Догоспитальный этап.

· Прекратить действие термического фактора, если он ещё воздействует на организм человека.

· Осмотр, измерение пульса и АД.

· При шоке – противошоковые мероприятия. Обеспечить доступ в вену, ввести промедол, фентанил (2 см³), подключить систему для инфузии и введения противошоковых кровезаменителей (реополиглюкин, физиологический раствор). При необходимости – масочный закисно – кислородный наркоз в сочетании с анальгетиками и инфузиями.

· Большие дозы преднизолона – 150 мг (5 ампул).

· При уменьшении тахикардии и повышении АД (стабилизации состояния больного) приступают к обработке ожоговой раны: кожу вокруг ожога обработать спиртом и хлоргексидином; ожоговую поверхность – уснинатом натрия (100 мл) (маслянистая жидкость с бактерицидным и анестетическим действием).

· При небольших ожогах – анальгин (без наркоза).

Госпитальный этап.

· Осмотр, измерение площади ожога, взятие анализов – выполняют в считанные минуты. При тяжёлом шоке пациента направляют сразу в реанимационное отделение для выведения из шока. На это уходит 1,5 – 2,0 ч. (лёгкий шок), 10 ч. – при тяжёлом шоке.

· После выведения из шока больного отправляют в операционную. Если у пациента шока нет, его сразу берут на операцию.

· Больному подаётся общий наркоз (обезболивание) или поверхностный (закисно-кислородный) наркоз.

· Обрабатывается операционное поле (спирт и хлоргексидин – вокруг ожоговой раны).

· ПХО ожоговой раны – небольшие участки некроза удаляют пинцетом и скальпелем (некрэктомия). Крупные участки некроза подвергают некротомии (делают разрезы – насечки через всю толщу пораженной кожи).

· Ежедневно выполняют повторные некротомии и некрэктомии с обработкой кожи и наложением повязок.

· Повязки смачивают некролитиком (разрыхляет мёртвые ткани) – салициловая кислота, протеолитические ферменты (пепсин). Применяют водорастворимые мази с полиэтиленгликолем, метионином, хлорамфениколом – «Ируксол», «Левосин», «Левомиколь».

· Процедуры выполнять до образования чистых грануляционных поверхностей.

· На грануляционную ткань выполняется пересадка кожи - ауто(гомо)дерматопластика.

Ожог II степени.Если пузыри на протяжении 5 дней содержат прозрачную жидкость, их вскрывать не нужно. Если содержимое пузыря помутнело или потемнело, это говорит о присоединении инфекции. В этом случае необходимо все пузыри срезать (иссечь) циркулярно, по основанию. Ожог II степени в пластике не нуждается.

Ожог IIIа степени.Поверхностные участки некротизированной кожи можно удалять в течение 2-3 дней. Пластика не нужна.

Лечат открытым способом, без повязок. Кожу пропитывают бриллиантовым зелёным. При этом наблюдается самостоятельная эпителизация.

Ожоговая болезнь

Если при обширных ожогах развивается шок, то это 1 стадия ожоговой болезни.

I стадия – ожоговый шок.Стадия короткая, длится от нескольких часов до 1,5 – 2 суток. Клинически: наличие обширного ожога, признаки шока (см. лекцию «Шок»). Растянута эриктильная фаза, шок длителен. Происходит потеря плазмы крови и массы тела. Вырабатываются про- и противовоспалительные медиаторы (цитокины). Лечение – см. лекцию «Шок».

II стадия – токсемия(2 сут. – 5-7 сут.). стадия ожоговой токсемии. Из мёртвой ткани начинается всасывание продуктов некроза в кровоток. Токсинами поражаются все жизненно важные органы, возникают полиорганные нарушения. Лечение – см. лекцию «Детоксикация в хирургии». Детоксикация: инфузии, сорбция, применение протекторов; учитывать дополнительную плазмопотерю: при средней плазмопотере вливают 5 -6 л детоксикационных кровезаменителей, при тяжёлой – до 10 и более л жидкости в сутки.

III стадия – стадия ожоговой септикотоксемии(7 сут. – 12-14 сут.). Происходит присоединение инфекции, септического компонента. Ожог является «входными воротами» инфекции. На этой стадии в распаде тканей участвует инфекция – образуются локальные гнойные очаги. Лечение – см. лекцию «Сепсис» (перевязки, операции, инфузии). Возникает лихорадка гектического типа (до 39 – 40ºС), что приводит к усугублению состояния больного (бред, психозы, апатия, галлюцинации). Увеличивается тахикардия.

IV стадия – стадия ожогового истощенияи постепенной реконвалесценции (от 14 сут.). У пациента наблюдается выраженная астения, обезвоживание организма. Лечение: производят дерматопластику, больному назначают парентеральное питание, а также обычное питание с белками, ферментными препаратами (мезим, креон). Витаминотерапия, применение анаболических стероидов.

При обширном ожоге (> 50% поверхности тела) до конца фазы истощения доходят не все пациенты (только 60 – 70%). Часть пациентов погибает от шока, часть – от интоксикации. При сепсисе гибнет каждый второй.

Химические ожоги

Возникают в результате воздействия кислот и щелочей на кожу или слизистые, при действии боевых отравляющих веществ. При действии кислот развивается коагуляционный некроз, щелочей - колликвационный некроз.

Первая помощь - обильное промывание пораженного участка проточной водой, повязки с нейтролизующими растворами: при ожоге кислотой - гидрокарбонат натрия (сода), ожоге щелочью - уксусная, борная или лимонная кислота.

Химические ожоги слизистых - чаще всего - это пищевод при приеме щелочей и кислот по ошибке или с суицидальной целью. В последующем ожоги пищевода приводят к рубцовым стенозам пищевода.

Электротравма

Развивается при воздействии электрического тока. При этом на месте входа и выхода тока образуются небольшие по диаметру термические ожоги, так называемые "знаки тока". Электрический ток может проходить по организму в любом направлении, и наиболее опасно его прохождение через центры сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем, что может привести к остановке сердечной деятельности и смерти.

В легких случаях пострадавшие отделываются испугом, могут наблюдаться кратковременные потери сознания.

При поражениях средней степени - развивается шок, может произойти остановка дыхания, фибрилляция сердца.

При тяжелых поражениях может произойти мгновенная смерть.

Лечение:

Первая помощь: пострадавшего освобождают от действия тока, при остановке дыхания и фибрилляции сердца - ИВЛ путем дыхания рот в рот, наружный массаж сердца. По возможности - дефибрилляция сердца, сердечные препараты, оксигенотерапия.

Лекция 17

Отморожения

Холодовая травма – повреждение низкими температурами:

· Поражение всего организма – общее ознобление;

· Локальные повреждения – отморожение.

При отморожениях некроз тканей возникает позже действия холодового фактора.

Отморожение –это местное поражение холодом кожи и глубже лежащих тканей.