Сдавление мозга (сompressio cerebri).

Ткань мозга сдавливается вытекшей из сосудов кровью, костью, опухолью. Сила воздействия на мозг огромна: 1,5 – 2,0 тонны. При такой силе ломаются кости черепа, не выдерживают крупные сосуды (разрывается а. cerebri media, a. cerebri posterior). Образуются гематомы по 150 – 200 мл. При сдавлении ткани мозга кровью и ликвором формируется желеподобный сгусток в виде островка – серома (объёмом 100 – 150 мл). В результате повреждения формируется тканевой детрит, кровоподтёки сливаются.

Клиническая картина.

При сдавлении ГМ у пациента наблюдаются: отсутствие сознания (кома) или заторможенность, нарушение речи, параличи (моноплегия, гемиплегия), расширение зрачка на стороне поражения, анизокория, многократная неукротимая рвота, патологические типы дыхания (Чейна-Стокса, Биота), олигурия или анурия. Очаговые симптомы, безусловно, есть, но ввиду отсутствия сознания нет внешних проявлений.

Лечение.

· При небольшом сдавлении используют гемостатики и мочегонные средства.

· При тяжёлых сдавлениях осуществляют экстренную декомпрессию хирургическим операционным путём. Выполняют трепанацию черепа.

Выполняют двухстороннюю трепанацию с опорожнением гематомы. Рассекаются мягкие ткани до надкостницы костей черепа. Образовавшийся лоскут временно откидывается.

Затем с помощью специальной дрели и пил, молотка и хирургического долота выпиливается часть кости черепа размером 2 – 6 см., вскрывается dura mater, опорожняется гематома (жидкие кровяные сгустки) объёмом около 100 мл. Тканевой детрит удаляют, в субдуральное пространство вставляют резиновые трубочки (2 – 3) для вытекания крови в повязку. В результате мягкие ткани возвращаются на место.

Трепанацию выполняют в области гематомы. Гематому находят при помощи рентгенологического исследования: где перелом, там и гематома. Гематому также можно обнаружить методом компьютерной томографии (магнитно-резонансная томография). На томограмме видна сама гематома, её объём и глубина залегания.

Поисковая трефинация – нахождение области гематомы. Выполняется следующим образом. Рассекают мягкие ткани (длина разреза 1 см), в образовавшуюся рану вставляют ранорасширитель и дрелью делают небольшое отверстие (луночку). Если твёрдая мозговая оболочка (ТМО) бело-розовая, то гематому нужно искать в другом месте, а на данную рану накладывают шов. После 2 – 3 разреза гематому находят (ТМО серо-чёрного или серо-коричневого цвета). Рану увеличивают кусачками методом обкусывания тканей. Форма и размеры трепанационного отверстия зависят от формы и размера гематомы.

· Активная дегидратация;

· Большие дозы антибиотиков;

· Симптоматическая терапия (реанимационное лечение, т.к. пациент находится в коме). Из-за нарастания полиорганной недостаточности проводят многодневную ИВЛ, стомирование всех органов и систем. ИВЛ проводят первые 5 – 6 суток, затем на 5 – 6 день выполняют трахеостомию. Через 2 – 3 нед., если пациент находится в коматозном состоянии, проводят гастростому. При нейрогенной атонии кишечника проводят сигмостому.

После трепанации:

1) У части пациентов развивается клиника травмирования головного мозга о края костей черепа. В этом случае дефект в костях черепа закрывают пластмассовыми, золотыми или платиновыми пластинами.

2) У других пациентов после очень тяжёлых ЧМТ развивается выраженный гипертензионный синдром. Выживают лишь 50 – 65% пациентов. Через 1 – 2 ч. после операции развивается посттравматическая энцефалопатия, арахноидит, менингит с повышением ВЧД. Давление в субдуральном пространстве увеличивается, что приводит к головным болям вплоть до обморочного состояния. Поэтому в этом случае отверстие в черепе («форточку») не закрывают (мозг костью не прикрыт).

Лекция 14

Травмы груди

К травмам груди относятся ушибы грудной стенки, лёгкого, сердца, переломы рёбер, разрыв плевры и т.д.

Ушибы лёгкого напоминают пневмонию (при рентгеновском исследовании). Через 5 – 6 сут. после ушиба лёгкого развивается посттравматическая пневмония. При ушибах сердца у пациента развивается клиника, напоминающая предынфарктное состояние. На ЭКГ видны признаки ИМ. При очень сильном ударе возможны разрывы лёгкого, сердца.

При повреждении плевры в плевральную полость может попасть воздух, кровь. В результате развиваются пневмоторакс, гемоторакс, гемопневмоторакс, пневмогемоторакс.

При разрыве грудного лимфатического протока, впадающего в левый венозный угол, в плевральную полость попадает лимфа, и развивается лимфоторакс (хилоторакс).

Пневмоторакс

Пневмоторакс –это скопление воздуха в плевральной полости. Пневмоторакс бывает:

1) Частичный (парциальный) – когда лёгкое спадается на ¼, 1/3 или даже на ½. Воздуха в лёгких меньше.

2) Полный (тотальный) – воздуха в лёгких больше, он занимает всю плевральную полость. При этом лёгкое спадается в комочек.

3) Напряжённый (клапанный) – тяжёлый вариант пневмоторакса. Воздуха гораздо больше, чем может вместить плевральная полость. На вдохе воздух поступает в плевральную полость, а на выдохе не выходит из неё. Поэтому в плевральной полости с каждым вдохом скапливается всё больше и больше воздуха. В результате смещается средостение вместе со всем содержимым (сердце, аорта, пищевод и др.). Сдавливается неповреждённое лёгкое, смещается аорта, верхняя и нижняя полые вены. Рефлексогенные зоны дуги аорты бурно реагируют, в результате возникают перепады внутриаортального давления и рефлекторная остановка сердца (из-за изменения просвета аорты и полых вен изменяется гемодинамика, что приводит к мерцанию, трепетанию сердца и его остановке).