Обязательное медицинское страхование, его субъекты

Как было отмечено ранее, обязательное медицинское страхование в РФ является составной частью государственного социального страхования. В структуру системы ОМС входят следующие субъекты: гражданин (застрахованный), страхователь, страховая медицинская организация (СМО), медицинское учреждение.

Гражданин (застрахованный)

Граждане РФ в системе медицинского страхования (ст. 6 Закона) имеют право на:

- обязательное и добровольное медицинское страхование,

- выбор СМО;

- выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

- получение медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства;

- получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

- предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;

- возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.

Лица, не имеющие гражданства, на территории РФ имеют такие же права и обязанности в системе ОМС, как и граждане РФ (Ст.7 Закона). Медицинское страхование граждан РФ, находящихся за рубежом, а также иностранных граждан, временно находящихся в РФ, осуществляется на основе двухсторонних соглашений РФ со странами пребывания граждан, либо в порядке, устанавливаемом Правительством РФ.

Медицинское страхование осуществляется на основе договоров, заключаемых между страховыми медицинскими организациями и страхователями. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор страхования, получает страховой полис. Страховой полис находится на руках у застрахованного

Форма страхового медицинского полиса для ОМС утверждается Правительством РФ.

Страховой медицинский полис ОМС имеет силу на всей территории РФ, независимо от места его выдачи, а также на территориях других государств, с которыми РФ имеет соглашения о медицинском страховании граждан.

Страхователь

Страхователями при ОМС являются:

- для неработающего населения (дети, учащиеся и студенты дневных форм обучения, пенсионеры, инвалиды, зарегистрированные в установленном порядке безработные) - органы исполнительной власти соответствующей административной территории;

- для работающего населения - предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий, т.е. лица творческих профессий, не объединенные в творческие союзы.

Страхователь имеет право на (из ст. 9 Закона):

- участие во всех видах медицинского страхования,

- свободный выбор страховой организации,

- осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования.

(Предприятие-страхователь имеет право на привлечение средств из прибыли на ДМС своих работников).

Страхователь обязан:

- заключать договор ОМС со страховой медицинской организацией,

- вносить взносы в порядке, установленном Законом и договором медицинского страхования,

- в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан.

Страховая медицинская организация (страховщик)

Страховщиками в медицинском страховании выступают юридические лица с любыми, предусмотренными законодательством РФ

формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься указанным видом деятельности.

Лицензии на право заниматься медицинским страхованием выдаются в настоящее время департаментом по надзору за страховой деятельностью Министерства финансов РФ (Ранее лицензии выдавались Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью, которая позже вошла в состав Минфина РФ).

Страховые медицинские организации (СМО) не входят в систему здравоохранения. Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями СМО.

Страховая медицинская организация имеет право (ст. 15 Закона):

- свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования,

- участвовать в аккредитации медицинских учреждений,

- принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги,

- предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) работнику на материальное возмещение физического или (и) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине,

- устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию.

Страховая медицинская организация обязана:

- осуществлять деятельность по ОМС на некоммерческой основе,

- заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по ОМС,

- с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы,

- контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора,

- заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительными социальных услуг гражданам по ДМС с любыми медицинскими и иными учреждениями.

СМО не вправе отказать страхователю в заключении договора ОМС, который соответствует действующим условиям страхования.

Положение о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утверждено постановлением Совета Министров – Правительства Российской Федерации от 11.10.93 №1018. В соответствии с указанным Положением СМО вправе одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование, но не вправе осуществлять иные виды страховой деятельности. На право заниматься каждым видом медицинского страхования выдается отдельная лицензия. Для осуществления ОМС СМО должна обладать уставным капиталом, равным не менее, чем 1200-кратному минимальному размеру оплаты труда, установленному в соответствии с законодательством РФ.

Бухгалтерский учет в страховых медицинских организациях по операциям ОМС ведется применительно к Плану счетов бухгалтерского учета финансово-хозяйственной деятельности предприятий и Инструкции по его применению, утвержденных приказом Министерства финансов РФ от 31.10.2000г. № 94н (признан не нуждающимся в государственной регистрации по письму Министерства юстиции РФ от 09.11.2000г. № 9558-ЮД).