Медикаментозное лечение. Терапия ХГН зависит от особенностей клинического течения, чувствительности к ГК при наличии НС, морфологического варианта патологии и степени нарушения

Терапия ХГН зависит от особенностей клинического течения, чувствительности к ГК при наличии НС, морфологического варианта патологии и степени нарушения функций почек.

Детям с разными морфологическими вариантами ХГН, особенно при СРНС, необходимо проведение посиндромной терапии; это связано с частым развитием отёчного синдрома и АГ. Для коррекции отёчного синдрома применяют фуросемид внутрь, внутримышечно, внутривенно в дозе 1–2 мг/кг 1–2 раза в сут., при необходимости дозу увеличивают до 3–5 мг/кг. При рефрактерных к фуросемиду отёках детям с НС назначают внутривенно капельно 20% раствор альбумина из расчёта 0,5–1 г/кг на введение в течение 30–60 мин. Используют также спиронолактон (верошпирон) внутрь по 1–3 мг/кг (до 10 мг/кг) 2 раза в сутки во вторую половину дня (с 16 до 18 часов). Диуретический эффект наступает не ранее чем на 5–7‑й день лечения.

В качестве гипотензивной терапии детям с АГ, обусловленной ХГН, назначают ингибиторы АПФ, преимущественно пролонгированного действия (эналаприл внутрь по 5–10 мг в сутки в 2 приёма или др.). Широко применяют блокаторы медленных кальциевых каналов (нифедипин внутрь по 5 мг 3 раза в сутки, подросткам возможно увеличение дозы до 20 мг 3 раза в сутки; амлодипин внутрь до 5 мг 1 раз в сутки). В качестве гипотензивных средств у подростков с ХГН возможно использование блокаторов рецепторов к ангиотензину II: козаар (лозартан) – по 25–50 мг 1 раз в сутки, диован (валсартан) – по 40–80 мг 1 раз в сутки. Значительно реже у детей с ХГН применяют кардиоселективные В1‑адреноблокаторы (атенолол внутрь до 12,5–50 мг 1 раз в сутки).

Назначение антикоагулянтов и антиагрегантов показано для профилактики тромбозов детям с ХГН с выраженным НС при гипоальбуминемии менее 20–15 г/л, повышенном уровне тромбоцитов (›400·109/л) и фибриногена (›6 г/л) в крови. В качестве антиагрегантов, как правило, используют дипиридамол внутрь в дозе 5–7 мг/кг в сутки в 3 приёма в течение 2–3 мес. Назначают гепарин под кожу брюшной стенки из расчёта 200–250 ЕД/кг/сут, разделённые на 4 введения, курс – 4–6 недель. Используют также низкомолекулярные гепарины: фраксипарин (подкожно 1 раз в сут. по 171 МЕ/кг или по 0,1 мл/10 кг, курс – 3–4 нед.) или фрагмин (подкожно 1 раз в сут. по 150–200 МЕ/кг, разовая доза не должна превышать 18 000 ME, курс – 3–4 нед.).

При манифестации НС [исключая врождённый (инфантильный НС) и НС, связанный с наследственной патологией или генетическим синдромом] назначают преднизолон внутрь по 2 мг/кг/сут или по 60 мг/м2 (‹80 мг/сут) ежедневно в 3–4 приёма (2/3 дозы в утренние часы) до отрицательных анализов суточной мочи на белок (около 8 нед.); затем переводят на альтернирующий курс приёма ГК из расчёта 2 мг/кг через день – 4–6 нед.; после ‑1,5 мг/кг через день – две недели, затем 1 мг/кг через день – 4 недели, затем 0.5 мг/кг через день – 2 недели с последующей отменой (Н. Д. Савенкова, А. В. Папаян, 1997 г.).

Лечение редко рецидивирующего СЧНС заключается в назначении преднизолона внутрь в дозе 2 мг/кг/сут или по 60 мг/м2 (‹80 мг/сут), ежедневно в 3–4 приёма (% дозы в утренние часы), до исчезновения протеинурии в 3 последовательных анализах мочи, затем – перевод на альтернирующий курс приёма преднизолона из расчёта 2 мг/кг через день в течение 4 нед. с последующим постепенным снижением дозы до полной отмены в течение 2–4 недель.

Больным с ЧРНС и СЗНС, имеющим в большинстве случаев выраженные стероид‑токсические осложнения, при достижении ремиссии с использованием ГК на фоне альтернирующего курса преднизолона назначают иммуносупрессивные препараты, которые способствуют удлинению ремиссии заболевания. В последующем дозу преднизолона постепенно снижают до полной отмены в течение 2–4 недель. Рекомендуют строго регламентировать курсовую дозу препаратов, которая не должна превышать предельно допустимую (для хлорбутина – 10–11 мг/кг, для циклофосфана – 200 мг/кг). При увеличении этих доз резко возрастает потенциальный риск развития отдалённых осложнений, особенно гонадотоксичных.

Хлорбутин используют внутрь из расчёта 0,15–0,2 мг/кг/сут в течение 8–10 нед. под контролем клинического анализа крови для исключения цитопенического эффекта.

Циклофосфан назначают внутрь в дозе 2,5–3 мг/кг в сут. в течение 8–10 нед. под контролем уровня эритроцитов крови.

Циклоспорин А применяют внутрь из расчёта 5 мг/кг в сут. в 2 приёма под контролем концентрации препарата в крови (целевой уровень – 80–160 нг/мл) при переходе на альтернирующий приём преднизолона в течение 3 мес. Затем дозу циклоспорина А постепенно снижают до 2,5 мг/кг в сут. и продолжают терапию до 9 мес. (иногда дольше). Отмену препарата производят постепенно, снижая дозу препарата по 0,1 мг/кг в неделю.

Микофенолата мофетил используют внутрь из расчёта 1–2 г в сут. в 2 приёма в течение 6 мес., при эффективности лечение продолжают до 12 мес. По сравнению с другими иммуносупрессантами спектр побочных токсических эффектов микофенолата мофетила наименьший.

В качестве препарата выбора у детей с ЧРНС и СЗНС, у которых обострения НС спровоцированы ОРВИ, используют левамизол в дозе 2,5 мг/кг через день при переходе на альтернирующий приём преднизолона в течение 6–12 мес. Применение данного препарата позволяет снизить частоту рецидивов и отменить ГК примерно у половины больных. При приёме левамизола еженедельно проводят контрольные анализы крови. При выявлении лейкопении (‹2500 в мл) дозу препарата уменьшают вдвое или препарат временно отменяют до восстановления содержания лейкоцитов в крови. При рецидивах НС на фоне приёма левамизола назначают преднизолон по обычной схеме, левамизол временно отменяют и назначают снова при переходе на альтернирующий курс преднизолона.

Выбор иммуносупрессивной терапии у пациентов с СРНС зависит как от функционального состояния почек, так и от морфологического варианта ГН, выраженности тубуло‑интерстициального и фибропластического компонентов в почечной ткани.

Все иммуносупрессивные препараты, используемые при СРНС, назначают, как правило, на фоне альтернирующего курса преднизолона внутрь в дозе 1 мг/кг через день (‹60 мг за 48 ч) в течение 6–12 мес. с постепенным снижением дозы до полной отмены.

Ниже приведены часто применяемые режимы патогенетической терапии СРНС.

Циклофосфан вводят внутривенно капельно или струйно медленно по 10–12 мг/кг 1 раз в 2 нед. (повторять двукратно), затем по 15 мг/кг 1 раз в 3–4 нед. в течение 6–12 мес. (суммарная курсовая дозадо 200 мг/кг).

Циклофосфан применяют внутрь по 2–2,5 мг/кг в сут. в течение 12 недель.

Циклоспорин А используют внутрь по 5 мг/кг в сут. в 2 приёма под контролем концентрации препарата в крови (целевой уровень в точке С0 – 80–160 нг/мл) в течение 3 мес. на фоне альтернирующего приёма преднизолона, затем по 2,5 мг/кг в сут. в течение 9 мес. и более с постепенным снижением дозы препарата по 0,1 мг/кг в нед. до полной отмены или длительно применяют дозу 2,5 мг/кг в сут.

Микофенолата мофетил назначают внутрь по 1–2 г в сут. в 2 приёма на фоне альтернирующего приёма преднизолона в течение не менее 6 мес., при эффективности лечение продолжают до 12–18 мес. В целях контроля возможных токсических проявлений стартовая доза микофенолата мофетила в первые 1–2 нед. терапии должна составлять % от полной терапевтической дозы.

При СРНС и ФСГС оптимально назначение циклоспорина. А как в виде монотерапии, так и в комбинации с альтернирующим курсом перорального приёма преднизолона или в сочетании с пульстерапией метилпреднизолоном (30 мг/кг/в/венно через день, 1–2 недели, затем 1 раз в неделю №8).

При мембранозной нефропатии с изолированной протеинурией (‹3 г в сут.) без признаков НС и нарушения функционального состояния почек целесообразна выжидательная тактика в отношении назначения иммуносупрессивных препаратов в связи с высокой частотой развития спонтанной ремиссии заболевания. В этот период назначают только ингибиторы АПФ.

При мембранозной нефропатии с НС или с изолированной протеинурией с нарушением функций почек возможно комбинированное применение пульс‑терапии метилпреднизолоном с пероральным приёмом преднизолона и хлорамбутина.

При быстропрогрессирующем течении ХГН применяют плазмаферез и назначают комбинированную пульс‑терапию метилпреднизолоном и циклофосфаном на фоне перорального приёма преднизолона внутрь в дозе 1 мг/кг в сут. в течение 4–6 нед., затем по 1 мг/кг через день – 6–12 мес. с последующим постепенным снижением дозы до полной отмены.

У детей с гематурической формой ХГН (как правило, это МзПГН и IдАнефропатия), протекающей с протеинурией менее 1 г в сут. или с изолированной гематурией и сохранными функциями почек, лечение заключается в длительном (годами) применении в качестве нефропротекторов ингибиторов АПФ.

Прогноз

У детей с ХГН прогноз зависит от клинической формы заболевания, морфологического варианта патологии, функционального состояния почек и эффективности проводимой патогенетической терапии. У детей с ХГН, протекающим с изолированной гематурией в виде МзПГН, или с СЧНС без нарушения функций почек и без АГ, прогноз благоприятный. Для ХГН с СРНС характерно прогрессирующее течение заболевания с развитием ХПН в течение 5–10 лет более чем у половины больных.

Течение МПГН прогрессирующее, приблизительно у 50% детей ХПН развивается в течение 10 лет.

Прогноз мембранозного ГН относительно благоприятный, возможны спонтанные ремиссии (до 30%).

У больных с ФСГС в среднем период от появления протеинурии до развития ХПН составляет 6–8 лет.

Для IgA‑нефропатии характерно медленное прогрессирование заболевания: через 5 лет от начала заболевания ХПН развивается у 5% детей, через 10 – у 6%, через 15 – у 11%.

Прогноз больных БПГН определяют по распространённости поражения и, в первую очередь, по количеству клубочков с полулуниями. При наличии полулуний более чем в 50% клубочков БПГН редко подвержен ремиссии, и без специальной терапии почечная выживаемость не превышает 6–12 месяцев.

Профилактика

Основа профилактики ХГН – своевременное выявление и устранение очагов инфекции в организме, регулярное исследование мочевого осадка после интеркуррентных заболеваний, что позволяет своевременно выявлять и лечить скрытые, латентно протекающие формы ХГН. Важные профилактические мероприятия – укрепление организма ребёнка: закаливание, физическая культура, соблюдение гигиенических мероприятий.