Натуральная история ВИЧ инфекции в результате вертикальной трансмиссии

История ВИЧ инфекции у детей разнообразна и склонна к более быстрому прогрессированию по сравнению со взрослыми. До обширного применения антиретровирусной терапии у 30% наблюдалось инфицирование до 6 месяца жизни, а 17-25% умирали в течение первых 18 месяцев. В развитых странах без антиретровирусного лечения 75% были живы к 6 годам жизни, 50% к 9 годам, несмотря на низкий уровень CD4 (Rogers et al., 1994; Французская Педиатрическая Группа Исследования ВИЧ Инфекциии Европейское Сотрудническое Исследование, 1997).

Прогрессирование ВИЧ инфекции у детей может зависеть от времени трансмиссии, инокуляции вируса, фенотипа вируса и функционирования иммунной системы (таблица 12.3). Время вирусной детекции в новорожденный период может служить прогностическим индикатором дальнейшего клинического течения. По данным нескольких проспективных когортных исследований наблюдалась значительная связь между ранним обнаружением (внутриутробная инфекция) и быстрым прогрессированием заболевания в детском возрасте. Kuhn et al.(1999) изучил 432 ребёнка ВИЧ-инфицированных матерей. ВИЧ был обнаружен в первые 2 дня жизни у 19/67 (28%) детей с помощью ПЦР или культуры, а подсчитанный относительный риск прогрессирования в СПИД или завершение летальным исходом составил 2.6 (ДИ, 1.5-4.6). Среди детей с вирусом, установленным спустя 48 часовпосле рождения, 29% случаев закончились летально или развился СПИД к первому году жизни.

Таблица 12.3.Риск быстрого прогрессирования ВИЧ у детей

Mayaux определил повышение риска раннего прогрессирования заболевания втрое при ранней вирусной детекции. У детей с определением инфицирования во время родов также наблюдается быстрое повышение РНК ВИЧ с пиком между 4 и 6 неделями жизни, у некоторых из них развивается быстрое прогрессирование заболевания (Mayaux et al., 1996).

На данной стадии не установлен порог уровня РНК, дифференцирующий в первые месяцы жизни быстрое прогрессирование от медленного. Риск прогрессирования заболевания связан с высокой вирусной выраженностью (100 000 копий/мл) особенно при низкой концентрации CD4 (Mofenson et al., 1997).

Двумя родственными свойствами вируса являются индукция синцития и тропизм макрофагам. У детей и взрослых тропизм макрофагам связан с непрогрессирующим клиническим статусом. С другой стороны, синцитий индуцирующие и CD4 лимфотропные фенотипы связаны с развитием симптоматического прогрессирования заболевания (De Rossi et al., 1997). Существует связь системы антигенов лейкоцитов человека (HLA) с генетической восприимчивостью к ВИЧ. Открытие ко-рецепторов CXCR4, CCR5, CCR2 и CCR3 и эффектов их мутантов привели к прояснению доказательства генетической вариабельности в восприимчивости организма хозяина. Гомозиготность по CCR5 гену предоставляет защиту против не-синцитий индуцирующих и макрофаготропных штаммов ВИЧ, а гетерозиготность связана с более медленным прогрессированием заболевания у детей и взрослых (Mummidi et al., 1998; Vallat et al., 1998; Misrahi et al., 1998).

В США в 1996г. средний возраст детей со СПИДом составил 8 лет. Выживаемость детей со СПИДом характеризуется бимодальностью: 10-20% составляют инфицированных дети «быстрые прогрессоры», обычно умирающие до 4 лет жизни, а у оставшихся 80-90% детей процент выживаемости сходен с тем же процентом выживаемости у взрослых, а средняя выживаемость составляет 9-10 лет (Rogers et al., 1994). Выживаемость ВИЧ-инфицированных детей в Африке менее продолжительна, чем в Европе и Соединённых Штатах. В Уганде частота детской смертности с подтверждённой диагностикой ВИЧ инфекции составила 336/1000. По данным когортного исследования в Уганде, средняя выживаемость детей составила 21 месяц, а 66.2% детей умерли в течение 36 месяцев жизни (Marum et al., 1996).

В Зимбабве у ВИЧ-инфицированных матерей частота перинатальной смертности была в 2.1 выше, частота мёртворожденных-в 1.6 раз, а частота неонатальной смертности – в 2.7 раз выше нежели среди ВИЧ-неинфицированных женщин (Zijenah et al., 1998). В Абиджане у новорожденных ВИЧ-инфицированных матерей наблюдалась повышенная частота смертности (133/1000) по сравнению с новорожденными ВИЧ-неинфицированных матерей (40/1000) (Lucas et al., 1996), а в Браззавиле снижение выживаемости (61 против 97%) (Lallemant et al., 1989).

В Гаити, Halsey et al. (1990) обнаружил, что у детей ВИЧ-инфицированных матерей по сравнению с детьми неинфицированных матерей наблюдался значительно более низкий вес при рождении (2944г против 3111; р=0.001), чаще вес был ниже 2500г, гестация ниже 37 недель. В Азии, по данным исследования перинатальной ВИЧ трансмиссии в Бангкоке, наблюдение ВИЧ-инфицированных детей указало на частоту смертности 18% к 12 месяцу и 30% к 24 месяцам жизни. В этой когорте, большинство летальных исходов было вызвано пневмонией (Chotpityayasunondh et al., 1996).

Заключение

В развитых странах с введением антиретровирусной терапии, модификации акушерской практики, отказ от естественного кормления значительно снизит частоту вертикальной трансмиссии до уровня ниже 5%, что указывает на приоритетность антенатального ВИЧ скрининга. Ситуация в развивающихся странах более сложна: высокая частота серопреваленции ВИЧ, неадекватные возможности здравоохранения и недостаточность ресурсов продолжают выставлять ВИЧ в качестве одной из важных причин детской смертности. Применение ультракороткого курса антиретровирусного лечения, как предоставлено исследованием в Уганде по применению невипрамина, представляет относительно недорогой способ снижения риска трансмиссии. Основной целью для учреждений здравоохранения развивающихся стран является усовершенствование материнского наблюдения, включая тестирование на ВИЧ, консультацию, улучшение акушерского ухода и определение путей для обеспечения безопасного кормления детей. Главной мишенью усилий национального здоровья, однако, остаётся превенция приобретения инфекции среди женщин детородного возраста.

ГЛАВА 13

СИФИЛИС: ПРЕВЕНЦИЯ, ДИАГНОСТИКА И РУКОВОДСТВО ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

Suzanne D. Delport и Robert C. Pattinson

Введение

Врождённый сифилис является серьёзным и предотвратимым заболеванием, которое остаётся важной причиной детской заболеваемости и смертности (Sciarra, 1997; Finelli et al., 1998). Treponema pallidum может быть передана от инфицированной матери её плоду, особенно, если сифилис является первичным, вторичным или в ранней латентной стадии (Fiumara, 1952). У взрослых первичные проявления наблюдаются в месте вхождения инфекции спустя 3 недели после контакта с дальнейшей генерализацией заболевания, включая кожную сыпь и кондиломы спустя 6-12 недель (вторичный сифилис). При нелечении эта стадия завершается самостоятельно, а пациент переходит в латентную фазу инфекции, единственным доказательством которой являются положительные серологические тесты. Во время ранней латентной фазы (в течение 2 лет после начала) организмы время от времени могут попадать в кровеносное русло.

Трансмиссия от матери ребёнку может произойти на любой стадии беременности, поэтому ранний антенатальный серологический скрининг и лечение инфицированной женщины предотвратит многие случаи врождённого сифилиса (Sanchez et al., 1996). Детекция в поздние сроки беременности менее эффективна, но может предотвратить некоторые последствия. Нелеченный сифилис во время беременности может быть причиной значительной перинатальной заболеваемости и смертности, а риск этого зависит от стадии материнской инфекции и уровня концентрации спирохет в кровеносном русле (Wendel, 1988; Larkin et al., 1998). Отсутствие лечения в первые 2 года латентной материнской инфекции связано с тем, что 20% беременностей закончатся внутриутробной гибелью плода или ребёнка в новорожденный период, 20% закончатся преждевременно, 40% детей будут инфицированы и с пороками, а 20% будут неинфицированными (McDermott et al., 1993). При проявлении у женщины первичной или вторичной инфекции во время беременности, велика вероятность того, что она родит нормального выношенного ребёнка. После второго года материнской инфекции возможность заражения плода снижается, а после четвёртого года трансмиссия происходит редко.

Врождённый сифилис встречается как в развитых, так и в развивающихся странах, несмотря на доступность дешёвых тестов диагностики и эффективных недорогих лекарств для лечения заболевания. Заболеваемость и смертность в результате врождённого сифилиса могут быть предотвращены при использовании скрининга на сифилис во время беременности и неотложном лечении при установленном инфицировании.

Распространённость

Значимость проблемы сифилиса во всём мире не была полностью оценена до появления данных о высокой степени распространённости среди женщин, посещавших антенатальные клиники, что могло не отражать данных всей популяции. Установленная частота в антенатальной популяции колеблется от 0.2% в развитых странах до 13% в развивающемся мире. Хотя тесты на сифилис рутинно проводятся во многих развитых странах на протяжении десятилетий, существует недостаточная информация о числе женщин с обнаруженной и леченной инфекцией во время беременности или о частоте врождённого сифилиса. Существуют только данные наблюдения в Великобритании, собранные из клиник урогенитального направления. Так как данные не являются подтвержденными, число мертворожденных и случаев внутриутробной гибели не включено, а некоторые инфицированные дети попадают во внимание только педиатров, а не врачей урогенитальной сферы, поэтому данные не отражают настоящей ситуации.

В период 1982-1992г.г. наблюдались изменения частоты приобретённого и врождённого сифилиса как в развитых, так и в развивающихся странах, что подчёркивает важность мониторинговых тенденций. В США частота врождённого сифилиса повысилась от 4.3 на 100 000 в 1982г. до 94.7 на 100 000 в 1992г. Это отразило увеличение случаев первичного и вторичного сифилиса среди женщин детородного возраста (Rolf & Nakshima, 1990), что было связано с социальной депривацией, наркоманией, сексуальными услугами за наркотики и недостаточное антенатальное наблюдение. Частота случаев первичного и вторичного сифилиса начала падать в 1991г., а врождённого сифилиса с 1992г. С 1992 по 1998г.г. частота врождённого сифилиса снизилась на 78.2%, хотя частота осталась непропорционально высокой на Юго-востоке США и популяции меньшинств (Центр Контроля и Превенции Заболеваний 1999; St Louis Ų Wasserheit, 1998).

Наблюдалась высокая частота сифилиса во многих регионах Африки и Восточной Европы, хотя замечено снижение в Найроби в 1990-х г.г. (Temmerman et al., 1999). В таблице 13.3 указана частота серопреваленции сифилиса среди антенатальных женщин.

Таблица 13.1.Серораспространенность сифилиса среди беременных женщин

Патофизиология – материнский сифилис

Возбудителем сифилиса является Treponema pallidum – спирохета, не обнаруживаемая с помощью светового микроскопа. Человек является натуральным хозяином спирохеты, а сексуальный контакт является главным путём трансмиссии среди взрослых. Беременность не влияет на клинические проявления первичного, вторичного или латентного сифилиса. Основное клиническое проявление первичной инфекции – твёрдый шанкр, появляющийся спустя 3 недель после контакта. Шанкры обычно не обнаруживаются у женщин, так как являются бессимптомными и располагаются во влагалище или на шейке матки. Они представляют собой язвы с четко ограниченными краями 0.5-2 см в диаметре и связаны с увеличением региональных лимфоузлов. В отсутствие лечения шанкрызаживают самостоятельно в течение 3-8 недель. Вторичный сифилис проявляется спустя 4-10 недель после появления шанкра. Трепонемы из шанкра диссеминируют и появляется кожная сыпь. Сыпь может быть пятнистой, папулёзной, фолликулярной, папуллосквамозной или пустулёзной. Высыпания симметричны, без зуда и располагаются на туловище, подошвах и ладонях. Поверхностные эрозии слизистых оболочек располагаются в ротовой полости, вульве, влагалище и на шейке матки. Папулы могут быть увеличенными, похожими на бородавки, в тёплых влажных местах, и называются кондиломами, довольно часто инфицируемые. Спирохетемия при вторичном сифилисе вызывает симптомы, такие как повышение температуры, лихорадка, анорексия, головная боль, слабость и артральгия, связанная с безболезненной лимфаденопатией. В период вторичного сифилиса встречаются такие компликации, как гепатит, гломерулонефрит, нефротический синдром, остеит, ирит и менингит.

Латентный сифилис характеризуется отсутствием клинических проявлений и положительными серологическими тестами. Может наблюдаться дальнейшая деструкция органов. Ранний латентный сифилис проявляется в течение 2 лет после начала инфекции и находится перед риском рецидивирования вторичного сифилиса и является инфицирующим. Латентный сифилис определяет период спустя ещё 2 года. В отсутствии лечения, треть пациентов остаётся в латентной фазе, а у трети заболевание проявиться клинически. В последней группы у трети будет наблюдаться нейросифилис, сердечно-сосудистый или поздний доброкачественный сифилис.