СИНДРОМ БОЛЕВОЙ ДИСФУНКЦИИ

ВИСОЧНО-НИЖНЕ-ЧЕЛЮСТНЫХ

СУСТАВОВ*

Среди заболеваний височно-нижне-челюстных суставов наиболее распространен­ным является синдром болевой дисфункции (СБД ВНЧС).

Ю. А. Петросов (1982), А. И. Мирза (1989) считают, что дисфункциональные состояния ВНЧС встречаются значительно чаще, чем вос­палительные и дегенеративные заболевания.

Клиника

Клиническая картина синдрома болевой дисфункции ВНЧС весьма разнообразна и сложна, часто сопровождается невралгическими болями с иррадиацией в ухо, висок, затылок, шею, ключицу, шумом и заложенностью ушей, снижением слуха, головными болями, голово­кружением, слезотечением. В связи с этим зна­чительная часть таких больных первично обра­щается к врачам других профилей (отоларингологам, невропатологам, офтальмо­логам, терапевтам, хирургам), которые, будучи

недостаточно знакомыми с данным заболевани­ем, часто ограничиваются только симптоматиче­ским лечением. В подобных случаях, в связи с отсутствием этиологического лечения, напряже­ние жевательных мышц возрастает, а со време­нем в спазмированных мышцах образуются «узелки некроза». В результате нарушается функция жевательных мышц, наступает диско-ординация в их работе. Симптомы дисфункции жевательных мышц могут существовать и разви­ваться на протяжении длительного времени и привести к морфологическим изменениям в ви-сочно-нижнечелюстном суставе и зубах (Harold Gelb, 1985).

Дифференциальный диагноз и лечение

Дифференциальная диагностика и лечение синдрома болевой дисфункции ВНЧС, разрабо­танные А. И. Мирзой по материалам исследова­ния и лечения 266 больных, приводятся в табл. 14 а, б, в, г.

' Этот раздел представлен по материалам докторской диссертации и публикаций в прессе (1989-1993) работ А. И. Мирзы.

228 Ю. И. Вернадский. Основы челюстно-лицеаой хирургии а хирургической стоматологии

Таблица 14 а

Двффереяц—ль— д—гвостяк* —более 'пето встречмнцпся заболеем—1 —сочво-в суетам (А. И. Мщиа. 1993)

Синдром бо- Артрит Артроз Симптомы л"⁰" ______________

дисфункции острый хроничес-

____________ _______ ______ _______ кий ___

Жалобы

Головная боль (постоянная, тупея, ноющая) +++ ++

Тупая, ноющая боль • области ВНЧС +++ ++

Резкие боли в суставе ВНЧС ++ *++

Острое начало заболвввния +* *++

Хроническое точение заболевания (от 6-ти мвс до нескольких лет) ++ ++ +++ Боль усиливается

при движении нижней челюсти ++ +++

при попытке широко открыть рот ++ +++ + +

во время приема пищи, особенно твердой ++ +++ +* ++

вследствие эмоционального напряжения +++ •г • ++

после переохлаждения + +++ +*+ ++

после длительного разговора ++ *++ +++ ++ Открывание рта ограничено из-за болей (до 10 мм) +++

Невозможность движений нижней челюстью ++ +++ Боль иррадиирует

в ухо ++ +++

в висок ++ +++ в теменную область • +++ ++

в глотку ++

вязык ++

в затылок +++

в боковую часть шеи <•++

в руку *++

Щелканье е височио-нижнечелюстном суставе -(-м-

Хруст в височиоч*|живчвлюстном суставе ++ +++

Снижение слуха +++ +•*•

Чувство заложенное™ е ухе (шум) +++ +

Слезотечение ++* + ++

Светобоязнь +++ +

Подергивание мышц под глазом +++

Скрвжвтание и сжатие зубов во сне +++

Чувство сведения челюстей после сна +++

Чувство скованности и боли а жевательных мышцах ++* * ++

Чувство жжения ао рту +++

Туголодвижность в суставе в конца дня ++ +++

Тугоподвижиость, скованность в суставе по утрам + ++ +++

В течение дня нижняя челюсть «разрабатывается» * +++

Парестезия слизистой полости рта +*+

Повышение температуры тела +++

И. Анамнез мболеваиия

Острое начало +++

Внезапное повышение температуры тела +++

Установлен ревматизм +++

Установлен полиартрит +++ ++ Заболевание началось внезапно

во арамя пережевывания твердой пищи +++

при широком открываиии рта +++

на приеме у стоматолога +++

после пробуждения +++

после пломбирования зубов +< +

после протезирования зубов +++

после удара (ушиба) в нижнюю челюсть + +++

после удара в область ВНЧС + +++

Заболесаниа началось постепенно с тугоподвижности, скованности движений +++ нижней челюсти по утрем

Часть IV Воспалительные заболевания 229

Синдром бо- Артрит Артроз Симптомы левой ______________

дисфункции острый хроничвс-_____________ кий

Тугоподвижность в суставе временами проходила +**

Заболевание характеризуется волнообразным течением с периодическимиобо + ++ +++

стрениями Провоцирующими факторами являются

переохлаждение »++ ++

стресс (нервное напряжение) •'•++

прием твердой пищи +++ *+ +

широкое открывание рта ++* ++ +

III. Д*нны* объективных исследований суставов и жевательных мышцЩелканье +*+

Хруст +++ Крепитация +++

Открывамие рта ограничено ++ +++ + +

При открывании рта нижняя челюсть смешается а сторону +++ ++ + +++ При опускании нижняя челюсть совершает 8-обраэное движение +++ Отмечается асимметрия лица

глазная щель уже (на соответствующей стороне) +++

угол рта приподнят (на соответствующей стороне) +++ Тягучая слюна +++ Отложение зубного камня +*+ Следы истирания на зубах +++ Не определяется состояние фиэиологаческого покоя нижней челюсти +++

Боль резко увеличивается при любых движениях нижней челюсти +++

Асимметрия лица за счет отечности •*•++

Гематома на лице +++

Ссадины на лице +++

Припухлость впереди козелка уха +++ Наличие болезненных и спазмированных участков в мышцах

собственно жевательной <•++

височной +++

латеральной крыловидной +++

медиальной крыловидной +++

надподъяэычных +**

грудино-ключично-сосцееидных +++

задних шейных ++*

Отсутствие признаков воспаления в области ВНЧС +++ ++ + Наличие признаков воспаления в области ВНЧС

гиперемия +++

отечность (припухлость) *+

болезненность +++

нарушение функции сустава ++ При пальпации наружного слухового прохода

слуховой проход свободный *+* * +++

слуховой проход сужен, болезненность +++ ++

передняя стоика безболезненная <•++

передняя стенка болезненная +++ + +

Пальпация височно-нижнечелюстного сустава безболезненная +++ +*

Боль в суставе усиливается при надавливании на подбородок +++ ++ +

Повышена чувствительность коки лица в области ВНЧС, виска, околоушной об- +++ ++

гшсти

Снижена чувствительность в этих же областях +++

Боль при надавливании на козелок уха +++ ++

Офаничен объем движений нижней челюсти на одной стороне ++ +++ *+

Увеличен объем движений нижней челюсти на другой стороне ++ +++

Температура тела повышена *++ +

Изменения е крови +++ +

Костные структуры ВНЧС не изменены +++ ++

Асимметрия расположения суставных головок <•<•+ ++ +

Ю И Вернадский Основы челюстно-лчцевой хирургии и хирургической стоматологии

Синдром бо- Артрит левой

дисфункции острый

хроничес­кий

Асимметрия суставных щелей Расширение суставной щели Сужение суставной щели

Эрозия кортикальной пластинки суставной головки и суставного бугорка Уплотнение (склероз) кортикальной пластинки суставной головки и суставного

бугорка Наличие эпофитое (шпор) на суставных поверхностях

Деформация головки нижней челюсти Уплощамив суставного бугорка Укорочение шейки суставного отростка

Таблица 14 б

Таблица 14 в

Дайте градиентов температур (ЛТ, *С) при различных заболеваших ВНЧС (по материалам акт—вой термограф-) (А. И. Мирза)

После опроса и объективного обследования больного по всем тестам, представленным в таблицах 14 а, б, в, врач легко может провести дифференциальную диагностику между СБД, артритами и артрозами ВНЧС, а выбрать схему предстоящего лечения ему могут помочь ориен­тиры, представленные А И Мирзой в таблицах под номером 14 г (разделы. 1-А тип, 1-Б тип, 2 тип, 3 тип)

Благодаря столь детальному тестированию жалоб больных и объективных данных (визуальных, пальпаторных, функциональных, абсолютных показателей температур в кожной проекции ВНЧС и жевательных мышц, данных ингредиентов температур в этих же проекциях) значительно облегчается задача лечения столь сложных стомато-неврологических больных.

Часть IV Воспалительные заболевания

Таблица 14 г

Характеристика и лечение синдрома болевой дисфункции ВНЧС в зависимости от типа смещения нижней челюсти (но А. И. Мирзе)

I-A тип — смещение нижней челюсти вправо (в положении привычной окклюзии)

Жалобы тулье ноющие боли в области правого ВНЧС Боль связана с движением нижней челюсти и усиливается при же­вании Боль иррадиирует в пра­вое ухо висок заушную и те­менную области Чувство зало-женности или ползания мурашек в правом ухе Слезотечение из правого глаза

Объективно определяется бо­лезненность и уплотнения

• собственно жевательной мыш­цы

средних и задних пучков височ­ной мышцы

заднего брюшка двубрюшной мышцы

Отмечается стертость бугров на жевательных зубах

Привычная сторона жевания -правая

Нижний зуб мудрости выдвинулся в сторону отсутствующего анта­гониста

Перекрестный прикус

Занижены окклюзионные контак ты искусственных зубов на не съемных и съемных протезах

Феномен Годона-Попова блоки­рующий смещение нижней че­люсти влево

Рентгенологически в положении привычной окклюзии определя­ется смещение правой сустав­ной головки вверх и кзади

Электромиографически отмеча­ется повышенная амплитуда биопотенциалов правой височ­ной и собственно жевательной

Блокада двигательных пучков тройничного нерва по Егорову (у подвисочного гребня) Противо­болевая терапия (электростиму­ляция. ацвтилсалициловая ки­слота или один из следующих препаратов вольтарен. индоме-тацин, бруфен и др )

Электростимуляция жевательных мышц, массаж миогимнастика, компрессы

Устранение окклюзионных нару­шений Двустороннее жевание

Удалить или укоротить нижний правый зуб мудрости предот­вратив его дальнейшее выдви­жение Ортодонтическое лечение Повысить окклюзионные контак­ты переделав протезы

Устранить феномен Годоно-Попова

Установить нижнюю челюсть в правильное положение (нормализовать окклюзию, снять спазм жевательных мышц)

Устранить окклюзионные нару­шения Электростимуляция над-подъязычных мышц

Жалобы щелканье в левом ви-сочно-нижнечелюстном суставе

Объективно болезненность и уплотнения наружной крыло-видной мышцы слева (за бугром верхней челюсти)

Периодонтит моляров или пре-моляров

Верхний левый зуб мудрости вы­двинулся в сторону отсутствую­щего антагониста

Перекрестный прикус Частичное и полное отсутствие жевательных зубов

Феномен Годона-Попова, блоки рующий смещение нижней че­люсти влево

На сагиттальной томограмме в положении привычной окклюзии определяется смещение головки нижней челюсти вперед и вниз

На электромиограмме определя­ются отдельные залпы биопо­тенциалов с височных и жева тельных мышц, совпадающие со щелканьем

Ограничить движение в суставе Нормализовать высоту прикуса

Электростимуляция надподъя-зычных мышц левой стороны Миогимнастика

Лечение периодонта

Пришлифовка пломб Замена несъемных протезов Коррекция съемных протезов капп наку-сочных пластинок

Удалить или укоротить верхний левый зуб мудрости, предотвра­тив его дальнейшее выдвиже­ние

Ортодонтическое лечение

Рациональное протезирование

Устранить феномен Годоно-Попова

Установить нижнюю челюсть в правильное положение (нормализовать окклюзию, сиять спазм жевательных мышц)

Электростимуляция Миогимна­стика

1-Б тип - смещение нижней челюсти влево (в положении привычной окклюзии)

средних и задних пучков височ­ной мышцы

Ю И Вернадский Основы челюстно-лчцевочхирургии и хирургической стоматологии

• заднего брюшка двубрюшной

Периодонтитмоляров илипре­моляров Повышающие прикус пломбы,

коронки, протезы, каппы, наку-

сочные пластинки

Верхний правый зуб мудрости аьщвинулся в сторону отсутст вующего антагониста

Перекрестный прикус Частичное и полное отсутствие жевательных зубов

Феномен Годона Попова, блоки­рующий смещение нижней че­люсти вправо

Рентгенологически в положении привычной окклюзии определя ется смещение головки нижней челюсти вперед и вниз

Электромиографически регист­рируются отдельные залпы био­потенциалов с височных и жева­тельных мышц совпадающие со щелканьем

Лечение периодонта

Пришлифовка пломб Замена несъемных протезов Коррекция съемных протезов, калп. наку-сочных пластинок

Удалить или укоротить верхний правый зуб мудрости предот­вратив его дальнейшее выдай

Ортодонтическое лечение Рациональное протезирование

Устранить феномен Годоно-Попова

Установить нижнюю челюсть в

правильное положение

(нормализовать окклюзию снять

спазм жевательных мышц) Электростимуляция Миогимна-

стика

Перекрестный прикус

Занижены окклюзионные контак­ты искусственных зубов на не­съемных и съемных протезах

Феномен Годона-Попова, блоки­рующий смещение нижней че­люсти влрво

Рентгенологически в положении привычной окклюзии определя­ется смещение левой суставной головки вверх и кзади

Электромиографически отмеча­ется повышенная амплитуда биопотенциалов левой височной и собственно жевательной мышц

Термографически отмечается гмпертермия левой околоушно-жевательной области (ДТ=1 5-2 2 •С)

II тип - смещение нижней челюсти кзади (в положении привычной окклюзии)

Жалобы

двусторонние тупые боли в области правого и левого височно-нижнечелюстного сустава.

• боли связаны с движением нижней челюсти и усиливаются при

боли также усиливаются в положении на спине

• щелканье в суставах

• в началеоткрываиия рта

• в конце закрывания рта Объективно Болезненность и уплотнения

задних пучков височных мышц.

мышц дна полости рта,

шейных мышц,

затылочных мышц Со стороны зубных рядов возможны

• двухсторонняя стертость жевательныхзубов или их кариозное разрушение

• уменьшение высоты коронок премоляров и моляров в результате

чрезмерного их препарирования под коронки или мостовидиые

протезы

нижние зубы мудрости выдвинулись в сторону отсутствующих ан­тагонистов

двухсторонняя потеря жевательныхзубов (при ортогнатичвском и

прогнатическом прикусе) Рентгенологически в положении привычной окклюзии наблюдается

смещение суставных головок кзади сужение верхне- и заднесу-

ставных щелей Электромиографически регистрируется повышение биопотенциалов

височных и собственно жевательных мышц

Электростимуляция надподъязычных мышц Миогимнастика

Ацетилсалициловая кислота или один из следующих препаратов амидопирин, анальгин, индометацин, бруфен (ибупрофен)

Ограничение открывания рта

Электростимуляция Гипотермия (хлорэтил) Компрессы

Санация и восстановление высоты премоляров и моляров коронка­ми и другими протезами

Вое

в нормальной высоты премоляров и моляров Заме­

на неполноценных протезов

Удаление или укорочение нижнихзубов мудрости, в также преду­преждение их дальнейшего выдвижения Рациональное протезирование

уств!

я челюсти а правильном положении

Воо

ильной межчелюстной взаимосвязи

Электростимуляция надподъязь Миогимнастика массаж

Часть IV. Воспалительные заболевания

III тип — смещение нижней челюсти кпереди (в положении привычной окклюзии)

Жалобы Двухсторонние тупые ноющие боли в области правого и левого височно-

нижиечелюстного сустава Боли связаны с движениями нижней челюсти и

усиливаются при жевании Щелканье а суставах

• в конце открыаания рта,

• в начале закрывания рта

Временами щелканье самопроизвольно исчезает

Объективно Болезненность и уплотнение

• наружных крылооидных мышц справа и слева,

• передних пучков височных мышц

• чрезмерное протруэионное движение обеих суставных головок (разболтанность суставов)

Повышение окклюзионной высоты в области жевательных зубов на плом­бах. протезах с двух сторон

Стертостьзубов при прогвиичвском и прямом прикуса

Рентгенологически на сагипальных томвграммах ВНЧС наблюдается сме­щение суставных головок кпереди, расширение эадне- и верхнесуставной щели

На рентгенограммах суставов при максимально открытом рте наблюдается расположение суставных головок у вершин суставных бугорков

Элактромиографически регистрируется повышение биопотенциалов собст­венно жевательных и височных мышц, снижение биопотенциалов над-подъязычных мышц.

Элехтростимуляция собственно жевательных и височных

мышц Массаж, компрессы Ацетилсалициловая кислота или амидопирин или анальгин

или индометацин, или бруфен (ибупрофеи) Ограничить открыаание рта Аппарат П С Ходороеича-В И Бургонской или

Ю А Петросова Электростимуляция собственно жевательных и височных

мышц Миогимнастика Электростимуляция Миогимнастика Массаж

Утончить оклю;

рхности пломб

Переделать неполноценные протезы

Рациональное протезирование

Восстановление правильной межчелюстной взаимосвязи

Электростимуляция мышц дна полости рта

Миогимнастика

Массаж

Ю И Вернадский Основы челюстно лицевой хирургии и хирургической стоматологии

ГЛАВА XXI

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ПРОЦЕССАМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ*

Реабилитация вышеупомянутой группы больных — это система государственных, соци­ально-экономических. медицинских, профес­сиональных, педагогических, психологических и других мероприятии, направленных на преду­преждение заболеваний, ведущих к временной или стойкой утрате трудоспособности, и на воз­вращении бальных и инвалидов (детей и взрос­лых) в общество и к общественно-полезному труду При реабилитации больного выделяется два основных направления: медицинская и со­циально-трудовая реабилитация. Задачей меди­цинской реабилитации является максимальное восстановление утраченных или ослабленных функций, а проводится она по следующим принципам: 1) раннее начало реабилитационных мероприятий; 2) этапное лечение от начала за­болевания до окончательного его исхода;

3) преемственность и непрерывность лечения на всех этапах, его комплексность;

4) индивидуализация реабилитационных меро­приятий с учетом личностных особенностей ка­ждого больного

В решении поставленных задач решающее значение имеет этапность и преемственность в работе различных учебных учреждений. Реаби­литация больных с флегмонами челюстно-лицевой локализации должна осуществляться в том же кабинете, в котором осуществляется реабилитационные мероприятия по отношению к больным с повреждениями лица, челюстей, височно-нижнечелюстных суставов и полости рта.