АРТРИТЫ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
Артриты (греч. arthron — сустав) - большая группа воспалительных и воспалительно-дистрофических заболеваний суставов.
Классификация
В соответствии с классификацией, принятой в 1951 г. пленумом Всесоюзного антиревматического комитета, все артриты подразделяются на инфекционные, неинфекционные (или дистрофические) и травматические. Первые делятся на неспецифические (ревматические, ревматоид-ные) и специфические (гонорейные, гриппозные, скарлатинозные, туберкулезные, бруцеллезные и т. д.). Неинфекционные артриты (дистрофические, или артрозы) делятся на об-менно-дистрофичсские, нейродистрофическис, эндокринопатическис и др. Травматические артриты возникают на почве хронической микротравмы (при нарушении функции зубных рядов) или острой травмы (ушибы, удары, огнестрельные и неогнестрельные ранения - открытые и закрытые).
П. Г. Сысолятин и соавт. (1997) на основании анализа болезни ВНЧС у 2040 пациентов все заболевания ВНЧС делят на артикулярные (связанные с поражением суставных тканей) и неартикулярные (связанные с болезнями жевательных мышц). К первым отнесены артриты воспалительные и невоспалительные (из-за внутренних нарушений, остеоартрозов, анкилозов, врожденных аномалий, опухолей), а к числу неартикулярных — бруксизм, болевой синдром дисфункции ВНЧС, контрактуры жевательных мышц.
Исходя из наблюдений сотрудников нашей клиники, мы считаем целесообразным классифицировать неспецифические воспалительные и дистрофические заболевания височно-нижнеч-елюстного сустава в три группы (В. И. Бургонская, 1968):
1 - артриты: острые и хронические:
8 Зак 2793
Ю И. Вернадский Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
II — артрозы склерозирующие и деформирующие;
III — артрито-артрозы
В свою очередь все артриты удобно делить на травматические, ревматоидные и ревматические. Перечисленные клинические формы характеризуются следующим
Острые артриты
Этиология
Одномоментная травма (удар, ушиб), чрезмерно широкий зевок, удаление зуба, разгрыза-ние орехов, косточек или корок; крик во время родов, тонзилэктомия и др. А. А. Лимберг (1959) отмечает, что у '/з больных с поврежде-" ниями височно-нижнечелюстных суставов причиной заболевания было наложение щипцов во время родов. Bitter (1958) отмечает ночное скрсжетание зубами, сильное сжатие челюстей при "выполнении тяжелых работ, ненормальное положение головы во время сна, наличие высокой коронки или пломбы, чрезмерное действие ортодонтической аппаратуры. Singlair (1959) наблюдал острые артриты у летчиков и водолазов из-за сильного прижатия зубами мундштука кислородного баллона.
Многие авторы придают особое значение профессиональным и спортивным травмам
Клиника
Острые артриты начинаются, как правило, с острой боли в одном или двух суставах, усиливающейся при движениях нижней челюсти Боль нередко иррадиирует в ухо, висок, голову. У ряда больных наблюдается припухлость (воспалительный инфильтрат) околосуставных тканей и гиперемия кожи впереди козелка уха Открывание рта ограничено до 0.3-0.5 см между резцами-антагонистами. Больные плохо едят, беспокойно спят, жалуются на общее недомогание, теряют трудоспособность. Температура при этом может и нс повышаться, если процессу не сопутствуют грипп или ангина. Почти не изменяется состав крови, за исключением СОЭ, которая иногда бывает увеличенной. Если острый артрит возник в результате травмы, он может сопровождаться разрывом связочного аппарата, кровоизлиянием в сустав.
Травматические острые воспаления височно-нижнечелюстных суставов встречаются довольно часто. Так, среди наблюдавшихся в нашей клинике (В. И. Бургонская) 230 больных с артритами у 96 имел место острый травматический артрит. Больные жалуются на острую боль в одном или двух височно-нижнечелюстных суставах, наступившую после одномоментной значительной травмы или чрезмерного раскрывания рта. Раскрывание рта, жевание, прием пиши и даже речь становятся затрудненными.
Объективно ограничение подвижности нижней челюсти, припухлость тканей вокруг сустава вследствие отека, инфильтрации или кровоизлияния в полость сустава. При надавливании рукой на подбородок боль резко усиливается При рентгенографии суставов обычно не выявляется никаких существенных изменений, за исключением случаев кровоизлияния или серозного выпота в сустав" тогда суставная щель оказывается расширенной
Патологическая анатомия острого травматического артрита сначала — кровоизлияние и серозная экссудация в полость сустава, затем в ней организуются сероз-но-кровянистые сгустки, в фазе подострого и острого воспаления они постепенно превращаются в фиброзные спайки На фоне покоя и щажения сустава это ведет к образованию фиброзного анкилоза У детей травма может привести к разрушению внутрисуставного диска и мягкого покрова суставных поверхностей, то есть обнажению костного вещества суставной головки и суставной ямки В итоге у ребенка может развиться костный анкилоз
Острым артритам инфекционного происхождения предшествуют грипп или ангина, отит, периостит челюстей (чаще верхней), гайморит или другой инфекционный процесс (холецистит и т. д.). У больных с ревматическим артритом патологический процесс локализуется чаще всего в обоих височно-нижнечелюстных суставах, ревматические пробы положительные (опаловая, дифениламиновая и др.), а со стороны сердца у больных почти всегда можно выявить пороки, ревмокардит и другие поражения. У больных ревматоидным артритом процесс локализуется чаще в одном височно-нижнечелюстном, но одновременно вовлечены в воспаление и другие суставы (коленный, плечевой и др.). Со стороны сердца, кроме возрастных (миокардио-дистрофия и др.), изменений не выявляется Ревматические и ревматоидиые острые артриты, как, впрочем, и хронические, развиваются обычно вследствие распространения инфекции либо гематогенным путем, либо, что бывает чаще, по продолжению (отит, остеомиелит челюсти, флегмона околоушной области, паротит, мастоидит).
У детей чаще всего артрит развивается на почве гнойного воспаления среднего уха. Артрит может возникать и на почве хронической инфекции в организме, в том числе одонтоген-ного хрониосепсиса, ревматического полиартрита (острого или хронического).
Дифференциальный диагноз
Острый артрит височно-нижяечелюстного сустава нужно дифференцировать с острым отитом, невралгией ветвей тройничного нерва. Иррадиация боли в ухо, висок нередко вынуждает больных обращаться к оторинолярингологу, невропатологу, которые иногда ошибочно устанавливают у больных отит, невралгию ветвей тройничного нерва. Ограниченное открывание
Часть IV Воспалительные заболевания
рта и боль по ходу ветви нижней челюсти и зубов исключают диагноз острого перикоронита при затрудненном прорезывании нижнего зуба мудрости.
Лечение
Лечение острых артритов (травматических и нетравматических) преследует цель — как можно скорее добиться рассасывания крови и экссудата; для этого наряду с временной (на 2-3 дня) иммобилизацией сустава (пращевидная повязка и межзубная прокладка) следует 1-2 раза ввести в полость сустава смесь, состоящую из 2 мл новокаинового раствора (2%), 1 мл гидро-кортизона и антибиотика. Перерыв между первой и второй инъекцией — 2-3 дня Гидрокорти-зон, обладающий фибринолитическим действием, способствует рассасыванию фибрина крови и экссудата; новокаин приводит к быстрому снятию боли, а антибиотик предупреждает развитие инфекции, попавшей в сустав гематогенным путем. Противопоказаниями к введению гидрокортизона являются: болезни печени и почек, недостаточность сердца и беременность. Одновременно следует назначить компресс с ронидазой: 1 чайную ложку порошка ронидазы нужно высыпать на влажную марлевую салфетку из 4-5 слоев, наложить ее на область сустава и зафиксировать на ночь круговой повязкой из бинта. Применять компрессы следует 15 дней подряд. Ронидаза, проникая в околосуставные ткани и в сустав, способствует распаду гиалуро-новой кислоты — склеивающего вещества соединительной ткани, то есть увеличению проницаемости тканей и ускорению движения жидкостей в межтканевых пространствах. Это приводит к быстрому рассасыванию сгустков крови и серозного экссудата в суставе. Вместо компрессов с ронидазой можно применить ио-нофорез пчелиного яда (вирапин), содержащего гиалуронидазу, а при отсутствии вирапина — ионофорез с калия йодидом и новокаином, ди-мексидом. Помимо этого, необходимо назначить анальгетики, аскорбиновую кислоту (по 100 мг в сутки). Очень хороший болеутоляющий эффект оказывают диадинамические токи Бер-нара (1-3 сеанса).
Дифференцированный подход к выбору средств лечения острого травматического и острого инфекционного неспецифического артрита (ревматоидного, ревматического) представлен в табл. 14 (см. схемы лечения №1 и 2). Кроме указанных в ней медикаментов и физиотерапевтических процедур рекомендуется (X. А. Кялам-каров, Ю. А. Петросов, 1982) повысить прикус и тем самым обеспечить покой в суставе; с этой целью изготовить пластмассовую каппу на все зубы одной челюсти с разобщением прикуса в области премоляров на 2-2.5 мм или съемную
пластинку с окклюзионными накладками на жевательные зубы.
Прогноз
Спустя 3-4 дня после начала лечения у всех больных исчезает боль в суставе, суставная щель постепенно уменьшается, а через 5-10 дней появляется возможность разжевывать пишу; лишь у некоторых больных (около 6%) в течение еще 2-3 недель сохраняется некоторая тугоподвиж-ность в суставе.
Хронические артриты височно-нижнечелюст-ного сустава тоже можно разделить на травматические, ревматоидные и ревматические.
Дата добавления: 2015-12-08; просмотров: 2103;