Лучевая диагностика при травматических повреждениях опорно-двигательного аппарата

Переломы и вывихи костей

Полное несоответствие суставных поверхностей (запустение суставной впадины) называется вывихом. Этот симптом, выявляемый при рентгенологическом исследовании, сопровождается и значительным смещением центральной оси одной из костей по отношению к другой. Вывихнутой принято считать кость, расположенную дистально.

В позвоночнике вывихнутым принято называть вышележащий позвонок. Описывая рентгенограммы с данной патологией скелета, необходимо детально указывать: 1) направление смещения вывихнутой кости и 2) степень выраженности его в сантиметрах или по отношению к размерам длинника и поперечника фиксированной сочленованной кости.

Неполное нарушение соотношений костей в суставе и частичное несоответствие суставных или сочленяющихся отделов костей называется подвывихом.

Значительно чаще травматические повреждения костей сопровождаются переломами.

Анатомической основой перелома является плоскость перелома, рентгенологически отображаемая: 1) линией просветления. Оценивая состояние контуров и костной структуры в области предполагаемой плоскости перелома, иногда можно выявить также и 2) линию уплотнения. В этом случае кости несколько укорочены, контуры их незначительно деформированы. Такой вид перелома называется вколоченным, или перелом с вклинением отломков. Дистальный отломок обычно смещается по длиннику кости в проксимальном направлении. Таким образом, помимо симптома линии перелома, есть ещё симптом смещения отломков. Рентгенологически смещение отломков характеризуется выявлением их размеров, формы и количества. Смещение отломков может быть 1) боковое вдоль поперечника кости, продольное по отношению к длиннику кости, а также в виде 2) расхождения отломков, захождения их и вклинения. Любое смещение отломков анализируется по направлению и степени выраженности: 1) при боковом – по отношению к диаметру проксимального отломка, 2) при продольных – в сантиметрах, а при 3) угловых в градусах. Нередко типичные травмы дают так называемые 4) периферические или ротационные смещения отломков. По направлению линии перелома к оси кости различают 1) поперечный, 2) продольный, 3) спиралевидный переломы и разнообразные их комбинации. Перелом во многих плоскостях обозначается как оскольчатый. Если имеются переломы одной кости, но в разных местах, то говорят о множественном переломе. По отношению к суставу различают: 1) внутрисуставные и 2) внесуставные переломы. Для первых типично расположение перелома за местом прикрепления капсулы сустава, т.е. около суставной поверхности кости, или проникновение в эту зону линии перелома извне. Все остальные переломы будут внесуставными. Если повреждена часть кости и линия перелома не достигает противоположного контура, тогда это неполный перелом – трещина.

Заживление переломов идет через образование костной мозоли, которая развивается из эндоста, из основной массы костного вещества и периоста. Наиболее интенсивные репаративные процессы протекают в периосте. Первыми признаками формирования костной мозоли являются обызвествления. У детей отложения извести определяются на рентгенограммах в среднем через 1,5-2 недели после перелома, у взрослых через 3-4 недели. Полная костная консолидация наступает не ранее 3-7 месяцев. Примерно в это же время исчезает и видимость линии перелома. Структура восстанавливается полностью, однако по наружной ее поверхности, в месте бывшего перелома, постоянно сохраняется муфтообразное утолщение как результат сформировавшейся костной мозоли. Динамика заживлений переломов и их осложнений оценивается при помощи рентгенографии.

Описанные ранее рентгенологические признаки переломов более всего характерны для переломов длинных трубчатых костей. Короткие губчатые кости имеют также признаки, но кроме этого ещё и симптом деконфигурации кости без видимого смещения отломков. Например, при компрессионных переломах тел позвонков выявляется клиновидная их деформация. При этом линия перелома в губчатой кости почти не устанавливается, и только тщательное изучение состояния трабекул и перекладин помогут обнаружить ее.

Плоские кости могут иметь специфический вид линии перелома.

Обычно в компактной части кости линия перелома имеет четкие, мелкие зазубренные контуры. В толще губчатого костного вещества контуры линии перелома менее четкие и крупнозазубренные В зависимости от возраста больного переломы имеют разное проявление. Старческие переломы характеризуются множеством линий переломов, оскольчатостью. Детские переломы представлены: а) перегибом кости – надломом, когда есть локальная деформация наружного контура, но линии перелома не выявляются; б) поднадкостничным переломом, когда определяется линия перелома и ограниченное нарушение ровности контура кости, но смещения отломков нет. Особый вид детских переломов выделен в группу травматического эпифизеолиза. Обычно под этим термином понимают нарушение целости кости в области росткового хряща. Рентгенологическое распознавание основано на выявлении смещения ядра окостенения по отношению к метафизу кости.

Повреждение мягких тканей при переломах костей, вывихах и подвывихах всегда сопутствуют основному патологическому процессу, проявляясь на рентгенограммах в виде затемнений в виде разнообразных деформаций из-за кровоизлияний и экссудации межтканевой жидкости, кроме того, возможно наличие мелких костных отломков, обызвествлений межмышечных гематом, самих мышц и связок.

Патологические заживления переломов отображаются формированием неправильно сросшихся переломов, избыточной костной мозоли, ложным суставом, синостозом костей или остеолизом травмированного отдела костного скелета.

При переломах и вывихах костей ведущим методом лучевой диагностики является рентгенография.

Травматические повреждения мягких тканей

Наибольшие возможности при повреждении мышц среди методов лучевой диагностики у УЗИ.

Возможности УЗИ при повреждениях мышц:

1. Визуализация растяжений и разрывов, внутримышечных гематом на почве ушиба, атрофии мышц от бездействия и за счет денервации.

2. Контроль за течением частичных разрывов мышц.

3. Оценка исходов повреждений: рубцов после обширных нелеченных разрывов мышц, кист как следствия неразрешившихся гематом, фокального оссифицирующего миозита, мышечных грыж.

Определенную роль играет возможность наблюдать в режиме реального времени изменения формы мышц при сокращении.

Разрывы сухожилий распознаются рентгенологически только в местах прикрепления к кости благодаря отрыву костного фрагмента. УЗИ позволяет надежно распознать повреждения сухожилий на всем протяжении, дифференцировать частичные разрывы от полных и локализовать концы ретрагированных мышц. Например, выявляются практически все разрывы ахиллова сухожилия.

Повреждения связок. Используется ряд методов. Функциональная рентгенография позволяет распознать их, например, в лучезапястном и голеностопном суставах по косвенным признакам − избыточности физиологических движений в суставе или появлению физиологически невозможных движений. Функциональное УЗИ: чувствительность при распознавании нестабильности кистевого сустава выше, чем при рентгенографии.

Отношения МРТ и УЗИ в этой диагностике неоднозначны. При повреждениях латеральных связок голеностопного сустава они практически равноценны, хотя возможности обоих методов ограничены вследствие анатомических вариантов. В области лучезапястного сустава УЗИ значительно уступает МРТ и особенно МР-артрографии, позволяющим визуализировать большинство связок и распознать их повреждения.

МРТ − единственный метод лучевой диагностики ушибов костей и локального травматического отека костного мозга.

Разрывы многих связок определяются при артрографии.