МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

С помощью местной анестезии можно безболезненно проводить большинство стоматологических вмешательств. Но местные анестетики позволяют устранить только сенсорный компонент боли, не оказывая влияния на её эмоциональный и вегетативный компоненты. Большинство пациентов на приёме у стоматолога испытывают чувство тревоги, страха, беспокойства, иногда находятся в состоянии апатии или депрессии, что является проявлением нервно-психического напряжения или эмоционального стресса. При этом возникают психовегетативные осложнения, проявляющиеся тахикардией, гипертензией, гипергликемией, аст-

- 72 -

матическим приступом, стенокардией, обмороком или коллапсом (Бизяев А.Ф., Лепилин А.В., Иванов С.Ю., 1992; Робустова Т.Г., Стародубцев В.С., 1996; Федяев И. М. с соавт., 1998).

Частота осложнений общего характера при амбулаторных операциях зависит не столько от характера вмешательства, сколько от степени выраженности психоэмоционального напряжения у больного. Если здоровые пациенты, как правило, без проблем переносят вызванные стрессом изменения обмена веществ и кровообращения, то у пациентов с факторами риска могут возникнуть осложнения. Поэтому перед стоматологическими операциями для сохранения адаптационных механизмов и профилактики осложнений общего характера необходима медикаментозная подготовка. Но любая медикаментозная подготовка не исключает необходимости тщательного проведения местной анестезии.

Различают премедикацию и потенцированную местную анестезию (комбинированное обезболивание, анальгоседация). Под премедикацией в амбулаторной стоматологии надо понимать введение лекарственных препаратов за некоторое время(30-60 мин) до вмешательства, чаще через рот. Премедикация при наличии соответствующих знаний может быть назначена и проведена стоматологом. Потенцирование местной анестезии - использование лекарственных препаратов (бензодиазепинов, анальгетиков, общих анестетиков, холинолитиков) внутривенно и ингаляционно, в исключительных случаях внутримышечно, до и во время стоматологических вмешательств под местной анестезией. При этом обязательно участие анестезиолога.

Для достаточной безопасности пациента большое значение имеет адекватное техническое и организационное обеспечение (непрерывный мониторинг, всё необходимое для оказания неотложной помощи).

- 73 -

Цели премедикации и потенцирования:

• Предупреждение осложнений, вызываемых стрессом.

• Облегчение стоматологического лечения.

• Уменьшение вводимого количества местного анестетика.

• Проведение более длительных вмешательств под местной анестезией.

• Стабилизация показателей гемодинамики.

• Подавление рвотного рефлекса, повышенного слюнотечения.

Показания к премедикации и потенцированию:

• Пациенты с выраженным страхом перед стоматологическим вмешательством или местной анестезией.

• Обширные и длительные вмешательства.

• Пациенты с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной и эндокринной систем, у которых необходимо избежать стресса от вмешатель-ства.

• Пациенты с лёгкими психическими и физиологическими отклонениями.

• Пациенты, подверженные приступам хронических заболеваний.

Противопоказания к премедикации и потенцированию:

• Недостаточная укомплектованность персоналом и оснащением.

- 74 -

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

• Отказ пациента от предлагаемого метода обезболивания.

• Активное участие пациента в уличном движении после окончания лечения у стоматолога.

• Лекарственная непереносимость.

• Пациенты с медикаментозной или наркотической зависимостью.

Бензодиазепины

Бензодиазепины относятся к наиболее широко используемым препаратам для премедикации и потенцирования. Популярность их применения объясняется эффективностью, широким терапевтическим спектром и достаточной безопасностью. Они устраняют чувство тревоги и успокаивают пациента, снижают потребление кислорода миокардом. Важными элементами фармакокинетики бензодиазепинов являются повторное повышение их концентрации в плазме и развитие сонливости спустя 6-8 часов после приёма их внутрь или парентерального введения, что является следствием выделения вещества из печени с желчью в кишечник и повторного поступления его в кровь (Larsen R., 1987).

Стоматолог должен знать, что из-за амнезии пациент может не соблюдать его указания по поведению после лечения, забыть срок следующего приёма. Если пациент не имеет компетентного сопровождающего и наблюдения в домашних условиях, стоматологическое вмешательство должно быть отменено или проведено в условиях стационара.

В последние годы пациентам после медикаментозной седации даётся рекомендация отказаться от вождения транспортного средства в пределах 24-48 часов, быть под наблюдением не менее 4 часов (Schumann D., 1997). При продолжительности анестезии менее 60 минут пациент не должен

- 75 -

управлять автомобилем в течение 24 часов, а если анестезия длится до 2 часов и более, то безопаснее посоветовать больному отказаться от вождения автомашины в течение 48 часов (Karttila K., 1995).

Диазепам(седуксен, реланиум, сибазон, валиум). Оказывает седативное, снотворное, центральное мышечно-расслабляющее, противосудорожное действие. Дозировка: 5-10 мг внутрь для премедикации за 60 мин до вмешательства. Потенцирование - 10 мг внутривенно.

Мидазолам(дормикум, флормидал). Вызывает сон и седацию, антеградную амнезию. Оказывает противосудорожное и мышечно-расслабляющее действие. В настоящее время считается более предпочтительным препаратом из-за возможности управления эффектом: период его полураспада в 15-20 раз меньше, чем у диазепама, в организме метаболизируется до неактивного вещества, более сильно выражено амнестическое действие. Побочные эффекты: снижение артериального давления и некоторое угнетение дыхания. Дозировка: премедикация 2,5-5 мг внутрь; потенцирование 3,5-7 мг внутривенно.

Рогипнол(флунитразепам). Как и остальные бензодиазепины обладает седативным, снотворным, анксиолитическим (устраняющим страх), миорелаксирующим и противосудорожным действием, при этом первые два выражены более сильно. Дозировка: премедикация 1-2 мг внутрь, потенцирование 0,5- 1 мг внутривенно.

Антагонистом бензодиазепиновых препаратов является флюмазенил (анексат)производства компании Ф. Хоффманн-Ля Рош (Швейцария). Путём конкурентного блокирования ГАМК-ергических рецепторов он прерывает действие бензодиазепинов, устраняя их снотворно-седативный эффект.

- 76 -

Применение анексата в амбулаторной стоматологической практике позволяет шире и безопаснее использовать бензодиазепины. Наступает быстрое восстановление психического статуса и двигательной активности (Молчанов И. В., 1998; Дунаев М. В. с соавт., 1998).

Холинолитики или антихолинэргические препараты (атропина сульфат, скополамина гидробромид, метацин) предупреждают развитие брадикардии, уменьшают слюноотделение.

Общие анестетики

Закись азота – слабый ингаляционный анестетик. Применяется в смеси с кислородом. В зависимости от соотношения вызывает разные уровни анальгезии, но содержание кислорода должно быть не менее 20-30%.

Калипсол (кетамин, кеталар). Часто называют «уникальным препаратом» из-за его анальгетического, гипнотического и амнестического эффектов. Анальгетический эффект более выражен в дозе до 1 мг/кг внутривенно. С увеличением дозы уменьшается анальгетическое действие и увеличивается гипнотическое. Побочные эффекты: кататония, гипертония и тахикардия, неприятные сновидения и галлюцинации, гипертонус мышц.

Диприван (пропофол) - новый общий анестетик ультракороткого действия. Важной отличительной характеристикой дипривана является быстрый выход пациента из наркоза с ясным сознанием. Анальгетические свойства выражены слабо, поэтому применяется в сочетании с препаратами для ингаляционного и неингаляционного наркоза, а также с местной анестезией.

- 77 -

Гипномидат – гипнотическое средство короткого действия без анальгетического эффекта, с минимальными побочными реакциями на сердечную функцию и систему кровообращения. Применяется внутривенно. Препарат показан больным с ишемической болезнью сердца, атеросклерозом, гипертонической болезнью, пожилым пациентам.

Многие из перечисленных препаратов (бензодиазепины, общие анестетики) могут приводить к угнетению дыхания. Поэтому участие анестезиолога обязательно, должны быть полное анестезиологическое оснащение и мониторинг.

Анальгетики

Наркотические анальгетики вводятся для потенцирования местной анестезии.

Пентазоцин (фортрал) - синтетический препарат из группы агонист-антагонистов. Длительность действия 2-4 часа. Дозировка: 15-30 мг внутривенно, 30-45 мг внутримышечно. Побочные эффекты: повышение внутричерепного давления, тошнота, рвота. Антагонист – налоксон.

Трамал – мощный анальгетик опиоидного ряда. Дозировка: 50-100 мг внутримышечно.

Дипидолор (пиритрамид) – препарат с выраженным морфиномиметическим эффектом. Быстрое начало действия и длительность 4-6 часов. Дозировка: 7,5-15 мг внутримышечно. Побочные эффекты: снижение чувствительности к углекислоте, тошнота, рвота, спазм сфинктеров, повышение внутричерепного давления, лёгкий адреностимулирующий эффект.

Комбинированное обезболивание с использованием субнаркотических доз калипсола (0,5-0,7 мг/кг), дипривана,

- 78 -

гипномидата, анальгезии закисью азота с кислородом в сочетании с местной анестезией находят все более широкое применение у лиц с высоким уровнем психоэмоционального напряжения (Столяренко П.Ю., 1996; Рыжков В.Б., 1996). Такие варианты позволяют повысить безопасность и эффективность анестезии при стоматологических вмешательствах.

Следует подчеркнуть, что потенцированное местное обезболивание и наркоз целесообразно проводить в региональных стоматологических центрах.

Представляет интерес альтернативный вариант обеспечения санации полости рта путем включения комбинации лекарственных веществ в жевательную резинку (Мишунин Ю.В. и соавт., 1996). Во время жевания кровоток в полости рта возрастает, увеличивая интенсивность всасывания со слизистой оболочки, что позволяет в некоторой степени сравнить этот путь введения с внутривенным, освобождаясь от всех недостатков инвазивного применения. Авторы использовали комбинации: схема 1 - диазепам (0,1 мг/кг) и анальгин (10 мг/кг); схема 2 - те же препараты + клофелин 0,01 мкг/кг.

В последние годы предметом клинических и научных поисков стало лечение послеоперационной боли (Столяренко П. Ю., 1996; Ферранте Ф., ВеидБонкор Т., 1998 и др). Многие пациенты после стоматологических вмешательств и прекращения действия местной анестезии испытывают боль разной степени интенсивности, которая либо не купируется, либо корригируется недостаточно. Этому способствует много объяснений: недостаточное знание патофизиологических механизмов возникновения острой боли, а также фармакодинамических и фармакокинетических свойств анальгетиков. Принято считать, что послеоперационная боль – это неизбежное естественное следствие стоматологической травмы (хирургической, терапевтической, ортопедической). Даже сейчас, при наличии многих эффективных анальгетиков,

- 79 -

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

лечение боли после стоматологических вмешательств нередко бывает неадекватным.

К группе неопиоидных анальгетиков относятся нестероидные противовоспалительные препараты и другие ненаркотические анальгетики с противовоспалительным, жаропонижающим, спазмолитическим действием. В настоящее время всё большее внимание стали уделять роли нестероидных противовоспалительных препаратов. В отношении побочных эффектов они более выгодны по сравнению с опиоидными анальгетиками. Нестероидные противовоспалительные препараты способны тормозить активность фермента циклооксидазы, в результате чего подавляется выработка простагландинов. Особое внимание заслуживает препарат с выраженным анальгетическим эффектом - кеторолак трометамин (или торадол фирмы "Ф. Хоффманн-Ля Рош", Швейцария). Методом монотерапии можно купировать боль после стоматологических вмешательств. Эффективен в лечении легкой и умеренной боли.

Из других неопиоидных анальгетиков (кроме анальгина, баралгина) заслуживает внимания стоматологов новальгин(«Хёхст», Германия) или метамизол, дипирон. Достоинства анальгезии новальгином: быстрое и продолжительное обезболивание, не вызывает кровотечение, хорошо переносится желудком, не содержит кодеин и кофеин, большая терапевтическая широта, спазмолитическая активность, отсутствие привыкания. Выпускается в капсулах и каплях.

Таким образом, для терапии боли в амбулаторных условиях рекомендуются ненаркотические анальгетики.

При слабой боли: аспирин, ибупрофен, парацетамол, нурофен.

При умеренной боли: анальгин, солпадеин, панадеин ("Смит Кляйн Бичем", США), баралгин ("Хёхст", Германия), торадол ("Ф. Хоффманн-Ля Рош", Швейцария), ксефокам ("Никомед", Австрия).

- 80 -

При острой и продолжительной боли: метамизол, новальгин в капсулах и каплях ("Хёхст", Германия), просидол (ГосНИИХТ, Россия).