не мигнуть...» и прикасаются незаметно для больного не к склере, а к краю роговицы. Склера сравнительно малочувствительна, и подавить рефлекс со склеры, если он есть, не представляет труда. Роговица же очень чувствительна, и прикосновение к ней болезненно. Подавить роговичный рефлекс огромному большинству людей не удается.
Эта проба обычно ведет к усилению внушаемости больного, создавая у него впечатление, что разница в ощущениях при первом и втором прикосновении вызвана действием внушения.
Для определения внушаемости достаточно провести две-три из этих проб, после чего переходят к самой гипнотизации. Если внушаемость высокая, гипнотизация может проводиться более быстро, если низкая — более медленно. Для вызывания гипнотического сна могут быть использованы различные методы. Они по существу являются разновидностями метода вербального внушения. Мы остановимся на тех из них, которые, на наш взгляд, наиболее доступны.
Вербальный метод. Наступление сна достигается одним словесным (вербальным) воздействием. При этом большую роль играют не только содержание речи врача, но и ее интонации.
Больной ложится на диване или постели либо садится в кресле в удобной для сна позе. Врач садится или становится у его изголовья и говорит тихим, внушающим тоном, иногда растягивая некоторые слова с небольшими паузами между фразами: «Закройте ваши глаза... Ни о чем постороннем не думайте... Не препятствуйте наступлению сна. Сон наступит сам по себе... Дышите ровно, спокойно... Я буду считать, и с каждым счетом сонливость будет все увеличиваться... Рааз... двааа... Триии... Дыхание рооовное, ссспокойное... Пооолный отдых, поолный покой... Ччетыре... пять... Мышцы тела расслабились... Чувствуете приятную тяжесть во всем теле... пооолный покой, поолный покой... Шшесть... ссемь... воосемь... Мой голос действует на вас успокаааивающе, усыпляяяет вас глууубже и глууубже... Дееевять... дееесять... одиннадцать... двенааадцать... Вас охватывает непреодолимая сонливость... Спааать хочется все боольше и бооольше... Забываетесь все глууубже и глуубже... Тринааадцать... четыыырнадцать… пятнааадцать... Спать глууууубже и глууууубже... Еще глуубже, ещеее крепче... Все глууубже, глууубже и глууубже засыпайте...» и так далее считают, например, до 20, 30 или 40. Последние 2—3 цифры из намеченных произносят тихо, но с нарастающим напряжением в голосе. Так, при счете 20 говорят: «Восемнааадцать, девятнаааадцать, двадцать! Спать, спать глубже! Глууубже, глууубже и глууубже!»
Для углубления сна говорят более тихо, решительным юном: «А сейчас по счету восемь... сделаете глубокий вдох. Спать будете еще глубже, еще крепче... Раз... два (произносят коротко, отрывисто)... три, четыре... пяяять... шееесть (далее тихим голосом с нарастанием напряженности)... семььь... восемььь. Глубокий вдох. Спать! Спать глуубже, глууубже и глууубже... Еще глубже, еще крепче...».
Некоторые авторы избегают внушать больному параличи, анестезии и т. п. или, например, невозможность открыть веки, так как если, несмотря на внушения, больному удастся открыть веки или двигать частью тела, паралич которой был ему внушен, это не будет способствовать успеху лечения.
Вариант с монотонным звуком. Используется усыпляющее действие повторяющихся монотонных звуков, например приглушенного звука метронома, записанного на ленту магнитофона, звука морского прибоя, шума падающих капель воды, однообразного гудения индуктора. Оно сочетается со словесным внушением наступления сна.
Больного укладывают в полутемной комнате. Невдалеке включают источник монотонного звука и дают больному 2—3 минуты адаптироваться к нему. Далее предлагают закрыть глаза и слушать этот звук и засыпать. Говорится примерно следующее: «Закройте глаза. Ни о чем постороннем не думайте. Постарайтесь заснуть. Ничто вам не мешает засыпать. Вы слушаете звуки метронома (капель воды, зуммера, прибоя) и мой голос. С каждым звуком метронома (зуммера или т. п.) будете засыпать все глубже и глубже, крепче и крепче...» и дальше, как при обычном вербальном методе.
Метод фиксации взора. Больному предлагают неподвижно фиксировать свой взор на какой-либо одной точке. Возникающее естественное утомление глаз и желание закрыть их способствует наступлению сна, обычно трактуется больным как результат «действия гипноза» и ведет к повышению внушаемости. Оно сочетается со словесным внушением наступления сна. Больной лежит или сидит в удобной для сна позе. Врач становится или садится спереди или несколько сбоку от него и говорит: «Смотрите на кончик молоточка (или другой предмет, лучше на блестящий металлический шарик на палочке) внимательно, по возможности не мигая. Ни о чем постороннем не думайте. Постепенно вы почувствуете усталость в глазах, тяжесть в веках, захочется закрыть глаза. Тогда закройте веки и вы уснете спокойным, ровным сном». Конец молоточка неподвижно держат 1—2 минуты примерно на расстоянии 10 см от глаз больного так, чтобы при созерцании его веки были полуопущены. Затем начинают очень медленно, постепенно опускать кончик молоточка в сторону груди больного с тем, чтобы больной был вынужден постепенно опускать веки. Одновременно тихим голосом говорят, по нескольку раз повторяя одну и ту же фразу: «Ваши веки тяжелеют все бооольше и бооолыне... Глаза начинают уставать... Контуры молоточка становятся расплывчатыми, неотчетливыми... Все темнее становится вокруг вас... Дыхание рооовное, спокооойное, как во сне... Веки становятся совсем тяжееелые, словно свинцовые... Спать хочется все бооольше и бооольше... Хочется закрыть глаза... Вас охватывает сонливость... Веки смыкаааются... Спааать!».
Если больной продолжает держать глаза открытыми, можно рукой осторожно опустить его веки и слегка прижать их легким давлением на брови. Далее после паузы продолжают: «Вы засыпаете все глубже и глууубже, глубже и глууубже...» Это с паузами повторяют несколько раз. Иногда делают несколько пассов. Метод можно сочетать с вербальным методом гипнотизации.
Метод фасцинации (от лат. fascinare — очаровывать взглядом) Этот метод является разновидностью предыдущего. В отличие от него больного просят смотреть в глаза врачу, не мигая. Врач при этом смотрит либо в один, обычно наиболее освещенный, глаз, либо на переносицу больного. Если больной мигает, просьба повторяется. Через 1—2 минуты говорится: «Ваши веки тяжелеют все больше и больше, глаза становятся усталыми. Хочется закрыть глаза» и т. д., как при методе фиксации взора. Если больной глаза не закроет, можно без слов опустить его веки прикосновением к коже надбровных дуг или сказать ему. «Закройте глаза», после чего продолжать внушать признаки сонливости.
Метод пассов (от франц. passer — проходить, поглаживать). Применяется чаще всего в сочетании с указанными выше методами гипнотизации. Во время внушения наступления сна врач делает пассы вдоль лица и туловища больного. Для этого проводит несколько раз ладонью с широко расставленными пальцами вдоль лица и туловища больного, по направлению от головы к ногам, на расстоянии 2—3 см от его кожи, не прикасаясь к ней. Гипнотизация может и в основном сводиться к пассам, дополняясь лишь изредка речевым воздействием. Данный метод введен еще Антоном Месмером, полагавшим, что он действует на больного «магнетическими флюидами». Помимо суггестивного характера процедуры, возможно, что иногда влияют и слабые температурные раздражения, вызванные тепловыми излучениями руки врача, а также легкие световые раздражения, поступающие сквозь закрытые веки больного, если в комнате светло.
Вариантами данного метода являются тактильные пассы в виде легких поглаживаний лица, туловища и ног больного, а также тепловые пассы, которые делают, проводя рефлектором, излучающим тепло (синей лампой) на небольшом расстоянии от кожи больного. Приятные легкие тепловые раздражения могут способствовать наступлению сна. Одновременно внушается ощущение приятного тепла и засыпание.
Пассы иногда ведут к нежелательному усилению эротической настроенности, что следует учитывать при гипнотизации лиц с повышенной сексуальной возбудимостью.
Метод сближения рук. Больному предлагают закрыть глаза и согнуть руки в локтевых суставах под углом 90° и медленно сближать кончики пальцев обеих рук, указывая «Ваши пальцы будут медленно сближаться. Когда кончики их сойдутся, вы сделаете глубокий вдох и будете спать крепким сном».
Внушают симптомы наступления сна, повторяя. «Ваши пальцы сближаются все бооольше и бооольше... Дыхание ровное, спокойное. Вы засыпаете все глууубже и глуубже... Пальцы сближаются, сближаются, сближаются... Пальцы совсем сблизились (если больной прекратил сближать свои пальцы, врач их тихонько сближает своими руками). Глубокий вдох. Вы засыпаете спокойным, глубоким сном. Спите глубже...».
Помимо внушения, играют роль слабые однообразные интероцептивные раздражения, поступающие от мышц при движении руками.
Метод следовых образов. Больному предлагают неподвижно, не мигая, смотреть на ярко освещенный цветной (синий или красный) круг или цветную полосу. В норме у большинства людей через 20—30 секунд появляются следовые образы в виде каемок дополнительного цвета (красный — зеленый, синий — желтый). Если больной переводит взор на серую поверхность, на ней через 30—40 секунд появляется цветная фигура такой же величины и формы, но противоположного цвета. Этот феномен некоторые гипнологи (Levy-Suhl, Stokvis, Kleinsorge, Klumbies) предлагают использовать для повышения внушаемости больного, незнакомого с ним. Больному говорят, что когда он увидит цветные каемки вокруг фигуры, «внушение подействовало», или что тогда ему следует закрыть глаза и засыпать, после чего внушается наступление сна обычными методиками. Stokvis рекомендует взять кусок серого картона 14X23 см. В середину наклеить две яркие полосы бумаги светло-желтого и светло-синего цвета размером 3,2X8 см с расстоянием в 5 мм между ними. Больному предлагают держать картон перед собой на вытянутой руке и пристально, не мигая, смотреть на серую щель картона между цветными полосами (последние должны быть ярко освещены) до появления цветных феноменов.
Шоковый метод. В тех случаях, когда описанными выше приемами достигнуть желаемого эффекта не удается, особенно при лечении больных истерией, иногда можно моментально вызвать глубокий гипнотический сон применением шоковой методики. Для этого больному предлагают встать спиной к креслу или дивану. Врач становится с правой стороны от больного и говорит ему: «Сейчас вы уснете глубоким, крепким сном. Стойте ровно, не сгибая тела. Закройте глаза». Далее, положив больному правую руку на лоб, а левую — на затылок, он слегка откидывает голову больного назад и внушает: «Ваше тело свободно раскачивается». При этом давлением на голову больного врач начинает слегка его раскачивать, постепенно увеличивая амплитуду: «Вас тянет все больше и больше назад. Вы падаете назад все больше и больше. Вы не боитесь упасть. Я вас держу». Затем, еще больше увеличив амплитуду качания, врач внезапным давлением на лоб больного резко опускает его в кресло или на диван, стоящий сзади, и громким, повелительным тоном приказывает: «Спать! Спать глубже, глубже и глубже!» Некоторые врачи до того, как внушать больному, что его тянет упасть назад, предлагают гипнотизируемому для повышения его внушаемости несколько десятков секунд смотреть им в глаза и делают 1—2 пасса вдоль тела больного.
В тех случаях, когда мы прибегали к шоковой методике, мы предпочитали перейти к ней после того, как больному внушалось: «По счету „восемь" вы сделаете глубокий вдох, спать будете еще глубже, еще крепче». Далее тихо считали, последние же две цифры произносили более напряженным тоном и после произнесения цифры «восемь» внезапно резко рукой надавливали на лоб больного, одновременно громким, повелительным голосом приказав: «Спать! Спать глубже, глубже... Глубже засыпайте, еще глубже, еще глубже, еще крепче» и далее переходили к внушениям обычным тихим голосом.
Помимо приведенных выше, существует и ряд других методов гипнотизации, получивших небольшое распространение. Так, Vogt предложил погружать больных в гипнотический сон фракционным методом. Вскоре после начала гипнотизации словесным внушением он предлагал больному открыть глаза и рассказать о своих ощущениях, после чего продолжал гипнотизацию. Ставился акцент на внушении тех ощущений, которые, по рассказу больного, у него удавалось вызвать (чувство тяжести р. конечностях, невозможность открыть глаза). Иногда этот метод позволяет быстро достичь желаемой глубины гипноза.
Kretschmer (1949) и Langen (1961) рекомендуют для вызывания гипнотического сна применять описываемую ниже технику аутогенной тренировки. При этом, после того, как больной достиг возможности путем самовнушения вызывать у себя ощущение тяжести и тепла в конечностях, врач начинает погружать его в гипнотический сон методом фасцинации или обычным приемом речевого воздействия, предложив ему закрыть глаза и засыпать. Как мы убедились, данный метод гипнотизации весьма эффективен.
Дегипнотизация. Выведение больного из состояния гипнотического сна, как правило, затруднений не представляет. До того как пробудить больного, ему внушают хорошее общее самочувствие. Так, например, указывают: «Теперь вы скоро проснетесь, вы будете себя прекрасно чувствовать. Вы очень хорошо выспались, отдохнули. Проснувшись, будете себя чувствовать полным бодрости и энергии. Настроение будет ровным, хорошим, самочувствие — прекрасным. Следующий раз вы будете спать еще глубже, еще крепче, уснете еще быстрее... Теперь сон ваш постепенно проходит, он сменяется дремотой... Дремота становится все легче и легче... А теперь дремота совсем прошла. Проснитесь!» Или внушает: «Теперь по счету „двенадцать" вы проснетесь. Один, два, три и т. д., просыпаетесь все больше и больше. Сон ваш рассеивается... шесть, семь, восемь... еще больше просыпаетесь... девять, десять.., двенадцать! Проснитесь!».
Нужно сказать, что описанные приемы и формулы внушения являются лишь схемами, и каждый врач, занимающийся гипнотерапией, обычно постепенно вырабатывает свои формулы внушения и выбирает излюбленные им приемы лечения.
В. И. Стрельчук при выборе метода гипнотизации рекомендует учитывать особенности взаимодействия сигнальных систем больного. Гипнотический сон, указывает этот автор, быстрее и лучше всего достигается путем первичного воздействия через ту сигнальную систему, которая более тормозима у данного больного. Поэтому при гипнотизации больных истерией он рекомендует применять словесные воздействия, т. е. первичное воздействие на вторую сигнальную систему, при лечении больных психастенией и навязчивым неврозом — воздействие на первую сигнальную систему монотонными, ритмическими звуковыми, световыми и кожными, особенно тепловыми раздражителями, у больных без резкого преобладания какой-либо одной из сигнальных систем — сочетание словесного внушения со зрительными, кожными или слуховыми раздражителями.
При выборе метода гипнотизации, по мнению Н. К. Боголепова, следует учитывать состояние вегетативной системы гипнотизируемого. Так, субъекты, у которых при переходе в горизонтальное положение наступает резкое замедление пульса, по Н. К. Боголепову, легче поддаются гипнотизации в горизонтальном положении, а субъекты с ясно выраженным симптомом Ортнера (замедление пульса при запрокидывании головы назад в сидячем положении с откинутой назад головой. При гипнотизации лиц с преобладанием парасимпатической системы, по его мнению, скорее действуют однообразные слабые раздражители (корковый, нисходящий гипноз, по Н. К. Боголепову), а на лиц с преобладанием симпатической системы и особенно тех, у кого переход в горизонтальное положение вызывает значительное замедление пульса,— шоковый метод (подкорковый, вегетативный, восходящий гипноз, по Н. К. Боголепову).
При всех описанных выше методах гипнотизации, когда видят, что дыхание стало ровным, спокойным, веки не дрожат и больной всем своим видом напоминает спящего, переходят к лечебным внушениям. Многие авторы во время первого сеанса внушают лишь хорошее общее самочувствие, ровное настроение. Внушение, направленное непосредственно на устранение болезненных симптомов, проводят во время последующих сеансов. Несомненно, что при лечении многих больных особенно тех, кого удается погрузить в глубокий гипнотический сон, терапевтического успеха нередко можно достигнуть и во время первого сеанса внушениями, направленными непосредственно на устранение болезненного симптома, так что нет необходимости откладывать их проведение.
Внушения делаются в большинстве случаев негромким голосом, однако внушающим тоном и короткими фразами. Одни и те же фразы обычно повторяются несколько раз. Внушения сопровождаются фразами, имеющими цель придать этим внушениям рациональную форму, т. е. сочетаются с элементами убеждения больного. Нередко хорошие результаты дает косвенное внушение, сделанное в состоянии гипнотического сна. Так, например, внушают постепенное уменьшение истерического гиперкинеза и полное его устранение после того, как больной примет назначенное количество тех или иных процедур или какое-то лекарство. Для достижения одномоментного купирования истерических симптомов часто приходится прибегать к внушениям, сделанным резким, эмоционально насыщенным, повелительным тоном.
Сеансы гипнотерапии могут проводиться одновременно с группой больных. При этом экономится время и, кроме того, повышается внушаемость больных в силу подражания и взаимовнушения. К повышению внушаемости может привести и демонстрация сеанса лечения на 1—2 легко внушаемых больных. Сеансы коллективной гипнотерапии были введены в нашей стране В. М. Бехтеревым, широко применявшим их для лечения больных хроническим алкоголизмом и неврозами.
До проведения сеанса коллективной гипнотерапии каждого больного предварительно осматривает врач и решает вопрос о назначении ему лечения внушением в состоянии гипнотического сна. Сеансы коллективной гипнотерапии проводятся в хорошо проветренном теплом помещении. Техника их в основном такая же, как сеансов индивидуальной гипнотерапии. Больных усаживают в шезлонги, кресла или укладывают на диваны и дают спокойно побыть в этом состоянии примерно 10 минут. Затем проводят вступительную беседу и применяют такую же технику гипнотизации, как при индивидуальных сеансах. Можно применять фиксацию взгляда гипнотизируемых на блестящем предмете с предложением закрыть глаза по счету «восемнадцать» или, если появится желание, раньше. Далее медленно считают до восемнадцати, рисуя картину наступления сна. После того как больные закрывают глаза, по очереди подходят к ним, делая пассы и углубляя гипнотический сон. С успехом при коллективных сеансах мы применяли также описываемые ниже приемы аутогенной тренировки и метод фиксации взора или сближения рук.
Затем всем больным одновременно внушают хорошее самочувствие и состояние покоя. Если группа больных по характеру заболевания однородна, например все лечатся по поводу хронического алкоголизма, всем им производят одновременно общее внушение отвращения к алкоголю. Желательно подойти к каждому больному в отдельности и повторить те или иные элементы формулы лечебного внушения, особенно при лечении больных с разнородными заболеваниями. В этих случаях врач, обходя спящих, делает каждому индивидуальное внушение. Выводят больных из состояния гипнотического сна коллективно.
Нельзя не согласиться с С. Г. Файнбергом, что в условиях амбулаторной практики такой метод гипнотерапии является самым практичным и удобным, сочетающим все преимущества коллективного и индивидуального сеансов и дающим возможность полноценно и дифференцированно обслужить большое число больных. Проведение первого же сеанса в коллективе часто дает лучший эффект, чем индивидуальное усыпление.
Осложнения при гипнотизации
Осложнения при гипнотизации встречаются редко и не представляют опасности для больного. Могут наблюдаться следующие осложнения.
1. Утрата раппорта. Выражается она в том, что загипнотизированный перестает реагировать на речь врача и выполнять какие-либо внушения. Наблюдается это обычно, когда с загипнотизированным более или менее длительное время не поддерживается раппорт (например, врач оставляет его в гипнотическом сне, а сам уходит). Тогда гипнотический сон переходит в обычный естественный, от которого больной либо, выспавшись, просыпается самостоятельно, либо может быть разбужен обычными методами.
2. Невозможность выведения больного из состояния гипнотического сна. Опасения, что загипнотизированного в дальнейшем не удается вывести из гипнотического сна, являются малообоснованными. Лишь у больных истерией в крайне редких случаях гипнотический сон может перейти в состояние истерического ступора. Чаще это бывает тогда, когда больному сделано неприятное для него постгипнотическое внушение (таковым иногда может явиться внушение, что болезненный симптом, например слепота, глухота, астазия-абазия, устранится, как только больной проснется). Вывести больного из этого состояния можно либо энергичным внушением пробуждения, либо неглижированием развившегося состояния (например, заявляют: «Пусть спит. Когда выспится— проснется!») и предоставлением больному возможности «спать» до тех пор, пока он не «проснется», либо применением других методов, приведенных при описании лечения истерии.
3. Возникновение эмоциональной реакции во время гипнотического сна. Иногда во время гипнотического сна у больного без внешнего повода внезапно всплывают травмировавшие его переживания, в связи с чем могут появиться слезы на глазах, стоны, рыдания, экспрессивные движения. Какой-либо опасности для больного они не представляют. Некоторые авторы специально старались вызвать у больного такое состояние, напоминая ему о травмировавших его переживаниях с целью их отреагирования (катарзиса). Подавить возникшую реакцию обычно легко удается прямым приказанием прекратить ее и спать глубже (приказание должно быть сделано резким тоном).
4. Возникновение истерических припадков и сумеречных состояний в связи с гипнотизацией. У больных истерией иногда в начале гипнотизации или во время гипнотического сна могут возникать истерические припадки или сумеречные состояния. Чаще всего это бывает или при внутреннем сопротивлении больного лечению, или тогда, когда производимое внушение глубоко противоречит стремлениям больного. Отказ от лечения и пробуждение от гипнотического сна или, наоборот, углубление гипнотического сна с внушением устранения истерической реакции, сделанное резким тоном, приводит к ее прекращению.
Итак, к каким-либо опасным для больного осложнениям гипнотизация не ведет. Техника ее проста и ею может овладеть каждый врач. Для этого не требуется ни черных глаз, ни особой силы воли, ни каких-то врожденных задатков. Достаточно вспомнить, что легковнушаемых субъектов в гипнотический сон может погрузить даже патефонная пластинка, на которой записан текст внушения. От врача требуется лишь знание техники гипнотизации и умение уверенно держаться при проведении лечения.
Длительность сеанса лечения внушением в состоянии гипнотического сна может значительно варьировать (чаще всего он занимает 15—20 минут). Частота сеансов зависит от характера заболевания, состояния больного и успеха лечения. Так, для устранения истерического симптома иногда бывает достаточно одного сеанса, а в некоторых случаях требуется ряд сеансов. У большинства больных количество сеансов при проведении курса гипнотерапии не превышает 15. Обычно первое время сеансы проводят несколько чаще — через день, затем 1—2 раза в неделю и еще реже. В. Е. Рожнов считает, что слишком часто, например по нескольку раз в день или ежедневно, проводить сеансы не следует из-за снижения восприимчивости к гипнозу. Последнее объясняется, по мнению этого автора, тем, что гипноз возникает по условнорефлекторному механизму, а условный рефлекс при частом повторении постепенно начинает затормаживаться, ослабевает и в конце концов совсем исчезает. Скорость наступления этого торможения находится в прямой зависимости от частоты повторения условного рефлекса и типа нервной системы.
Глубокий гипнотический сон (явления сомнамбулизма) удается, по нашим наблюдениям, вызвать примерно у 10% всех гипнотизируемых, гипнотический сон второй степени — у 30—40% людей. Явления сомнамбулизма легче всего вызываются у лиц художественного типа по И. П. Павлову, страдающих истерией, а также у наркоманов (хронических алкоголиков). Лиц мыслительного типа, психастеников, склонных к сомнениям и фиксации внимания на своих ощущениях и переживаниях, с трудом удается погрузить в гипнотический сон. Иногда больного, которого не удалось погрузить в гипнотический сон одному врачу, удается погрузить другому или тому же врачу, но при последующих сеансах.
Степени глубины гипнотического сна
Дата добавления: 2016-01-26; просмотров: 541;