Факторы риска вертикальной трансмиссии

Трансмиссия от матери ребенку связана с материнскими факторами или факторами, воздействующими во время родов, а также при вскармливании грудным молоком. Данные суммированы в таблице 12.1. К материнским факторам, связанным с увеличением возможности трансмиссии относятся генетические факторы, которые могут быть ассоциированы с иммунным ответом (такие как HLA система). Присутствие других заболеваний, распространяющихся половым путем и хориоамнионита может увеличить выраженность ВИЧ в тракте шейки матки и повысить воздействие инфекции на плод (Goldenberg et al., 1998). Наиболее вероятна трансмиссия инфекции от матери, недавно первично инфицированной, так как вирусная выраженность выше, нежели в случае укоренившейся инфекции. Также вирусная выраженность повышается при укорененном заболевании, и риск трансмиссии выше, чем в случаях клинической латентной стадии инфекции. Недавно стало возможным прямое измерение эффекта вирусной выраженности. По данным нескольких небольших исследований частота трансмиссии повышается с увеличением вирусной нагрузки, хотя порог, ниже которого трансмиссия невозможна, не установлен (Borkowsky et al., 1994; Fang et al., 1995; Dickover et al., 1996). По данным исследования в Таиланде наблюдается сильная зависимость вирусной выраженности и риска трансмиссии как в случае внутриутробной трансмиссии, так и во время родов. По данным этого исследования у трансмитирующих матерей средний уровень ВИЧ РНК в плазме во время родов в 4,3 раза выше, чем у нетрансмитирующих ( Р<0,001) (Shaffer et al., 1999a,b; Mock et al., 1999). Предполагается, что вероятность трансмиссии некоторых вирусных подтипов выше, чем других, но количественных доказательств не существует. Для подтипа С особенно характерна высокая частота трансмиссии (Renjifo et al., 1999).

Таблица 12.1.Факторы, связанные с трансмиссией ВИЧ от матери ребенку

Факторы плаценты также имеют значение в трансмиссии ВИЧ от матери ребенку (Temmerman et al., 1995; StLouis et al., 1993; Goldenberg et al., 1998). Документирована инфекция плаценты ВИЧ-1 и экспрессия CD4+ на клетках Hofbauer и, возможно, трофобластах, что делает их восприимчивыми к инфекции (Douglas & King, 1992). Связь между присутствием хориоамнионита и повышенной трансмиссии описывалась раньше в эпидемических и других инфекциях плаценты, а также неинфекционных случаях, таких, как преждевременное отслоение плаценты (Boyer et al., 1994). Курение и наркомания также связаны с повышением риска трансмиссии, оказывая влияние на трансмиссию через повреждение плаценты: даже при отсутствии факторов риска разрывы поверхности плаценты могут произойти на любой стадии беременности и привести к трансмиссии, хотя значимость этого факта зависит от материнской вирусной выраженности (Burton et al., 1996). В местах с высокой распространенностью малярии случаи повреждения плаценты являются довольно частыми. Малярийное заражение плаценты P.falciparum связано с низкой выживаемостью детей, рожденных от ВИЧ-1 положительных матерей в Малави,что, возможно, отражает повышенную частоту трансмиссии (Bloland et al., 1995), и с более высокой частотой трансмиссии от матери ребенку в Кении (Nahlen et al., 1998). Недоношенность также может быть связана с повышенной возможностью трансмиссии (European Collaborative Study 1999). Со времени излития околоплодных вод до родов, так же , как и продолжительность второй стадии родов, влияет на взаимодействие ребенка с жидкостями ВИЧ инфицированной матери и, возможно, на риск трансмиссии (Burns et al., 1994; Landesman et al., 1996).

Осуществляется сбор информации о вирусной выраженности ВИЧ в генитальном тракте (Mostad & Kreiss, 1996) и о возможных связях с виремией и укорененным заболеванием. Henin et al. (1993) в результате одномоментного исследования установили распространённость вирусной экскреции в выделениях влагалища и шейки матки 55 женщин. Экскреция ВИЧ была значительно выше среди беременных нежели небеременных женщин, среди которых у 40% были доказательства вирусной репликации. По данным последних исследований, сконцентрированных на детекции активно реплицируемых вирусов, ВИЧ-РНК, с повышенной чувствительностью тестов, ВИЧ-РНК может быть обнаружена в большинстве материалов из шейки матки (Goulston et al., 1996). По данным исследования Goulston et al. (1996), выделение РНК ВИЧ было связано с повышенным уровнем РНК плазмы, но этот факт должен быть подтверждён с помощью более обширных исследований. По данным исследования в Найроби, присутствие ДНК в генитальном тракте было связано с тяжёлой иммуносупрессией и недостатком витамина А (John et al., 1997). На вирусное выделение могут оказывать влияние инфекции, распространяющиеся половым путём или другие причины, вызывающие воспаление, а также локальный иммунный ответ (Landers, 1996).

Так как роды рассматриваются как период высокого риска вертикальной трансмиссии ВИЧ от матери ребёнку, большое внимание уделяется способу родоразрешения. Плановое кесарево сечение снижает риск трансмиссии, вероятно из-за уменьшения взаимодействия с заражённой кровью или выделениями шейки матки (European Mode of Delivery Collaboration, 1999; International Perinatal HIV Group, 1999). Предлагаются и другие модификации акушерской практики, такие как избежание бесполезной эпизиотомии и использования прямых электродов ( Всемирная Организация Здравоохранения, 1999).