Клиническая картина. Жалобы: сильные или сильнейшие резкие, острые боли

Жалобы: сильные или сильнейшие резкие, острые боли. В первые часы боли локализуются в зоне повреждённого органа, а затем распространяются на весь живот. Если повреждение ниже желудка и двенадцатиперстной кишки, пациент жалуется на тошноту и рвоту. Возможно рефлекторное опорожнение нижних отделов кишечника.

Осмотр:

· Состояние – удовлетворительное или средней степени тяжести (если в брюшную полость попало небольшое количество содержимого); тяжёлое и крайне тяжёлое (при попадании большого количества жидкости в брюшную полость).

В развитии перитонита выделяют 3 стадии:

1) Рефлекторная стадия. Происходит спазм сосудов, органов. Развивается болевой и травматический шок.

2) Токсическая стадия – через 12 ч. развиваются явления интоксикации.

3) Терминальная стадия – через 2 – 3 сут. интоксикационные и шоковые изменения приводят к угасанию функций жизненно важных органов.

Дыхательная система. Умеренная одышка. В токсическую стадию – патологические типы дыхания (предагональное состояние).

Пульс частый, АД снижено (при шоке) и нестабильно (при интоксикации).

Живот. В первые часы – плоский, напряжённый, в дыхании не участвует.

При пальпации – доскообразное напряжение живота (мышц брюшной стенки). Глубокая пальпация невозможна. Наблюдаются умеренные или резко выраженные перитонеальные симптомы:

· Симптом Щёткина – Блюмберга. Если рукой плавно надавить на брюшную стенку и быстро одернуть руку, возникает содрогание брюшины, расширение зрачков.

· Симптом скольжения (Воскресенского). При скольжении 2 – 3 пальцами по брюшной стенке сверху вниз происходит резкое усиление боли.

· Симптом Раздольского – перкуссия по брюшной стенке. В зоне воспаления боль усиливается, перкуторный звук притуплен.

Аускультация. Рефлекторное прекращение звуков, перистальтика не выслушивается. Если не лечить, то на 2 – 3 сут. развивается симптом «мёртвой тишины». Жидкость перенакапливается в желудке и кишечнике. В нижних отделах живота выслушиваются тоны сердца и дыхательные шумы.

Диагностика.

1) Анализ крови:

- Haemoperitoneum: снижено количество эритроцитов; снижены показатели гематокрита, гемоглобина, цветового показателя; лейкоцитоз;

- Перитонит: повышенное количество эритроцитов; гемоглобин повышен; вязкость крови увеличена (кровь сгущается); лейкоцитоз; сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

2) Анализ мочи. У 30 – 35% пациентов клиника стёртая.

3) УЗИ: абдоминальное (видна свободная жидкость в брюшной полости и контуры пострадавшего органа).

4) Обзорный снимок живота – определяется полоска газов между печенью и диафрагмой.

5) Лапароцентез. Под местной анестезией вводят катетер («метод шарящего катетера»). По трубке кровь вытекает наружу.

6) Лапароскопия. Выполняют в реанимации, предоперационной палате. Видны повреждения и скопления жидкости. С помощью эндовидеохирургического прибора выполняют операцию. При двухфазном разрыве органа его капсула цела, кровь не изливается в брюшную полость.

Лечение –оперативное.

Экстренная операция – после установки диагноза. Перед операцией пациента выводят из интоксикации, а затем направляют на малоинвазивную операцию. При геморрагическом шоке пациента сразу направляют на операцию. Операцию можно разделить на несколько этапов (damage – control – лечение):

Обеспечить доступ в живот, остановить кровотечение. Для остановки кровотечения сдавливаем повреждённые сосуды зажимом или турникетом. Выводим пациента из шока и продолжаем операцию.

В ходе операции:

1) Доступ в зону повреждения;

2) Обнаружение повреждения;

3) Ликвидация повреждения;

4) Наложение двухрядных швов.

· Повреждение толстого кишечника. Если с момента повреждения прошло меньше 6 ч., то зону повреждения можно ушить, тщательно обработать антисептиками, наложить трёхрядный шов. Если прошло больше 6 ч. и развился перитонит, то ушивать нельзя. Нужно отмыть живот, а повреждённую кишку выводят наружу (колоностома).

· Повреждение печени. Печень зашивается. При полном размозжении – резекция доли печени.

· Почку – ушить либо удалить.

· Селезёнку – при одиночном разрыве зашивают; при тяжёлых повреждениях удаляют.

Лекция 16

Ожоги

Ожоги –распространённая патология. Ожогомназывают некроз тканей разной глубины в результате воздействия высоких энергий (температура, кислоты, щёлочи, лучевая энергия – УФО, радиоактивное излучение).