Естественное кормление

ВИЧ может передаваться от матери ребёнку через грудное молоко (Van de Perre et al., 1991). Хотя ВИЧ обнаружен в грудном молоке (Nduati et al., 1995; Ruff et al., 1994; Lewis et al., 1998), но точный механизм трансмиссии полностью не изучен. Риск трансмиссии ВИЧ с грудным молоком, возможно, зависит от степени вирусной инокуляции, количества присутствующих свободных клеток и клеток, связанных с ВИЧ, в молозиве или молоке, наличия антивирусных субстанций и полианионовых молочных протеинов в грудном молоке, индивидуальной восприимчивости ребёнка и локального иммунного ответа на ВИЧ. Немного известно о корреляции уровня РНК ВИЧ в плазме и грудном молоке с их отношением к трансмиссии. Nduati et al. продемонстрировали связь между материнской иммуносупрессией и распространённостью и концентрацией ДНК ВИЧ-1 в грудном молоке в группе ВИЧ-инфицированных женщин в Найроби (Nduati et al., 1995).

ВИЧ вызывает локальный гуморальный иммунный ответ в грудном молоке. Как в молозиве, так и в молоке содержаться секреторный IGA, секреторный IgM к антигенам ВИЧ , включая антитела к env-шифрованным поверхностным гликопротеинам. По данным исследования Van der Perre et al. (1993), изучавшим пробы грудного молока ВИЧ-инфицированных женщин Руанды, отсутствие персистенции ВИЧ специфичного IgM в грудном молоке, взятом на анализ на 18 месяце, было связано с повышенным риском трансмиссии. Локальный иммунный ответ оказывает влияние на трансмиссию ВИЧ при естественном кормлении.

До сих пор непонятно, передаётся ли инфекция через ВИЧ, связанный с клеткой, или через ВИЧ, не связанный с клеткой. Оба типа обнаруживаются как в молозиве, так и в грудном молоке. Свободные от клеток вирусы могут пенетрировать через слизистую пищеварительного тракта с помощью инфицированных клеток, а также непосредственно в кровеносное русло через повреждения слизистой.

Исследования, проведённые на животных с целью выявления потенциальных механизмов трансмиссии, продемонстрировали возможность инфицирования rhesus макак обезьяньим вирусом иммунодефицита, а также котят кошачьим вирусом с использованием вируса, лишённого клетки, на слизистую. Это даёт возможность предположить, что ВИЧ, лишённый клетки, содержащийся в грудном молоке, может инфицировать клетки слизистой кишечника. Кроме того, Bomsel (1997) продемонстрировал путём исследования in vitro , что ВИЧ-инфицированные клетки стимулируют энтероциты к поглощению частиц ВИЧ-инфицированных клеток в пластинке кишечника, что предполагает роль как свободных, так и связанных с клеткой ВИЧ в трансмиссии при вскармливании грудным молоком.

В настоящее время неизвестно, что является более заражённым – молозиво или молоко? Также неясно, может ли повреждение пищеварительного тракта ребёнка, вызванное ранним введением искусственного вскармливания, повысить проникаемость кишечника, тем самым увеличивая частоту инфицирования ребёнка (Tess et al., 1997). Незрелость пищеварительного тракта новорожденного может ускорить трансмиссию, однако, это не является обязательным, так как трансмиссия наблюдается и у детей при начале естественного кормления после новорожденного периода (Datta et al., 1994).

Трансмиссия также возможна в случаях инфицирования незадолго после родов, а также при укоренённой инфекции. Основываясь на данных метанализа ограниченных доказательств, установлено, что дополнительный риск инфицирования через грудное молоко составляет от 7% до 22%, а по данным наблюдательных исследований, проведённых в Южной Африке, Бразилии и Европе, кормление грудью удваивает общую частоту вертикальной трансмиссии (European Collaborative Study, 1994; Mayaux et al., 1995; Gray et al., 1996; Newell et al., 1997; Tess et al., 1997). Трансмиссия менее связана с частотой кормления нежели с продолжительностью кормления, инфицированием молока, а также со специфической восприимчивостью организма ребёнка. Предполагается, что риск вертикальной трансмиссии высок, среди детей как на искусственном, так и на естественном вскармливании (Coutsoudis et al., 1999a), а доказательств связи риска трансмиссии с продолжительностью кормления недостаточно (de Martino et al., 1992; Tess et al., 1997). Ни одно из исследований о связи трансмиссии ВИЧ и естественного кормления не обнаружило различия в частоте трансмиссии в зависимости от вариантов практики кормления. В подгруппе анализа Coutsoudis et al., не наблюдался повышенный риск трансмиссии ВИЧ в первые три месяца жизни среди детей, исключительно вскормленными грудным молоком, а также среди тех, кто находился исключительно на искусственном вскармливании, а наиболее высокая частота наблюдалась среди детей, находящихся на смешанном вскармливании (Coutsoudis et al., 199a). Механизм снижения риска постнатальной трансмиссии при исключительно естественном кормлении неизвестен. Можно объяснить защитный эффект вскармливания грудным молоком по отношению к трансмиссии ВИЧ несколькими механизмами. Это может быть связано с избежанием взаимодействия с пищевыми антигенами и кишечными патогенами, которые способны вызвать воспалительный процесс и ускорить трансмиссию ВИЧ через слизистую кишечника, а также приобретением специфических компонентов грудного молока, материнских гуморальных и иммунологических факторов или повреждений целостности крепких эпителиальных структур молочной железы.