Последствия инфекции для здоровья матери и ребенка

БВ во время беременности связан со значительным увеличением неблагоприятных исходов, как недоношенные маловесные новорожденные, интраамниотическая инфекция, хориоамнионит и преждевременное излитие околоплодных вод (таблица 14.2) (Meis et al., 1995; Hillier et al., 1995a,b; Kurki et al., 1992; Newton et al., 1997; Gravett et al., 1986; Joesoef et al., 1993). Существует шесть опубликованных исследований по оценке лечения БВ во время беременности с целью предупреждения преждевременных родов. Два из этих исследований по применению вагинального клиндамицина не указывают на его эффект по отношению к снижению преждевременных родов (Joesoef et al., 1995; McGregor et al., 1994). Лечение пероральным клиндамицином привело к снижению количества преждевременных родов, связанных с БВ, на 50% (McGregor et al., 1995). Три рандомизированных плацебо-контролируемых исследований с целью оценки применения метронидазола, одного или в комбинации с эритромицином, для предупреждения преждевременных родов (McDonald et al., 1997; Morales et al., 1994; Hauth et al., 1995). Эти исследования указывают на то, что метронидазол может снизить частоту преждевременных родов среди женщин с БВ с анамнезом преждевременных родов. Предметом дальнейшего исследования является польза скрининга и лечение БВ среди беременных женщин низкого риска.

БВ также связан с послеродовым эндометритом как в случаях родоразрешения через естественные родовые пути, так и после кесарева сечения, а также с воспалением органов малого таза после аборта (Newton et al., 1990; Watts et al., 1990; Larsson et al., 1992). Связь БВ и инфекции новорожденных менее изучена. Анаэробный сепсис описывался в 26% всех случаев неонатальной бактериемии по данным одной из клиник (Chow et al., 1974). Среди бактерий в этих случаях доминировали Bacteroides, Peptococcus и Peptostreptococcus, однако связь анаэробного сепсиса у новорожденных с БВ матери не была оценена.

Диагностика

Инфекция матери

Польза рутинного скрининга и лечения БВ беременных женщин низкого риска остается недоказанной. Основываясь на результатах трех рандомизированных клинических исследований, женщины с беременностями высокого риска или с анамнезом преждевременных родов должны быть направлены на скрининг. Двумя, наиболее распространенными методами диагностики являются клинические и лабораторные критерии и мазок влагалищных выделений, окрашенный по Граму. Amsel et al. (1983) pекомендует для диагностики БВ на трех из четырех критериев:

1. характерные гомогенные белесые выделения;

2. рН влагалищных выделений больше 4.5;

3. запах тухлой рыбы при добавлении к выделениям 10%-ного раствора гидроксида калия;

4. ключевые клетки, составляющие 20% и более влагалищных эпителиальных клеток.

Мазок по Граму стандартизирован по 10-балльной системе от 0 до 10, основываясь на трех морфотипах (Nuget et al., 1991). Культура G.vaginalis не является информативной в диагностике БВ, так как этот организм в большом проценте может быть выделен у женщин без БВ.

Инфекция матери

При диагностировании БВ во время беременности должно быть назначено лечение пероральными препаратами, либо клиндамицином 300 мг 2 раза в день в течение 7 дней, либо метронидазолом 250 мг 3 раза в день в течение 7 дней. Хотя местное лечение с применением крема клиндамицина или геля метронидазола является эффективным в элиминировании БВ, но основываясь на клинических данных пероральные препараты не снижают риск преждевременных родов(Центр Контроля Заболеваний, 1997).. Рутинное лечение сексуальных партнеров не требуется в случаях БВ.

Превенция

Так как причины и факторы риска приобретения БВ являются плохо изученными, и не существует четких рекомендаций для их превенции. Однако, системное лечение БВ во время беременности среди женщин с анамнезом преждевременных родов явно снижает риск преждевременных родов. Для создания рекомендаций по универсальному скринингу и лечению беременных женщин требуются обширные исследования. По данным исследования лечения беременных женщин, основываясь на популяции, с применением 2 г метронидазола значительно снизило распространенность БВ в Уганде (Wawer et al., 1999).

Глава 15

Токсоплазмоз

Ruth Gilbert

Введение

Toxoplasma gondii встречается во всем мире и является одной из распространенных паразитарных инфекций человека. Человек заражается тканевыми цистами при употреблении полусырого мяса или ооцистами при употреблении немытых овощей или зараженной воды, или непосредственно от кошек (Remington et al., 1995). Токсоплазменная первичная инфекция обычно является бессимптомной, хотя у незначительного количества людей наблюдается лихорадка, недомогание и лимфаденопатия. При затихании первичной инфекции паразиты формируют латентные цисты во всем организме. У около 1% людей или у менее инфицированных T.gondii латентные цисты сетчатки и хориоидной оболочки глаза могут реактивироваться часто спустя годы после инфекции, приводя к воспалительным повреждениям, способным нарушить зрение (Gilbert & Stanford, 2000). Токсоплазмоз является важной причиной заболеваемости и смертности иммунодефицитных пациентов (Ho-Yen, 1992b).

При проявлении первичной инфекции во время беременности T.gondii может быть передана от матери плоду. Инфекция плода приводит к воспалительным повреждениям мозга, сетчатки и хориоидной оболочки глаза, что может быть причиной необратимого неврологического нарушения и повреждения зрения. Диссеминированная инфекция плода редко становится причиной гибели плода или новорожденного. Около 1-10/10 тыс. детей рождаются с врожденным токсоплазмозом (Ancelle et al., 1996; Conyn-van-Spaedonck, 1991; Guerina et al., 1994; Lebech et al., 1999).

Как предотвратить симптомы и инвалидность в результате врожденного токсоплазмоза является вопросом, вызывающим противоречивые мнения среди врачей на протяжении последних трех декад. Центральным объектом дебатов является эффективность пренатального лечения, основанного на риске врожденного токсоплазмоза, и пренатального и постнатального лечения при риске продолжительных клинических симптомов и признаков.

В этой главе будут освещаться вопросы возможной превенции врожденного токсоплазмоза и его последствий, основываясь на точных доказательствах, а также потенциальные преимущества и недостатки альтернативных стратегий.