Медицинского страхования

Федеральный фонд ОМС (ФОМС) и территориальные фонды ОМС (ТФОМС) не относятся к субъектам медицинского страхования, но в системе ОМС играют исключительно важную роль.

В соответствии с Бюджетным кодексом Российской Федерации (в редакции от 31.07.1998г. № 145-ФЗ) государственный внебюджетный фонд - это фонд денежных средств, образуемый вне федерального бюджета и бюджетов субъектов РФ и предназначенный для реализации конституционных прав граждан на пенсионное обеспечение, социальное страхование, социальное обеспечение в случае безработицы, охрану здоровья и медицинскую помощь. Причем бюджеты государственных внебюджетных фондов относятся к первому уровню бюджетной системы РФ, а бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов - ко второму уровню.

Глава 17 Бюджетного кодекса, посвященная государственным внебюджетным фондам, содержит определение их правового статуса, порядок составления, утверждения и контроля исполнения их бюджетов.

Федеральный фонд ОМС создан совместно органами законодательной и исполнительной власти РФ, которым и подотчетен.

Федеральный и территориальные фонды ОМС в соответствии со ст. 12 Закона созданы для реализации государственной политики в области ОМС, они являются самостоятельными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями.

Постановлением Правительства РФ «Об утверждении устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования» от 29.07.98г № 857 утвержден Устав ФОМС, в соответствии с которым его основными задачами являются:

1. финансовое обеспечение установленных законодательством РФправ граждан на медицинскую помощь за счет средств ОМС;

2. обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории РФ в рамках программ ОМС;

3. аккумулирование финансовых средств для обеспечения финансовой стабильности системы ОМС.

Основные функции ФОМС:

1. осуществляет выравнивание финансовых условий деятельности ТФОМС по обеспечению финансирования программ ОМС;

2. разрабатывает и вносит предложения о размере взносов на ОМС;

3. осуществляет с ТФОМС и органами государственной налоговой службы РФ контроль за своевременным и полным перечислением страховых взносов в фонды ОМС;

4. осуществляет совместно с ТФОМС контроль за рациональным использованием средств в системе ОМС, в том числе путем проведения проверок и ревизий;

5. осуществляет организационно-методическую деятельность по обеспечению функционирования системы ОМС;

6. вносит в установленном порядке предложения по совершенствованию законодательных и иных нормативных актов по вопросам ОМС;

7. осуществляет сбор и анализ информации о финансовых средствах системы ОМС, и представляет материалы в Правительство РФ;

8. участвует в разработке базовой программы ОМС.

Кроме того, обеспечивает изучение опыта, проведение научно-исследовательских работ по вопросам ОМС.

Финансовые средства Федерального фонда ОМС являются федеральной собственностью, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

Финансовые средства Федерального фонда ОМС образуются за счет:

- части единого социального налога по ставкам, установленным законодательством РФ;

- части единого налога на вмененный доход для определенныхвидов деятельности в установленном законом порядке;

- иных поступлений, предусмотренных законодательством РФ.

Федеральный фонд ОМС ежегодно разрабатывает бюджет и отчет о его исполнении, которые по представлению Правительства РФ утверждаются федеральным законом.

Управление Федеральным фондом осуществляется коллегиальным органом - правлением и постоянно действующим исполнительным органом - директором. Правление Федерального фонда в составе 11 человек утверждается Правительством РФ со сроком полномочий 3 года. В его состав могут входить представители федеральных органов законодательной и исполнительной власти, общественных объединений. Заседания правления проводятся не реже 1 раза в 3 месяца.

К компетенции правления Федерального фонда, в частности, относится решение следующих вопросов:

- утверждение перспективных планов работы;

- рассмотрение проектов бюджета Федерального фонда и отчетов о его исполнении;

- утверждение порядка направления финансовых средств на выравнивание финансовых условий;

- деятельности территориальных фондов ОМС в рамках базовой программы;

- рассмотрение проектов базовой программы ОМС;

- формирование ревизионной комиссии.

Директор и первый заместитель директора Федерального фонда ОМС назначаются на должность и освобождаются от нее Правительством РФ- Директор осуществляет руководство текущей деятельностью, несет персональную ответственность за ее результаты и подотчетен Правлению Федерального фонда.

Контроль за деятельностью Федерального фонда осуществляет ревизионная комиссия. Кроме того, правление по мере необходимости, но не реже 1 раза в год, назначает аудиторскую проверку деятельности Федерального фонда, осуществляемую специализированной организацией, имеющей соответствующую лицензию. Отчет о результатах этой проверки представляется в Правительство РФ.

Территориальные фонды ОМС созданы на территории каждого субъекта РФ органами законодательной и исполнительной власти субъекта, которым и подотчетны.

Согласно Положения о ТФОМС, утвержденного постановлением Верховного Совета РФ от 24.02.93 г. № 4543-1, основными задачами ТФОМС являются:

1. Обеспечение реализации Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ»;

2. Обеспечение предусмотренных законодательством РФ прав в системе ОМС;

3. Обеспечение всеобщности ОМС граждан;

4. Достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе ОМС;

5. Обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС.

Основные функции ТФОМС:

1. Аккумулирует финансовые средства Территориального фонда на ОМС граждан;

2. Осуществляет финансирование ОМС, проводимого страховыми медицинскими организациями;

3. Выравнивает финансовые ресурсы городов и районов, направляемые на проведение ОМС;

4. Предоставляет кредиты страховщикам при обоснованной нехватке средств;

5. Разрабатывает правила ОМС территории.

А также участвует в разработке территориальной программы ОМС и тарифов на медицинские услуги по ОМС, осуществляет контроль за рациональным использованием средств ОМС, выполняет другие функции, относящиеся к функционированию системы ОМС.

Руководство деятельностью территориальных фондов ОМС осуществляется правлением и его постоянно действующим исполнительным органом - исполнительной дирекцией, возглавляемой исполнительным директором.

В состав правления входят представители законодательной и исполнительной власти субъекта РФ, в том числе от финансовых органов, органов управления здравоохранением и социальной защиты, а также представители профессиональной медицинской ассоциации, профсоюзов, страхователей.

В функции правления входит:

- определение перспективных задач ТФОМС;

- участие в согласовании с соответствующим органом исполнительной власти кандидатуры на должность исполнительного директора;

- согласование территориальной программы ОМС;

- установление порядка отчисление финансовых средств в ТФОМС его филиалами;

- утверждение годовых отчетов о деятельности ТФОМС;

- представление на утверждение в органы государственной власти нормативные акты по совершенствованию системы ОМС;

- формирование ревизионной комиссии.

Кандидатура исполнительного директора ТФОМС, правила ОМС субъекта РФ утверждаются соответствующим органом исполнительной власти. Исполнительный директор формирует исполнительную дирекцию ТФОМС, структура и состав которой также утверждаются соответствующим органом исполнительной власти.

В период между заседаниями правления исполнительная дирекция решает все вопросы деятельности ТФОМС, кроме тех, которые входят в исключительную компетенцию правления.

Для выполнения своих задач ТФОМС может создавать в городах и районах субъекта РФ филиалы, которые осуществляют свою деятельность в соответствии с положением, утверждаемым исполнительным директором ТФОМС.

Финансовые средства территориальных фондов ОМС образуются за счет:

- части единого социального налога по ставкам, установленным законодательством РФ;

- части единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности в установленном законом порядке;

- страховых взносов на ОМС неработающего населения, уплачиваемых органами исполнительной власти субъектов РФ, местного самоуправления с учетом территориальных программ ОМС в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение;

- иных поступлений, предусмотренных законодательством РФ.

- финансовые средства фондов ОМС находятся в государственной собственности РФ, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

Из поступивших на счета территориального фонда средств части ЕСН, части единого налога на вмененный доход, подлежащих зачислению в территориальный фонд, страховых взносов на ОМС неработающего населения ТФОМС осуществляет:

- финансирование страховых медицинских организаций по дифференцированным среднедушевым нормативам для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС;

- оплату медицинских услуг, оказываемых гражданам, застрахованным территориальным фондом (в случае осуществления ОМС территориальным фондом);

- финансирование мероприятий по здравоохранению в рамках региональных целевых программ, утвержденных в установленном порядке, для медицинских учреждений, функционирующих в системе ОМС;

- формирование нормированного страхового запаса, предназначенного для обеспечения финансовой устойчивости системы ОМС на территории субъекта;

- формирование средств, предназначенных на обеспечение им управленческих функций по нормативу, устанавливаемому по согласованию с правлением ТФОМС.

Контроль за деятельностью территориального фонда осуществляет ревизионная комиссия. Кроме того, правление по мере необходимости, но не реже 1 раза в год, назначает аудиторскую проверку деятельности территориального фонда, осуществляемую специализированной организацией имеющей соответствующую лицензию. Отчет о результатах этой проверки представляется органам представительной и исполнительной власти субъекта РФ.