АРТРОЗЫ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНЫХ СУСТАВОВ

Этиология и патогенез

В патогенезе дисфункций височно-нижне-челюстных суставов играют роль три фактора, взаимно между собой связанные и взаимно обу­словленные: 1) нарушение координации мы­шечных сокращений, 2) вторичные изменения в зубных рядах; 3) патологические изменения в суставе

Ю. И. Вернадский Основы челюстно-лицетй хирургии и хирургической стоматологии

Различного рода артрозы возникают обычно как дальнейшее усугубление артритических из­менений, а также на почве обменных, нсйроди-строфических и эндокринопатических пораже­ний сустава. Под их воздействием развиваются неинфекционные дегенеративные сдвиги и из­менения в тканях сустава. Возникающие при этом явления асептического воспаления носят характер вторичного процесса. В связи с этим некоторые авторы называют такие заболевания не артрозами, а артрозо-артритами, или дегене­ративными артритами, артропатиями, гипер­трофическими артритами. К числу обменно-дчстрофчческих артрозов относят подагрические (arthritis urica) — острые и хронические, являю­щиеся проявлением подагры. К неиродчстрофи-ческим артрозам относится так называемый де­формирующий артрит (arthritis defonnans). В на­стоящее время считается установленным, что при деформирующих артритах имеет место на­рушение местного (в суставе) и общего обмена кислых мукополисахаридов. Это выражается в нарушении равновесия фермент-субстратной системы гиалуронидаза - кислые мукополиса-хариды в крови, в количественных и качествен­ных изменениях кислых мукополисахаридов в тканях сустава с последующим развитием скле­роза капсулы и деструкции сочленяющихся по­верхностей суставной головки и суставной ям­ки.

На возникновение патологических процессов в суставе влияет состояние сосудистой системы, по которой обеспечивается кровоснабжение сус­тавной головки нижней челюсти. Закупорка или облитерация сосудов передней поверхности его (в связи с незначительностью числа коллатера-лей здесь) может привести к нарушению пита­ния мениска и эпифизарного отдела суставной головки и к дистрофическим изменениям всех тканей сустава.

Панюлогччгскм •мшимся. Артрозы характеризуют­ся остеосклерозом и деформацией суставных головок и суставных ямок. При деформирующих артроэо-артритах происходит нарушение местного (в суставе) и общего обмена кислых мукополисахаридов, что приводит к ко­личественным и качественным изменениям кислых му­кополисахаридов в тканях сустава с последующим раз­витием склероза капсулы и деструкции сочленяющихся поверхностей суставной головки и суставной ямки.

Клиника и диагностика

Артроз височно-нижнечслюстного сустава в отличие от артрита имеет более выраженную рентгенологическую характеристику — нечеткость контуров суставных поверхностей костей, пред­ставляющихся неровными, зазубренными, изъе­денными, либо проявляется деформацией сус­тавной головки с наличием крючков, остеофи-тов и др. Клинические же проявления артроза выражены слабее, так как вовлечение в процесс хряща и кости не вызывает боли.

Боль присоединяется лишь тогда, когда про­цесс поражает наиболее чувствительную часть сустава — синовиальную оболочку суставной капсулы. У больных артрозом височно-нижнечелюстного сустава заболевание протекает «незаметно*. Больные предъявляют жалобы, в основном, на различное по силе щелканье, хло­панье, треск (хруст) в суставе, тугоподвижиость, по утрам — тупую боль и чувство скованности, которое в течение дня (после «разработки» сус­тава) исчезает. Отсутствие боли и слабые прояв­ления всех других клинических симптомов яв­ляются усугубляющим фактором — больные об­ращаются к врачу на той стадии заболевания, когда в суставе возникают необратимые изме­нения. Боль и щелканье могут появляться и ис­чезать вне какой-либо связи с другими призна­ками поражения, могут варьировать по силе и наблюдаться во всех фазах движения нижней челюсти.

Последовательность возникновения перечис­ленных симптомов у больных бывает различной. Часто процесс начинается с щелканья, боль присоединяется спустя 2-5 месяцев, а иногда и через год, когда нарушается и функция сустава:

ограничивается объем движений вниз и в сто­рону. Порой же экскурсии нижней челюсти увеличиваются из-за перерастяжения связочного аппарата и капсулы. Иногда отмечается увели­чение экскурсии суставной головки в здоровом суставе, что объясняется компенсаторным при­способлением здорового сочленения к изменен­ной функции нижней челюсти вследствие огра­ничения экскурсии в больном суставе.

В зависимости от степени поражения височ-но-нижнечелюстного сустава изображение его на рентгенограмме бывает разным. Так, при склерозирующем артрозе на рентгенограммах оп­ределяется сужение суставной щели, склерози-рование замыкательных пластинок с некоторой деформацией суставной головки.

При деформирующем артрозе дегенеративные процессы развиваются, по всей вероятности, одновременно с репаративными, на рентгено­граммах выявляется резкая деформация сустав­ной головки и бугорка (за счет краевых костных разрастании, остеофитов, гиперостозов). Отме­чается резкое нарушение экскурсий суставной головки.

По данным Л. И. Персина и соавт. (1988), уровень суставного шума, фиксируемого на фо-ноартро граммах, выше, чем в норме, что осо­бенно выражено при развившемся артрозе.

У большинства детей первыми выраженными симптомами деформирующего артроза являются признаки задержки роста и деформация нижней челюсти. Мягкие ткани щеки на недоразвитой стороне располагаются с избытком, выглядит эта щека округлой, а на больной стороне — рас­тянутой и уплощенной.

Часть IV. Воспалительные заболевания

Таблица 14

Схема лечения воспалительных и дистофнческих заболевании внсочио-нижнечелюстиого сустава (по В. И. Бургонской, 1968)

Угол рта на здоровой стороне смешен вниз, благодаря чему бывают случаи установления ошибочного диагноза паралича лицевого нерва. Прикус ребенка становится патологическим (перекрестным), нарушается соразмерность верхней и нижней челюсти. Если поражены оба сустава, недоразвитыми становятся обе полови­

ны нижней челюсти со всеми вытекающими по­следствиями (двусторонняя микрогения или рстрогнатия, западание языка и надгортанника, резкий храп во время сна, общее недоразвитие ребенка и т. п.).

Как при одностороннем, так и двустороннем поражении суставов постепенно нарастает огра-

Ю И Вернадский Основы челюстно-лицевоб хирургии и хирургической стоматологии

ничение движений нижней челюсти. Деформи­рующий остеоартроз может способствовать раз­витию костного анкилоза.

Лечение

Лечение артрозов следует проводить по схеме №5 (см. табл. 14); основным компонентом этой схемы является воздействие на сустав медицин­ской желчью (компрессы и ионофорез); если есть противопоказания к применению электро­фореза, следует ограничиться компрессами жел­чи, парафинотерапией, грязелечением. В случае обострения артроза — иммобилизовать на 7-10 дней нижнюю челюсть, после чего начать по­степенно усиливающуюся активную механоте­рапию.

По данным Р. М Егорова и И. С. Кара-петяна (1982), резкие боли в суставе снимает курс новокаиновых блокад вокруг сустава. (4-5 инъекций через 2-3 дня) 0.25% раствором ново­каина по А В Вишневскому, либо прием внутрь бруфсна (по 2 таблетки 3 раза в день) или индоцида (индометацина) по 1 капсуле 2-3 раза в день. Если же эти средства не оказывают благоприятного действия в течение нескольких месяцев и сохраняются боли, рекомендуется ввести в нижний отдел сустава 0.5 мл эмульсии гидрокортизона ацетата и провести блокаду уш-но-височного нерва 1% раствором новокаина или тримекаина Повторные инъекции гидро­кортизона ацетата производить не раньше чем через 10 недель после первой инъекции.

Из вспомогательных (ортопедических) средств при артрозах можно назвать: несъемную коронковую шину с наклонной плоскостью, небную пластинку с наклонной плоскостью, на-кусочную пластинку, каппы, несъемную огра­ничивающую шину. Все они, подобранные ор­топедом индивидуально, способствуют либо нормализации положения суставных головок, либо разгрузке больного сустава (-ов), либо то­му и другому одновременно. Необходимо также осуществить ортопедическую или ортодонтиче-скую нормализацию соотношения обоих зубных рядов (X. А. Каламкаров, Ю. А Петросов). От­мечено, что значительное улучшение при ост­рых и хронических артритах и артрозо-артритах ВНЧС достигается от применения низкоэнерге-тичсского лазера по 10 мин ежедневно до сти­хания признаков воспаления и 3-5 сеансов по­сле достигнутого успеха (А. Г. Кац и соавт., 1983).

Деформирующий артроз лечат иногда мето­дом кондилэктомии с одномоментной артропла-стикой височно-нижнсчелюстного сустава лио-филизированным аллотрансплантатом из ниж­ней челюсти с суставной головкой (так назы­ваемая ортотопическая пересадка нижней челю­сти).