Взаимодействие страховой медицинской организации и страхователя

Отношения между страхователем и страховщиком регулируются договором обязательного медицинского страхования работающих / неработающих граждан (типовые договоры утверждены постановлением Совета Министров-Правительства РФ от 1.1.10.93г. № 1018).

По условиям договора страхователь обязуется уплачивать страховые взносы в соответствии с действующими законодательными актами и нормативными документами.

Страховая медицинская организация обязуется организовывать и финансировать предоставление гражданам, включенным страхователем в списки застрахованных, медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС, контролировать объем и качество этой помощи, а всем застрахованным выдать страховые медицинские полисы.

При невыполнении сторонами условий договора предусмотрена экономическая ответственность.

Цель договора - предоставление гарантий застрахованным в том, что при возникновении страхового случая они получат медицинскую помощь. Страховым случаем в ОМС является обращение застрахованного гражданина в медицинское учреждение за получением лечебно-профилактической помощи в рамках программы ОМС.

Страхователь предоставляет страховщику списки (по Договору ОМС работающих граждан - списки постоянно работающих, по Договору ОМС неработающих граждан - списки неработающего населения, прописанного на данной административной территории), согласно которым последний выдает страховые полисы. Полис ОМС установленного образца (утвержден постановлением Правительства РФ от 23.01.92 г. № 41) действителен на всей территории РФ.

При возникновении страхового случая с застрахованным по ОМС за пределами территории страхования (на территории других субъектов РФ) гражданину оказывается необходимая медицинская помощь в объеме базовой программы ОМС. Оплату за оказанные услуги производит территориальный фонд субъекта РФ, на территории которого произошел страховой случай. В последующем производятся взаиморасчеты с тем территориальным фондом, на подведомственной территории которого гражданин был застрахован, а этот ТФОМС, в свою очередь, производит взаиморасчеты с соответствующей СМО. Такая система межтерриториальных взаиморасчетов, регулируемая приказами Федерального фонда, позволяет застрахованному гражданину получать необходимую медицинскую помощь по базовой программе ОМС на территории любого субъекта РФ.

При поступлении на работу в период действия договора ОМС работающий считается застрахованным с момента поступления. При увольнении работающего гражданина администрация предприятия обязана получить у него выданный полис и передать страховщику.

Неработающие граждане, включенные в списки застрахованных, считаются таковыми с момента представления страхователем соответствующих данных о них страховщику. В случае поступления на работу, изменения места жительства полисы необходимо сдавать, а новые получать у работодателя (для работающих) и по новому месту жительства (для неработающих). Во всех перечисленных случаях страхователь должен письменно уведомлять страховщика о всех изменениях списочного состава граждан, подлежащих страхованию.

При утрате полиса страховщик выдает его дубликат за дополнительную плату.