Аллергические реакции

В практике стоматолога наиболее часто встречается аллергия на местные анестетики. При лёгкой степени характерны такие симптомы, как зуд, гиперемия, крапивница, ринит, ангионевротический отёк. В тяжёлых случаях развивается анафилактический шок с резким падением кровяного давления, гиповолемией, бронхоспазмом и асфиксией. Анафилактический шок следует дифференцировать с коллапсом, бронхоспазмом, нарушениями дыхания, вазовагальными рефлексами.

Аллергическая реакция чаще развивается на местный анестетик эфирного ряда (новокаин, дикаин). Аллергию после введения местных анестетиков амидного типа чаще всего вызывают консерванты: парабены, бисульфит натрия (Nagle J. E. et al., 1977; Simon R. A., 1984; Schwartz H., Sher T. H., 1985). Метилпарабен содержит парагруппы (производные парааминобензойной кислоты).

В последние годы в клинику чаще стали направляться пациенты с "непереносимостью" различных местных анестетиков. Хотя истинная аллергия на введение местно-анестезирующих средств встречается очень редко, но как её диагностировать и избежать? У ряда больных с отягощённым со-

- 58 -

матическим и аллергологическим анамнезом степень риска наркоза несоизмеримо велика. К сожалению, чёткие инструктивные регламентации по диагностике аллергических реакций отсутствуют. Поэтому мы считаем целесообразным подробнее остановиться на этом вопросе.

Аллергия является проявлением иммунологической реактивности и относится к заболеваниям, обусловленным не контролируемыми избыточными иммунными реакциями, которые получили наименование болезни гиперчувствительности (Сергеев О.С. и соавт., 1998). Благодаря аллергии происходит выявление "не своего" (чужеродных антигенных раздражителей), инактивация и элиминация из организма этого материала. Как особая форма иммунного реагирования, аллергия имеет основное отличие, заключающееся в том, какой ценой для организма достигается конечный результат – освобождение от "чужого". Во всех случаях аллергии имеются повреждения, то есть защита организма от антигена происходит ценой его структурно-функциональных нарушений. Таким образом, повреждение организма при аллергии следует рассматривать как своеобразную расплату за быстроту реакции освобождения от "не своего". Это и есть качество, которое аллергию отличает от иммунитета.

В последние годы наметился заметный рост числа аллергических заболеваний. Лечение аллергических заболеваний затруднено, а последствия аллергии удручающие.

По клиническим проявлениям и механизмам развития все аллергические реакции делятся на две группы:

1) аллергические реакции немедленного типа или аллергические реакции, опосредуемые гуморальными механизмами иммунитета;

2) аллергические реакции замедленного типа или аллергические реакции, опосредуемые клеточными факторами иммунитета.

- 59 -

Реакции немедленного типа развиваются в первые минуты и часы после повтор-ного попадания аллергена в ранее сенсибилизированный организм. Реакции замедленного типа возникают позже, спустя 10-12 часов после повторной встречи, достигая максимального своего выражения через 24-48 часов и более.

К аллергическим реакциям немедленного типа относят: анафилаксию и анафилактический шок, лекарственную аллергию, феномен Овери, крапивницу и отёк Квинке, бронхиальную астму, поллиноз, сывороточную болезнь и др.

Анафилаксия (беззащитность) - это реакция гиперчувствительности немедленного типа, возникающая при взаимодействии повторно вводимого антигена с цитофильными антителами, образование гистамина, брадикинина, серотонина и других биологически активных веществ, ведущих к общим и местным структурным и функциональным нарушениям. В патогенезе ведущее значение принадлежит образованию Ig E и Ig G4, а также иммунокомплексов. Анафилактическая реакция может быть генерализованной (анафилактический шок) и местной (феномен Овери).

Самой грозной аллергической реакцией гиперчувствительности немедленного типа является анафилактический шок. Частота развития шока составляет 1 на 70 тыс. случаев парентерального введения лекарственных препаратов (в том числе местных анестетиков), проведения специфической диагностики, употребления пищевых продуктов и укусов насекомых. Летальность – 2 на 1 тыс. Смерть может наступить в течение 5-10 мин (Сергеев О. С. и соавт., 1998). Основными проявлениями анафилактического шока являются:

- гемодинамические нарушения (падение артериального давления, коллапс, снижение объёма циркулирующей крови, нарушение в системе микроциркуляции, аритмии, кардиалгия и др.);

- 60 -

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

- нарушения со стороны дыхательной системы (гипоксия, асфиксия, бронхоспазм, отёк лёгких);

- поражения центральной нервной системы (отёк головного мозга, тромбоз сосудов мозга);

- нарушения свёртываемости крови;

- поражение желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, понос, боли в животе);

- местные аллергические проявления в виде зуда, крапивницы.

Лекарственная аллергия. Подавляющее большинство лекарственных препаратов относятся к гаптогенам, которые взаимодействуют с белками-носителями и становятся вторичными аллергенами. Наиболее частыми клиническими проявлениями медикаментозной аллергии являются кожные, почечные, печёночные, лёгочные и гематологические. Многие лекарственные препараты вызывают проявления, сходные с сывороточной болезнью, крапивницей, анафилактическим шоком.

Крапивница характеризуется появлением зудящих красных пятен или волдырей, при повторном попадании аллергена на кожу из окружающей среды или из кровотока. Она может возникнуть также в результате приёма лекарств, клубники, раков, крабов и др. В патогенезе крапивницы имеет значение реагиновый механизм (Ig E-класса) и последующее образование медиаторов гиперчувствительности немедленного типа из тучных клеток и базофилов, под влиянием которых остро формируется отёк окружающих тканей.

Отёк Квинке - это ангионевротический отёк или гигантская крапивница. Он

характеризуется скоплением большого количества экссудата в соединительной ткани кожи и под-

- 61 -

кожной клетчатке, чаще всего в области век, губ, слизистой оболочки языка и гортани, наружных половых органов (рис. 7). Причинами отёка Квинке могут быть лекарственные, пищевые, пыльцевые и другие аллергены. В патогенезе ведущее значение имеют Ig E-, IgG- и IgM- классов, а реакция антиген+антитело протекает по реагиновому, цитолитическому и комплементзависимому типам аллергической реакции, опосредуемой гуморальными механизмами иммунитета.

К аллергическим реакциям замедленного типа относятся туберкулиновая проба, контактный дерматит, реакция отторжения трансплантата, аутоаллергические заболевания.

Иммунологическое и аллергологическое обследование является сравнительно дорогостоящим, при этом должны быть хорошие диагностические наборы и оборудование, проводится в плановом порядке. Для этого используются реакция лейкоцитолиза, определение специфического иммуноглобулина Ig E, реакция торможения миграции лейкоцитов (полоскательный тест), непрямой тест деструкции тучных клеток, базофильный, аппликационный тесты и др.

Кожные тесты, в основном за рубежом, нашли самое широкое применение, будучи дешёвым и технически простым способом определения чувствительности к аллергену (Fisher M. M., 1979, 1984; Levy I.H., 1990; Vervloet D., Pradal M., 1992 и др.). Основой для клинического применения этих тестов послужили фундаментальные исследования отечественного учёного А. М. Безредка. Он предложил метод десенсибилизации для предупреждения анафилактических реакций и при введении в организм антитоксических и антибактериальных сывороток. В основу метода А. М. Безредка положены результаты его исследований механизма анафилаксии. Он установил, что если животное выживает после перенесённого анафилактического шока, то оно на некоторое время

- 62 -

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

становится резистентным к введению того же антигена, а это явление назвал антианафилаксией. Это явление возникает также после слабо выраженного анафилактического шока или при его отсутствии после введения антигена. Установлено, что в результате повторных инъекций сенсибилизированному животному небольших доз антигена (или одной несмертельной шоковой дозы) наступает период относительной рефрактерности к последующему шоку. Таким образом, сенсибилизированное животное может быть десенсибилизировано инъекцией специфического антигена в количествах слишком малых, чтобы вызвать острый шок. При десенсибилизации по А. М. Безредка сначала вводят небольшое количество (0,1-0,5 мл) сыворотки подкожно, а затем через 1-2 ч остальную дозу.

Аллергические механизмы, участвующие в реакциях на введение местных анестетиков, недостаточно изучены. В условиях возрастающего использования лекарственных средств рекомендуется применять кожные тесты для идентифицирования перекрёстных реакций и выявления средств, применение которых безопасно (Schatz M., 1984; Varvloet D., Pradal M., 1992). Если название местного анестетика, на введение которого обнаруживалась гиперчувствительность, неизвестно, то следует проводить тест с анестетиком амидной группы. Такой прямой тест известен и как тест для выявления провоцирующей дозы.

Если больной перенес угрожающую жизни анафилактическую реакцию, необходимо, во-первых, идентифицировать лекарственное средство, вызвавшее эту реакцию, и остерегаться повторного его введения в неконтролируемых условиях; во-вторых, определить безопасные для больного анестезирующие препараты, которыми в дальнейшем можно пользоваться, зная, что они не вызовут перекрестной реакции.

- 63 -