Клиника центральной остеобластокластомы

Установить начало развития центральной формы остеобластокластомы сложно, так как заболевание развивается обычно медленно, не­заметно Только у некоторых больных рано по­является боль в области опухоли или находя­щихся в ней зубах. Общее состояние длительное время не нарушается; лишь после достижения больших размеров опухоли оно нарушается из-за затруднений в приеме пиши или инфициро-вания опухолевой ткани (в силу размозжения слизистой оболочки над ней зубами-антагонистами) Центральные остеобластокла­стомы проявляются в виде утолщения или вере­тенообразного вздутия тела челюсти, где слизи­стая оболочка в цвете остается долго неизме­ненной

По своей клинико-рентгенологической и морфологической характеристике остеобласток­ластомы подразделяются на ячеистые и литиче-ские; А. А. Колосов выделяет еще кистозную форму.

Ячеистая форма отличается весьма мед­ленным ростом, наблюдается она в зрелом и пожилом возрасте, редко приводит к истонче-нию коркового вещества кости. Зубы в области такой опухоли обычно сохраняют свое положе­ние и свойственную им степень электровозбу­димости.

Литическая форма наблюдается чаше всего в раннем детском и в юношеском возрасте. От­личается быстрым агрессивным ростом, разру­шением кости, сравнительно ранней расшатан' частью зубов, поражением кортикального веще­ства челюсти и ее периоста.

Кмстозная форма наблюдается чаще в мо­лодом возрасте; первые жалобы обычно связаны с ощущением зубной боли. Располагается опу­холь в челюстной кости несколько эксцентрич­но, обусловливая вздутие тела челюсти со сто­роны преддверия полости рта; поверхность опу­холи здесь гладкая, куполообразная. Пальпатор-но можно определить очаг истончения кости — симптом пергаментного хруста (Дюпюитрен) или пластмассовой игрушки (Ю. И Вер­надский).

При любой форме центральной остеобла­стокластомы регионарные лимфоузлы не воспа­

ляются; цветкожи не изменен. Однако по дос­тижении гигантских размеров (рис. 91) на коже могут появиться изъязвления с гнойным отде­ляемым в силу присоединившегося остеомиели­та. Еще раньше может наступить изъязвление слизистой оболочки рта Если к остеобластокла-стоме присоединяется одонтогенный или стома-тогснный воспалительный процесс, клиниче­ская картина резко меняется за счет симптомов воспаления в слизистой оболочке, периосте, ко­стном веществе, коже и регионарных лимфоуз­лах. Может быть повышение температуры тела, появление значительных болевых ощущений После образования свищевого хода острота вос­паления стихает, остается опухоль со свищевым ходом на десне или лице. Каких-либо морфо­логических изменений в крови больных не от­мечается.

Диагноз

Пункция гигантомы позволяет обнаружить жидкость самых различных оттенков — от бу­рого до светло-желтого. Иногда можно получить в небольшом количестве кровь Никогда в пунктате не определяется холестерин.

Рентгенологическая картина. При ячеистой форме отмечается множество мелких и мель­чайших полостей, отделенных друг от друга ба-лочками — перегородками различной толщины. Эти балочки пересекаются в различных направ­лениях, придавая опухоли мелкоячеистый ха­рактер. Сама челюсть выглядит веретенообраз­ной (в 2 раза больше по сравнению с обычными размерами) и истонченной.

Для литической формы характерным является наличие однородного дефекта кости, напоми­нающего кисту Однако в отличие от кистознои формы, всегда имеющей четкие уплотненные контуры полости, границы полости при литиче­ской форме опухоли выглядят неровными и сма­занными Нижний край нижней челюсти при кистознои и литической формах бывает резко истонченным и имеющим вид скорлупы. Корни зубов, оказавшихся в зоне опухоли, как прави­ло, выглядят резорбированными и «усечен­ными* на '/з или даже больше своей длины Согласно рентгенологическим данным, Л. С. На-гапетян (1967) выделяет пять фаз течения ос-теобластокластом: 1) фаза начальных проявле­ний опухолевого роста; 2) фаза прогрессивного роста и биологической компенсации; 3) фаза агрессивного роста; 4) фаза обратного развития и 5) фаза озлокачествления С такой классифи­кацией рентгенологической картины по фазам согласиться нельзя, так как некоторые из пере­численных «фаз* не являются обязательными; в частности, очень редко бывает «фаза агрессив­ного роста», свойственная лишь литической форме опухоли. «Фаза обратного развития* воз­можна после лечения опухоли рентгеновскими

Ю И Вернадский Основы челюстно-лчцемй хирургии и хирургической стоматологии

Рис 92 Хирургическое лечение остеобластокластом больших размеров методом зкзартикуляции полови­нынижней челюсти:

а - больной до операции, б — после операции

лучами Поэтому логически неверно называть ее обязательной фазой проявления опухоли. Что касается «фазы озлокачествления», то она еще более редко бывает и скорее относится к кате­гории «исход» или «осложнение», чем «фаза» заболевания.

Дифференциальный диагноз

Центральные остеобластокластомы трудно отдифференцировать от солидных адамантином и сарком Лишь патогистологическим исследо­ванием можно отвергнуть диагноз солидной адамантиномы Когда солидная адамантинома переходит в кистозную, тогда она сравнительно легко может быть дифференцирована по дан­ным рентгенографии (поликистозный рисунок) и пункции (кристаллы холестерина)

Отличием от саркомы является значительная длительность развития остеобластокластомы (3-5-10 и более лет) и резорбция корней. Вспомо­гательную роль для дифференциации с сарко­мами может играть метод диагностики с помо­щью радиоактивного фосфора (^Р) Производя биопсию, необходимо учитывать, что ткань ос­теобластокластомы неоднородна по своему строению и потому подлежит исследованию на различных глубинах.

Лечение

Можно рекомендовать хирургическое вмеша­тельство как основной метод лечения остеобла­стокластом Экскохлеацию небольших по разме­рам ячеистых или кистозных форм опухолей нижней челюсти нужно дополнять выскаблива­нием граничащей с ней кости

При небольших опухолях литической формы, а также при обширных ячеистых и кистозных

остеобластокластомах рекомендуем производить особенно тщательную экскохлеацию с выскаб­ливанием до здоровой кости либо резекцию нижней челюсти (рис. 92) При удовлетвори­тельном состоянии больного можно резекцию челюсти сочетать с одномоментной аутоостео-пластикой.

Чтобы избежать дополнительной травмы, связанной со взятием костнопластического ма­териала у больного, можно прибегнуть к ис­пользованию лиофилизированного аллотранс-плантата по Н А Плотникову или применить нашу методику (см. гл XXV) проваривания и механической обработки опухолевой части че­люсти и возвращения ее на свое прежнее место (см рис 106, 107) Наша методика технически более простая и достаточно эффективная в кос­метическом и функциональном отношениях

Резекция всей верхней челюсти, как и экзар-тикуляция половины нижней челюсти (тем бо­лее всей), требуется исключительно редко, в ос­новном при повторных рецидивах опухоли

Лечение периферических остеобластокластом (resp. гигантоклеточных эпулидов) состоит в ре­зекции альвеолярного отростка вместе с расша­танными зубами, находящимися в зоне этого эпулида

Лучевое лечение малоэффективно

Если все же лучевая терапия применена, то следует учитывать, что рентгенографически до­кументируемый эффект отмечается спустя до­вольно длительный период времени (3-4 месяца и более) Поэтому не нужно делать слишком поспешных выводов о неудаче лучевой терапии даже в том случае, если после ее проведения в ближайшие недели на рентгенограммах наблю­дается нарастание литического процесса в кос-

Часть V Доброкачественные новообразования челкктно-лнцевои области

ти Лучевую терапию не следует применять в случае рецидива после раз уже проводившегося лучевого лечения; при рецидиве опухоли нико­гда нет уверенности в отсутствии озлокачеств-ления, при котором лучевая терапия неэффек­тивна

Прогноз

По мнению некоторых авторов, остеобла-стокластомы не способны озлокачествляться Наряду с этим имеются указания, что они могут не только рецидивировать (при нерадикальном лечении), но и подвергаться оэлокачествлению (по А А Колесову).

ГЛАВА XXV