Рентгеносемиотика изменений костей и суставов

Вначале надо оценить положение, форму и величину отображенных на снимках костей. Затем следует рассмотреть контуры наружной и внутренней поверхностей кортикального слоя на всем протяжении кости. Далее необходимо исследовать состояние костной структуры во всех отделах кости. Если рентгенограммы произведены ребенку или подростку, то специально выясняют состояние ростковых зон и ядер окостенения (сроки их появления, симметричность окостенения, сроки синостозирования). Изучается соотношение суставных концов костей, величину, форму рентгеновской суставной щели, очертания замыкательной костной пластинки эпифизов. Наконец, следует установить объем и структуру мягких тканей, окружающих кость.

Рентгенологическая картина изменения кости при любом патологическом процессе складывается из следующих компонентов: изменение структуры, формы, объема, величины, контуров кости и окружающих тканей.

Синдромы, сопровождающиеся уменьшением вещества кости

Основным и наиболее часто выявляемым рентгенологическим симптомом при заболеваниях костей является остеопороз. Остеопорозом, или разрежением, кости (рарефикацией) называется уменьшение костного вещества без изменения объема, т.е. уменьшение количества костной ткани в единице объема кости и, следовательно, увеличением в объеме костно-мозговых ячеек. При этом уменьшается и толщина, и количество костных балок. Размеры кости при остеопорозе остаются без изменений.

При этом нарушается динамическое равновесие обменных процессов костной ткани, что приводит к отрицательному конечному балансу. При остеопорозе в каждой костной балке содержится нормальное количество минеральных солей, так как их отложение и связь с органической матрицей регулируется физико-химическими законами, сохраняющими свою силу и при остеопоротической перестройке.

Остеопороз в рентгеновском изображении характеризуется следующими признаками: 1) появление крупнопетлистого рисунка кости, возникающего в связи с истончением и разрушением отдельных костных балок и увеличением объема костномозговых ячеек; 2) истончением кортикального слоя кости, обусловленным разрушением костных балок со стороны костномозгового канала; 3) расширением костномозгового канала в результате истончения кортикального слоя со стороны костномозгового канала; 4) спонгиозированием кортикального слоя в связи с частичным разрушением костных пластинок; 5) резкой подчеркнутостью кортикального слоя всей кости. Остеопороз следует отличать от деструкции, при которой костные балки исчезают совсем. По характеру теневого отображения остеопороз может быть: очаговым, неравномерным (пятнистым, пегим) и равномерным (диффузным).

Неравномерный остеопороз в виде отдельнных островков наблюдается чаще при острых процессах: невритах, переломах, флегмонах, ожогах, обморожениях и часто является первоначальной фазой, после которой наступает диффузный остеопороз.

Равномерный (диффузный) остеопороз наблюдается при хронических, длительно протекающих процессах. По локализации остеопороз различают: 1) местный – вокруг очага поражения; 2) регионарный, захватывающий целую анатомическую область (сустав); 3) распространенный (вся конечность); 4) системный (весь скелет).

Атрофия кости. Атрофия – это уменьшение объема всей кости или ее части. В зависимости от причины различают атрофию функциональную (от бездеятельности), нейротрофическую, гормональную и атрофию, возникающую от давления. Атрофия, как и остеопороз – процесс обратимый. По окончании причины, вызвавшей его, костная структура может полностью восстановиться.

Деструкция. Разрушение (деструкция) костных балок сопровождает воспалительные и опухолевые процессы, при которых кость замещается патологической тканью. Соответственно деструктивному очагу костный рисунок на рентгенограмме отсутствует.

Остеолиз. Это патологический процесс, сопровождающийся рассасыванием кости, при котором костная ткань исчезает полностью и бесследно при отсутствии реактивных изменений окружающих тканей и оставшейся части кости. Остеолиз характерен для некоторых заболеваний центральной и периферической нервной системы, как, например, сирингомиелии, сухотки спинного мозга, ранений спинного мозга и крупных нервных стволов, болезни Рейно и т.д.

Остеомаляция. Его сущностью является ”размягчение“ костей вследствие недостаточной минерализации костных балок. Возникает это состояние в результате того, что при перестройке кости, когда вновь образующиеся остеоидные балки не пропитываются солями извести. Развитие подобного состояния связано с эндокринными нарушениями и алиментарными факторами, в первую очередь, с недостаточностью витамина Д. При рентгенологическом исследовании обнаруживается нарастающий и резко выраженный системный остеопороз, особенно в костях таза и длинных трубчатых костях нижних конечностей. Размягчение костей ведет к дугообразным искривлениям длинных трубчатых костей, возникающим в результате физиологической нагрузки и мышечной тяги.

Таким образом, процессами, сопровождающимися уменьшением количества костной ткани, являются: 1) остеопороз; 2) деструкция; 3) остеолиз; 4) атрофия; 5) остеомаляция.

Синдромы, сопровождающиеся увеличением количества костной ткани 1) остеосклероз; 2) периостальные наслоения; 3) гипертрофия; 4) паростозы.

Остеосклероз. Это процесс, противоположенный остеопорозу и характеризующийся увеличением количества костной ткани в единице объема кости. При этом увеличивается объем каждой костной балки и их количество и, соответственно, уменьшается пространства между балками, вплоть до полного их исчезновения.

Рентгенологическими признаками остеосклероза являются: 1) появление мелкопетлистой структуры с утолщенными костными балками вплоть до полного исчезновения рисунка губчатой кости; 2) утолщение кортикального слоя со стороны костномозгового канала; 3) сужение костномозгового канала вплоть до полного его исчезновения. Остеосклероз может сопровождать самые различные патологические процессы: опухолевые, воспалительные, гормональные нарушения и отравления, формирование костной мозоли и функциональные перегрузки. При любой патологии остеосклероз является результатом повышенной костеобразующей деятельности остеобластов. Остеосклероз может быть процессом обратимым.

Периостальные наслоения. Их еще называют периоститами и периостозами. Надкостница в норме на рентгенограмме не видна. Она становится видимой только при обызвествлении утолщенной надкостницы.

Линейный периостит. На рентгенограммах параллельно тени коркового слоя кости и несколько наружи выявляется тонкая полоска затемнения (линейная тень), отделенная от тела кости светлым промежутком. Линейный периостит свидетельствует о начале воспалительного процесса, чаще всего гематогенного остеомиелита, или об обострении хронического воспаления. Начало обызвествления периостита при остром гематогенном остеомиелите у детей на 7-8, у взрослых на 12 -14 день от начала заболевания (первых клинических проявлений).

Слоистый периостит. На рентгенограммах вдоль кости будет выявляться несколько чередующихся между собой светлых и темных полос, исходящих как будто из одной точки и расположенных слоями друг под другом. В основе этого явления лежит волнообразный толчкообразный характер развития процесса, что чаще наблюдается при опухоли Юинга и реже при воспалительных заболеваниях.

Ассимилированный периостит – следующая фаза линейного периостита, когда возникает сочленение обызвествлений с основным массивом кости, вариант – бахромчатый периостит – множественные нарушения целостности надкостницы формируют разорванную, бахромчатую форму.

Игольчатый, спикулообразный периостоз. Проявляется образованием многочисленных тонких отростков (Spiculae), растущих под углом к диафизу. Эти иглы представляют собой окостенение новообразованной ткани вдоль кровеносных сосудов. Наиболее часто встречается при остеогенной саркоме.

Оссифицирующий периостоз в виде «приподнятого козырька» (треугольник Кодмана). Сущностью его является то, что опухолевый процесс из середины кости, прорастая кортикальный слой, отодвигает надкостницу, в которой возникают реактивные изменения в виде оссифицирующего периостоза. В последующем возникает разрыв надкостницы и возникает характерная картина в виде приподнятой, отслоенной и прорванной надкостницы на границе опухолевой массы и нормальной кости. При быстром росте опухоли периостальная реакция мало выражена или отсутствует вовсе.

Гипертрофия. Это явление противоположно атрофии. Характеризуется увеличением объема всей кости или ее части.

Паростоз. Этим термином принято обозначать костные образования, располагающиеся в непосредственной близости от кости и развившиеся не из надкостницы, а из окружающих кость мягких тканей, в частности, фасций, сухожилий, связок, гематом и т.д. Могут возникать под влиянием многих, самых различных причин, в том числе, травмы, повышенной функциональный нагрузки, дистрофических процессов.

Некроз и секвестрация кости. Остеонекроз – это омертвение участка кости вследствие нарушенного питания. Патоморфологический основой остеонекроза является гибель костных клеток при сохранении плотного промежуточного вещества, в связи с чем плотные элементы в некротическом участке преобладают, и на единицу веса мертвой кости минерального остатка приходится больше, чем живой. При остеонекрозе на границе между некротическим участком и окружающей живой костью развивается мягкотканная соединительная прослойка, отделяющая костную структуру омертвевшей части от живых участков.

Различают септический и асептический некрозы. Асептические некрозы наблюдаются при остеондропатиях или деформирующих артрозах, при тромбозах и эмболиях.

Септические, или инфекционные некрозы возникают при воспалительных заболеваниях.

Рентгенологическая картина остеонекрозов характеризуется следующими признаками: 1) повышенной интенсивностью некротизированной кости; 2) полосой просветления, отделяющей здоровую кость от омертвевшей; перерывом их костных балок на границе уплотненного участка и полосы просветления; 3) остеопорозом окружающей здоровой ткани.

По рентгенологической картине асептический остеонекроз отличить от септического довольно трудно. Диагностическим критерием может быть ширина пограничной полосы – последняя при инфекционном процессе широкая, грубая. Иногда трудно бывает также различить интенсивную костную структуру при остеонекрозе и при остеосклерозе, хотя это совсем различные по своей сути процессы. Критерием опять является полоса просветления, которая характерна для остеонекроза и создает контраст теней. Если эта полоса узкая и не выявляется, то различие между остеонекрозом и остеосклерозом при их одновременном существовании провести невозможно. Отделившийся от основной кости омертвевший участок называется секвестром.

Изменения формы кости. Они могут быть разнообразными: дугообразные при рахите, угловые – после травмы, S-образные при врожденных деформациях.

Искривления классифицируются по степени выраженности: незначительные, значительные, резкие с указанием направления искривления. К деформациям кости нужно относить дефекты кости: частичные или тотальные.

Изменение объема кости. При характеристике объема имеют в виду утолщение, вздутие и истончение кости. Утолщение (гиперостоз) – остеосклероз плюс увеличение объема кости. Когда говорят о гиперостозе, имеют в виду увеличение поперечника кости на значительном протяжении.

Экзостоз – избыточное разрастание костной ткани на ограниченном участке, выступающее за пределы кости.

Эностоз – разрастание костной ткани в сторону мозгового канала.

Вздутие кости – увеличение объема кости, но с уменьшением количества костного вещества, за счет разрастания патологического мягкотканного субстрата. Последними могут быть хрящ – при энходроме, продукты дегенеративного распада при кистах, гигантоклеточной опухоли.