КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГОРТАНИ

Гортань представляет собой сложно устроенное верхнее окончание трахеи; контуры ее у мужчин, особенно худощавых, хорошо вырисовываются. Положение гортани определяется по отношению кшейным позвонкам, причем оно различно у мужчин и женщин и меняется в разные периоды жизни. У взрослых мужчин верхний край щитовидного хряща находится на границе между IV и V шейными позвонками, а нижний край перстневидного хряща соответствует VI—VII шейному позвонку. У женщин и у лиц молодого возраста гортань располагается несколько выше, а у стариков, наоборот, ниже (Г. Ф. Иванов).

Остов гортани образован хрящами. Основным хрящом является перстневидный(cartilago cricoidea), напоминающий по форме перстень. Узкая часть перстня (дужка) обращена кпереди, а широкая часть — печатка — кзади. Задняя часть примерно в четырераза выше передней. На боковых, а также на верхней поверхности заднего отдела перстневидного хряща имеются суставные площадки для сочленения с щитовидным и черпаловидными хрящами

Надперстневидным хрящом спереди располагается самый большой хрящ гортани — щитовидный(cartilago thyreoidea). Такое название этому хрящу присвоено не только по форме, но и по той роли, которую он выполняет,защищая внутренние части органа. Щитовидный хрящ состоит издвух пластинок. Соединяясь между собой, они образуют угол, открытый кзади. На верхнем крае щитовидного хряща имеетсявырезка (incisura thyrevidea), а непосредственно под нею хорошо прощупываемый у мужчин выступ — адамово яблоко (pomum Adami). На латеральныхкраях этого хряща имеются две пары рожков — верхние и нижние. Верхние рожки служат для соединения с подъязычной костью, а нижними они сочленяются с перстневидным хрящом. На внутренней поверхности щитовидного хряща, тотчас же ниже вырезки, прикрепляется надгортанныйхрящ, или надгортанник(epiglottis).

У надгортанника различают узкую часть — ножку, или стебель (petiolus), которым он прикрепляется к щитовидному хрящу, и лепесток, возвышающийся над последним. Лепестокнадгортанника может иметь различную форму — удлиненную, овальную или круглую. Он может быть больше, либо меньше запрокинут кзади. Эти два обстоятельства имеют некоторое значение во времяларингоскопии. При удлиненном и желобообразном, сильно запрокинутом кзади надгортаннике осмотр гортани затрудняется. Навнутренней, или гортанной, поверхности надгортанника над истинными голосовыми связками имеетсябугорок, который иногда бывает хорошо выражен и может дать повод к диагностическим ошибкам.

Перечисленные хрящи непарные. Помимо них имеются еще три парных хряща. Из этих хрящей большая роль принадлежит черпаловидным хрящам (cartilagines arytaenoideae). Они имеют форму трехсторонней пирамиды, сапожка (В. И. Воячек) или черпака. У них различают два отростка: мышечный и голосовой. К первому, расположенному латерально, прикрепляются мышцы, а второй служит для прикрепления истинных голосовых связок. Черпаловидные хрящи располагаются на задней поверхности перстневидного хряща.

Остальные две пары хрящей мелкие. Это — рожковидные, или санториниевы (cartilagines corniculatae s. Santorini), сидящие на верхушках черпаловидных хрящей и наклоненные друг к другу, и клиновидные, или врисберговы (cartilagines cuneiformes s. Wrisbergi), включенные в черпало-надгортанные складки и делающие их более прочными.

Щитовидный, перстневидный и черпаловидные хрящи — гиалиновые, а надгортанник и мелкие — эластические.

К внутренней поверхности хрящевой гортани прилежит эластическаяперепонка. Она делится на две части: верхнюю — четырехугольную перепонку и нижнюю — эластический конус.

Четырехугольная перепонка (membrana quadrangularis) натянута от боковых краев надгортанника и внутренней поверхности угла щитовидного хряща к внутренней поверхности черпаловидного и санториниева хрящей. Нижние края четырехугольных перепонок обеих сторон сближены между собой и носят название желудочковых связок (ligamenta ventricularia).

Эластический конус (conus elasticus) образуется за счет пучков, начинающихся на внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща у угла его (рис. 185). Отсюда пучки веерообразно расходятся таким образом, что передне-нижние из них идут вертикально книзу и прикрепляются к верхнему краю дуги перстневидного хряща, образуя среднюю перстне-щитовидную, или коническую, связку (lig. cricothyreoideum medium s. conicum). Эту связку иногда рассекают при экстренной трахеотомии (коникотомии). Задне-верхние пучки эластического конуса имеют сагиттальное направление и вклиниваются в просвет гортани, заканчиваясь на голосовых отростках черпаловидных хрящей. Эта часть пучков эластического конуса получает название голосовых связок (lig. vocalia) (рис. 186).

Между щитовидным хрящом и подъязычной костью натянута широкая подъязычно-щитовидная мембрана (membrana hyothyreoidea). В верхнелатеральном углу ее имеется отверстие для прохождения в гортань верхнегортанной артерии вместе с одноименным нервом. Блокада нерва делается именно в этом месте.

Следует отметить еще одну срединную и две боковых связки (lig. glossoepiglotticum medianum et lateralia), соединяющие надгортанник с корнем языка. Между срединной и боковыми связками с каждой стороны образуются углубления, носящие название валлекул. Наконец, между нижней поверхностью перстневидного хряща и верхним краем первого кольца трахеи имеется перстне-трахеальная связка (lig. cricotracheale).

Благодаря рыхлому соединению хрящей гортани возможны смещения их относительно друг друга. В перстне-черпаловидном суставе происходят движения двоякого рода: 1) вращательные вокруг вертикальной оси, при которых голосовые отростки черпаловидных хрящей отходят в медиальном и латеральном направлениях, и 2) скользящие, когда черпаловидные хрящи сближаются или, наоборот, удаляются один от другого. Щитовидный хрящ может наклоняться вперед, а надгортанник подниматься и опускаться, открывая и закрывая вход в гортань.

При глотании происходят активные движения всей гортани вверх и несколько кпереди, а затем вниз и назад. Возможны также пассивные смещения гортани в стороны.

Мышцы гортани делятся на гортанно-скелетные и мышцы собственно гортани. Гортанно-скелетные мышцы прикрепляются на наружной поверхности щитовидного хряща и на подъязычной и грудной костях. К ним относятся грудино-щитовидная мышца (musculus sternothyreoideus), щито-подъязычная мышца (musculus thyreohyoideus) и грудино-подъязычная мышца (musculus sternohyoideus). Они осуществляют движения гортани по продольной оси, т. е. вверх и вниз. Эти движения подкрепляются сокращениями парных мышц, которые подходят к подъязычной кости сверху, а именно: челюстно-подъязычной (musculus omohyoideus), шило-подъязычной (musculus stylohyoideus) и двубрюшной (musculus digastricus) мышцами. Некоторое участие в движениях гортани выпадает и на долю нижнего сжимателя глотки (рис. 187).

Мышцы собственно гортани по функции принято делить на суживатели и расширители. Расширителем является только одна парная перстне-черпаловидная задняя мышца (musculus cricoarytaenoideus posterior), часто называемая просто задней (musculus posticus). Она начинается на задней поверхности перстневидного хряща и прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного хряща. При сокращении обеих этих мышц мышечные отростки черпаловидных хрящей поворачиваются кзади и сближаются, а голосовые отростки вместе с голосовыми связками отходят в стороны, вследствие чего образуется щель для прохождения воздуха, называемая голосовой щелью (rima glottidis). Таким образом, действие этой мышцы необходимо для дыхания, в то время как мышцы-суживатели обеспечивают голосообразование путем закрывания голосовой щели. Нарушение их функции обусловливает хрипоту или безгласие.

Мышцы-суживатели функционируют содружественно, совместная работа их дополняет друг друга, но она не равнозначна.

Основную роль в закрывании голосовой щели играют две мышцы. Первая из них — перстне-черпаловидная боковая (musculus cricoarytaenoideus lateralis) — идет от боковой поверхности перстневидного хряща к мышечному отростку черпаловидного хряща. При ее сокращении происходит движение черпаловидных хрящей внутрь, и голосовые связки смыкаются в передних двух третях.

Вторая — поперечная межчерпаловидная мышца (musculus arytaenoideus transversus) — располагается между черпаловидными хрящами и при сокращении сближает их, закрывая задний отдел гортанной щели. Функция этой мышцы подкрепляется парной косой черпаловидной мышцей (musculus arytaenoideus obliquus), которая, начинаясь на задней поверхности мышечного отростка одного черпаловидного хряща, прикрепляется к верхушке черпаловидного хряща другой стороны. Правая и левая мышцы при этом перекрещиваются.

Напряжение голосовых связок обеспечивается сокращением парной передней перстне-щитовидной мышцы (musculus cricothyreoideus anticus). Прикрепляясь снаружи одним концом к перстневидному, а другим — к щитовидному хрящу, эта мышца при сокращении наклоняет щитовидный хрящ кпереди. Вследствие этого расстояние между последним и черпаловидными хрящами увеличивается, и голосовые связки натягиваются. По Г. Ф. Иванову, при сокращении этой мышцы дуга перстневидного хряща приближается к щитовидному хрящу и несколько смещается кзади. Одновременно смещаются кзади и черпаловидные хрящи.

Голосовая мышца (m. vocalis), заложенная в самой голосовой связке, является внутренней частью щито-черпаловидной мышцы (m. thyreoarytaenoideus). При действии ее голосовые связки укорачиваются и утолщаются.

Опускание надгортанника осуществляется парной черпало-надгортанной мышцей (m. аryepiglotticus), заложенной в одноименной складке и покрытой слизистой оболочкой. Приподнимает надгортанник щито-надгортанная мышца (m. thyreoepiglotticus).

В ложных голосовых связках имеется мышца, описанная Н. П. Симановским. Назначение ее неясно. Вероятно, она смыкает ложные связки над истинными.

Артериальной кровью гортань снабжается из системы верхней и нижней щитовидных артерий (a. thyreoidea superior et inferior). Основное значение имеет ветвь верхней щитовидной артерии — верхняя гортанная артерия (a. laryngea superior). Она проходит через щито-подъязычную мембрану и делится внутри гортани на мелкие ветви. Нижняя гортанная артерия (a. laryngea inferior) является ветвью нижней щитовидной артерии. Эта маленькая веточка подходит к гортани вместе с нижнегортанным нервом. Наконец, средняя гортанная артерия (a. laryngea media), анастомозирующая с одноименной артерией противоположной стороны впереди перстне-щитовидной или конической связки, отходит от верхней щитовидной артерии. Артериям сопутствуют одноименные вены, впадающие главным образом через верхнюю щитовидную во внутреннюю яремную вену.

Лимфатические сосуды гортани образованы двумя системами, локализующимися в областях, отделенных друг от друга голосовыми связками. Наиболее развитой является лимфатическая сеть надгортанника, ложных голосовых связок, морганиевых желудочков и черпало-надгортанных складок. Отсюда лимфа собирается в шейные лимфатические узлы, расположенные глубоко по ходу внутренней яремной вены на уровне деления общей сонной артерии, а также у заднего брюшка двубрюшной мышцы. Лимфа из нижнего отдела гортани оттекает в узлы, которые находятся перед перстне-щитовидной связкой, в шейные узлы, расположенные вдоль внутренней яремной вены, и в предтрахеальные узлы.

Иннервируется гортань ветвями блуждающего нерва (рис. 188). Таких ветвей две: верхнегортанный и возвратный нервы. Возвратный нерв (n. recurrens vagi) является по преимуществу двигательным. Он отделяется от блуждающего нерва значительно ниже гортани, в грудной полости, огибает слева дугу аорты, а справа — подключичную артерию и поднимается вверх по трахео-пищеводной борозде, отдавая по пути несколько веточек к трахее. Под слизистую оболочку гортани он проникает через толщу нижнего сжимателя глотки. На уровне нижнего края щитовидного хряща этот нерв получает название нижнего гортанного нерва (n. laryngeus inferior) (Г. Ф. Иванов). Такой ход нерва делает понятным нарушение подвижности голосовых связок при различных процессах в грудной полости (увеличение поперечного размера сердца, перибронхиальных желез, аневризма аорты, новообразования), которые сдавливают нерв. Понятно, что может наступать паралич этого нерва и при злокачественных новообразованиях трахеи и верхнего отдела пищевода. Двусторонний паралич n. laryngeus inf. у нескольких больных, которых мы наблюдали, был обусловлен раковым процессом в шейной части пищевода. Благодаря тесному соседству со щитовидной железой этот нерв иногда повреждается при струмэктомии. Чувствительными веточками нижнегортанный нерв снабжает слизистую оболочку гортани ниже голосовых связок.

Верхнегортанный нерв (n. laryngeus superior) отходит книзу от ganglion nodosum блуждающего нерва. Он делится на две ветви: наружную и внутреннюю. Наружная ветвь, не заходя в гортань, снабжает двигательными волокнами перстне-щитовидную мышцу и нижний сжиматель глотки. Внутренняя ветвь проникает в гортань через отверстие в щито-подъязычной мембране и снабжает чувствительными волокнами слизистую оболочку гортани до уровня голосовой щели (рис. 189).

По новейшим исследованиям М. С. Грачевой, этот нерв несет в себе и двигательные волокна к поперечным и косым межчерпаловидным мышцам, боковым перстне-черпаловидным, черпало-надгортанным, щито-надгортанным мышцам. Таким образом, перечисленные мышцы получают двойную двигательную иннервацию — от нижнего и верхнего гортанных нервов.

Чувствительные нервные волокна распределяются в гортани неравномерно. По признаку распределения их М. С. Грачева различает три рефлексогенных зоны. Первая рефлексогенная зона расположена вокруг входа в гортань, т. е. на задней поверхности надгортанника и по краям черпало-надгортанных складок. Вторая зона занимает всю переднюю поверхность черпаловидных хрящей и продолжается на промежуток между голосовыми отростками черпаловидных хрящей. Третья рефлексогенная зона локализуется в подсвязочном пространстве гортани на внутренней поверхности перстневидного хряща. Рецепторы в поверхностных и глубоких слоях слизистой оболочки рефлексогенных зон устроены по-разному, что М. С. Грачева связывает с различными функциональными особенностями этих рецепторов. Внутриэпителиальные и подэпителиальные нервные окончания обладают всеми видами общей чувствительности и отличаются разнообразием строения; рецепторы глубокого слоя слизистой оболочки, надхрящницы и мест прикрепления мышц воспринимают кинестезические раздражения при движении хрящей и построены однообразно.

Симпатические волокна гортань получает от верхнего шейного и звездчатого узлов симпатического ствола. Большая часть симпатических волокон входит в гортань в составе верхнегортанных нервов. Внутри гортани симпатическими нервными волокнами снабжаются только сосуды, обладающие мышечной оболочкой, а в мышцах гортани свободно расположенных нервных волокон нет (М. С. Грачева). По Г. И. Маркелову, шейная часть симпатического нерва ведает тонусом мышц гортани и регулирует деятельность слизистых желез. Поэтому ее поражение приводит к охриплости голоса и даже к полной афонии, обусловленной изменением тонуса голосовых связок и их гиперемией.

По ходу гортанных нервов расположены вегетативные нервные клетки (А. П. Колибаба, И. Б. Солдатов). Они сконцентрированы преимущественно в дистальных отделах нервов. Наибольшее количество нервных клеток встречается по ходу внутриорганных ветвей верхнегортанных нервов.

Изнутри гортань выстлана слизистой оболочкой. В одних местах (надгортанник, истинные голосовые связки) она плотно соединена с подлежащими тканями, в других (черпаловидные хрящи, грушевидные пазухи, подсвязочное пространство) имеется значительный слой рыхлой клетчатки, вследствие чего здесь легко могут возникать отеки. Слизистая оболочка образует ряд складок и углублений. Такие углубления имеются при переходе с корня языка на надгортанник (валлекулы), между истинными и ложными голосовыми связками (морганиевы желудочки), у места перехода на стенки пищевода (грушевидные пазухи).

Эпителий, покрывающий слизистую оболочку гортани, цилиндрический мерцательный. На истинных голосовых связках и верхних участках надгортанника он многослойный плоский. В подслизистой ткани имеются смешанные серозно-слизистые железы. Они располагаются неравномерно: больше всего их в стенках морганиевых желудочков, в ложных голосовых связках и в подсвязочном пространстве. Имеются они также в слизистой оболочке надгортанника и черпаловидных хрящей. В истинных голосовых связках железы не обнаружены (Л. К. Малькевич). В подслизистой ткани иногда значительно развита лимфаденоидная ткань.

Отверстие, ведущее из полости глотки в полость гортани, называется aditus ad laryngis. Оно ограничено спереди верхним краем надгортанника, а с боков — складками слизистой оболочки (plicae aryepiglotticae), соединяющими края надгортанника с верхушками черпаловидных хрящей.

В гортани различают три раздела, или этажа: верхний, или вестибулярный, — над голосовыми связками, нижний под истинными голосовыми связками — подсвязочное пространство, и средний — связочный (область голосовых связок) (рис. 190).

Полный цикл формирования гортани совершается в утробном периоде. С момента рождения начинается энергичный рост ее, который продолжается в течение первых трех лет жизни. Затем рост гортани приостанавливается и снова становится быстрым в период полового созревания.

Большое значение для практического врача имеет знание процесса оссификации хрящей гортани, которую необходимо учитывать при рентгенографии. Н. Ф. Скляров, исследовавший 680 гортаней людей, установил, что процесс развития остеоидной ткани в щитовидном хряще начинается у мальчиков в возрасте 12—13 лет, а у девочек — в период между 15 и 16 годами; признаки оссификации перстневидного, черпаловидных, а также мелких хрящей появляются в 20-летнем возрасте у лиц обоего пола. Полного окостенения черпаловидных хрящей не наблюдается. В надгортаннике очаги окостенения также развиваются слабо и чрезвычайно редко. Образование зон окостенения в хрящах гортани в значительной степени связано с тракцией гортанных мышц. По Н. Ф. Склярову, первые очаги остеоидной ткани появляются в местах начала и прикрепления мышц к хрящам. Они показаны на схеме (рис. 191).

Возрастные изменения претерпевает и слизистая оболочка гортани. По исследованиям Н. А. Паутова, с возрастом постепенно увеличивается площадь распространения многослойного плоского эпителия: он начинает покрывать и ложные связки, а в глубокой старости также и стенки морганиевых карманов. В слизистой оболочке гортани с возрастом наблюдается разрастание соединительной, в частности, жировой клетчатки. К старости мышцы и железы гортани нередко оказываются сдавленными гиализированными тяжами; соединительнотканная основа голосовых связок разволокняется и гиалинизируется.

Развитие нервного аппарата подробно изложено в монографии М. С. Грачевой.