ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕСТНОГО ПОТЕНЦИРОВАННОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
В отличие от общехирургических больных и раненых, больные и раненые с поражением челюстно-лицевой области составляют особую категорию лиц со своеобразным, специфическим психоневрологическим статусом. Эта специфичность связана с топографическими и функциональными особенностями челюстно-лицевой области (богатство рецепторных приборов ряда черепных нервов, функция речи, жевания и дыхания, мимика, косметические, сексуальные факторы и др.).
Многочисленные наблюдения невропатологов, психиатров и стоматологов, в том числе и наши собственные, убеждают в том, что подавляющее большинство больных и раненых этой категории страдают различного рода более или менее выраженными неврологическими и психогенными расстройствами (М. С. Лебединский, 1946, 1948; И. И. Лукомский, 1946, 1948;
С. П. Кудрявцева, 1950; Ю. И. Вернадский, 1957, и др.). Например, по наблюдениям С. П. Кудрявцевой, только 19.1% больных с врожденными дефектами лица обладают здоровой нервно-психической сферой, а 80.9% страдают различного рода психогениями. Среди больных с поражениями другого происхождения психогении отмечены у 80%.
Больные в подавляющем большинстве порой весьма настойчивы в своем стремлении избавиться даже от незначительного изъяна, не останавливаясь при этом перед многоэтапностью хирургического лечения. Вместе с тем у них часто наблюдаются срывы высшей нервной деятельности (раздражительность, немотивированные вспышки гнева, плача, депрессивное состояние), приводящие иногда к внезапным отказам от операции.
Помимо нервно-психических нарушений, у ряда больных, особенно у больных номой, снижается реактивность соединительной ткани (П. М. Горбушина, 1952), но именно эта группа больных обычно и нуждается в многоэтапном хирургическом лечении, столь истощающем резервные силы оперируемых.
В свете вышеизложенного становится ясно, что в хирургической стоматологии, особенно в
челюстно-лицевых стационарах, следует особенно широко применять комплекс лечебно-охранительных мероприятий, а прежде всего — предоперационную седативную подготовку больного к операции под местным обезболиванием, потенцирование наркоза и др Особенно необходима седативная подготовка к операции в целях потенцирования местной анестезии, широко применяемой челюстно-лицевыми хирургами и стоматологами. Она уже повсеместно внедряется в практику челюстно-лицевых стационаров. Однако при амбулаторных операциях господствующим методом обезболивания остается обычная местная инъекционная анестезия без какой-либо седативной подготовки. Последнее обстоятельство объясняется, с одной стороны, простотой техники выполнения и сравнительно большой безопасностью местной анестезии, а с другой — многими причинами, ограничивающими применение премедикации и наркоза в амбулаторных условиях. Например, операции на лице, в полости рта ограничивают возможность применения масочного ингаляционного наркоза. Удобные же, казалось бы, для использования стоматологами внутримышечные и внутривенные виды наркоза широко не применяются по тем мотивам, что и в общей хирургии (риск передозировки наркотического вещества и др.).
Местная анестезия далеко не всегда удовлетворяет как больных, так и хирургов. Это объясняется многими обстоятельствами, основными из которых являются: вариабельность анатомических ориентиров и связанная с этим недостаточная точность выполнения регионарной анестезии, почти постоянное наличие воспаленных тканей, в которых новокаин не может полностью проявить свое анестезирующее действие. Укоренившееся среди некоторых больных убеждение, что удаление зуба или другая операция в полости рта обязательно должны сопровождаться болевыми ощущениями, несмотря на обезболивание, способствует возникновению у них условно рефлекторных болевых ощущений. Особенно тяжело переносят операции в полости рта эмоционально-возбудимые, неврастеничные больные с обширными дефектами лица, а также дети.
Часто у больных отмечается потеря аппетита и нарушение сна за несколько дней до операции. Различного рода (особенно связанные с операцией) раздражения в челюстно-лицевой области, являющейся мощной рецепторной зо-
ной, способны вызвать многообразные сдвиги в сердечно-сосудистой, пищеварительной системах, эндокринных железах.
Значительное раздражение коркового вещества надпочечных желез вызывают операции под местным непотенцированным обезболиванием. По данным Д. И. Щербатюка (1970), непосредственно перед операцией (на операционном столе) усиливается глюкокортикоидная функция коркового вещества надпочечников, о чем свидетельствует уменьшение количества эозинофилов в периферической крови и повышение содержания 11-оксикортикостероидов в плазме крови, а также повышение интенсивности выделения 17-оксикортикостероидов с мочой. Еще более существенные функциональные изменения были отмечены в конце операции, особенно у онкологических больных.
В раннем послеоперационном периоде появляются признаки истощения надпочечников. В порядке профилактики развития острой надпочечниковой недостаточности - весьма грозного явления — Д. И. Щербатюк при больших оперативных вмешательствах на фоне хронического стоматологического заболевания рекомендует вводить стероидные препараты во время и после операции.
Согласно нашим клиническим данным и экспериментальным наблюдениям (Ю. И. Вернадский и А. Л. Шварц, 1958), нанесение грубой травмы в челюстно-лицевой области быстро вызывает развитие тяжелого травматического шока.
По нашим клиническим наблюдениям (Ю. И. Вернадский, 1957), только 26.4% больных, оперируемых под непотенцированным новокаиновым обезболиванием, переносят операцию внешне спокойно, остальные же проявляют заметное беспокойство (крик, плач, попытки отстранить от себя хирурга и т. п.) или в отдельные периоды операции (34.1% больных), или на протяжении всей операции (39.5% больных). При этом интересно отметить, что беспокойное поведение отмечается не только при наиболее травматичных операциях (резекция верхней челюсти, артропластика, ураностафило-пластика и т. п.), но и при сравнительно малотравматичных и непродолжительных, мелких корригирующих операциях на лице, во время наложения аппарата В. Ф. Рудько или шин С. С. Тигерштедта (при переломах челюстей) и
ДР-
Внешне заметная отрицательная реакция больных на операционную травму определяется, прежде всего, особенностями их индивидуальной реактивности на психическую и физическую травму вообще; кроме того, имеет определенное значение возраст и пол оперируемого, количество ранее перенесенных операций, продолжительность ожидания больным вызова в
операционную, длительность и локализация оперативного вмешательства, наличие или отсутствие Рубцовых изменений в мягких тканях оперируемой области.
Обычно наиболее тяжело и бурно реагируют на операцию дети и женщины. У многих детей такие операции оставляют в той или иной степени выраженные психоневрологические расстройства в виде повышенной нервозности, раздражительности, пугливости, беспокойного сна, ночного недержания мочи и т. п.
Чем длительнее период ожидания вызова больного в операционную и чем травма точнее и продолжительнее операция, тем чаще отмечается беспокойство больных во время хирургического вмешательства. Ника1сой адаптации к болевым ощущениям в процессе многоэтапного оперативного лечения под непотенцированной местной анестезией мы не отмечали; последующие по счету вмешательства переносятся больными, как правило, тяжелее, чем первые операции.
Наиболее тяжелую реакцию вызывают операции в области рубцовоизмененных мягких тканей лица и полости рта, когда местное непотенцированное обезболивание, особенно инфильтрационное, далеко не всегда бывает достаточно эффективным.
Изучение безусловных и условных сосудистых рефлексов методом плетизмографии показало (Ю. И. Вернадский, 1955, 1957, 1958), что, по сравнению со здоровыми людьми, у обезображенных больных невротические нарушения под влиянием ожидания и в период проведения операции не только усиливаются, но и сохраняются до выписки больных из клиники; это всегда имеет место даже при получении весьма хороших косметических и функциональных результатов лечения.
Наблюдавшееся нами в послеоперационном периоде усиление торможения рефлекторных сосудистых реакций следует объяснить усилением процесса внутреннего торможения и рассматривать как физиологическую меру «самозащиты» нервной системы больных, подвергавшихся очень интенсивной и неоднократно повторявшейся психической и физической травматизации в процессе хирургического лечения.
Не остаются без изменений артериальное давление и пульс: у большинства (62.6%) больных максимальное артериальное давление претерпевает быстрый подъем непосредственно перед операцией и при ее проведении. К тому же у 63.9% оперированных больных отмечается тахикардия.
Кроме этих сдвигов, мы наблюдали также, что у большинства (75%) больных не сразу после операции возвращается к норме уровень сосудистого тонуса; нарушения его длятся не-
сколько часов, а иногда и несколько дней после операции.
В процессе операции у большинства больных подмышечная температура тела повышается до 37.1-38.5 °С, а кожная - на 2-3 и даже 4 °С. Что же касается изменении со стороны морфологического состава крови, то и они носят достаточно отчетливый характер. Например, эмоции, связанные с ожиданием вывоза в операционную и укладкой на операционный стол, вызывают у 67.5% больных увеличение числа лейкоцитов, а у 21.9% — снижение; лишь у 10.5% больных число лейкоцитов сохраняется на исходном уровне По окончании операции увеличение его отмечается у 89.9% оперированных, уменьшение - у 10.3%, а возвращение к исходному числу — только у 6.8%. Увеличение числа лейкоцитов происходит при этом на 3000-5000-10,000 и больше, а уменьшение — на 2000-3000. Отмеченный лейкоцитоз, хотя и носит главным образом перераспределительный характер, достаточно стойкий; он исчезает в первые 3 дня лишь у 57.3% больных, а у остальных держится дольше.
Представленные изменения гемодинамики и терморегуляции, а также проведенные в нашей клинике исследования метаболизма (Л. Н. Чернышева, 1969), электрокардиографических показателей (А. Р. Скарбенчук, 1965-1970;
А. П. Сидерман, 1970), показателей функции почек (С. А. Абдрахманов. 1968; А. П. Сидерман, 1970) и печени (В. Н. Долбилов, 1969, 1970) свидетельствуют о том, что операции, производимые под местной непотенцированной анестезией, вызывают у большинства больных разнообразные генерализованные и значительные ответные условно- и безусловнорефлекторные реакции (со стороны сердечно-сосудистой, нервной и выделительной систем, системы крови, обмена веществ, терморегуляции и т. п.). Они являются следствием значительного психоэмоционального напряжения больных до операции, следствием болевых ощущений и следовых нейро-гуморальных реакций в процессе операции и в послеоперационном периоде. В частности, в результате этих исследований установлено, что у больных, оперируемых под обычным (непотенцированным) местным обезболиванием, возникают, во-первых, значительные сдвиги электрокардиографических показателей, нормализация которых происходит лишь на 3-4 сутки (А. Р. Скарбенчук). Во-вторых, у них наступают значительные изменения мочеотделения и нарушается очищение крови от мочевины, повышается остаточный азот и мочевина крови, возникает протеинурия и микрогематурия (С. А. Абдрахманов). В третьих, повышается содержание общего и «непрямого» билирубина в сыворотке крови, изменяется активность ряда ферментов сыворотки крови: органоспе-
цифического фермента печени — сорбитдегидрогеназы, альдолазы, аспарат- и аланинаминотрансферазы (В. Н. Долбилов).
Особенно настораживающие данные получены (А. П Сидерман) при обследовании больных, нуждавшихся в хирургической санации полости рта на фоне имевшейся у них патологии сердца и сосудов. Изучение у этих больных до и после операции удаления зуба таких показателей, как электрокардиограмма, артериальная осциллограмма, пульсограмма, плетизмограмма, уровень экскреции катехоламина, адреналина и норадреналина (в моче), позволило выявить существенные сдвиги в гомеостазе: учащается ритм сердца, появляется синусовая аритмия, нарушается трофика миокарда, уменьшается кровенаполнение периферических капилляров, увеличивается концентрация адреналина в моче При повторных удалениях зубов у этих же больных внешне заметная реакция страха и волнения уменьшается, однако нейровегетативные сдвиги уменьшаются незначительно. Выявленные сдвиги оказались различными по своей величине и характеру в зависимости от патологии сердца и сосудов:
1. У больных с ревматическими пороками сердца (ревматизм в активной фазе) наиболее устойчивыми оказались функция возбудимости и сократительная способность миокарда.
2. У больных с дистрофией миокарда наиболее выражены тахикардия и повышение среднединамического и диастолического давления
3. У больных с атеросклеротическим миокар-диосклерозом, особенно с постинфарктным кардиосклерозом, наиболее выражены сдвиги в венечном кровообращении.
4. При сочетании гипертонической болезни с атеросклерозом наиболее лабильными являются показатели артериального давления. Существенное влияние на степень гемодинамических нарушений у оперируемых больных имеет степень компенсации кровообращения. Так, при отсутствии декомпенсации эти нарушения примерно такие же, как у практически «здоровых» пациентов. При нарушении кровообращения I степени — выражена лабильность сократительной функции миокарда, его возбудимости и функции автоматизма, а при нарушении кровообращения IIA степени — колебания сократительной способности миокарда, нарушения коронарного кровообращения, тахикардия, выраженное повышение среднединамического и диастолического артериального давления.
У больных с нарушением кровообращения IIБ и III степени на фоне дистрофии миокарда нарушены все функции, но эмоционально-болевое напряжение и сопровождающие его сдвиги менее выражены.
По данным Т. А. Богородицкой (1970), местная непотенцированная анестезия при амбулаторных стоматологических операциях не может считаться удовлетворительной: лишь 20% больных не испытывают боли при инъекциях, только 25% не испытывают боли при амбулаторной операции; у 66% пациентов наблюдается выраженное психоэмоциональное напряжение, страх перед инъекцией и операцией. Это вызывает у них тахикардию, повышение уровня сахара в крови, гипертермию, усиление экскреции адреналина гидрохлорида и т. д.
Мы установили, что одинаковые по травма-точности и продолжительности операции, производившиеся одним и тем же хирургом с применением одной и той же методики местного обезболивания, часто вызывают у разных больных совершенно различные как по своему характеру, так и по интенсивности сдвиги, а примерно одинаковые физиологические сдвиги могут возникать у людей, подвергающихся резко отличающимся одна от другой операциям. Вместе с тем мы отмечали, что у большинства неоднократно оперируемых больных как условно-рефлекторные, так и безусловнорефлекторные реакции на все или почти все операции были однотипными или почти однотипными.
В отдельных случаях можно отметить и совершенно неадекватную реакцию одного и того же больного на приблизительно одинаковую операционную травму. Как можно объяснить это? Не исключена возможность, что свойственная рецепторному аппарату функциональная лабильность претерпевает определенные отклонения перед отдельными операциями. Благодаря этому существенно изменяется число рецепторов, мобилизованных для восприятия травматического раздражения, а также их функциональная дееспособность.
В зависимости от ряда факторов процесс возбуждения у больных неожиданно сменяется процессом торможения той или иной реакции организма, что соответствует физиологическим наблюдениям И. М. Сеченова и И. П. Павлова, установивших, что указанные процессы постоянно находятся в определенных взаимоотношениях. Учение Н. Е. Введенского о парабиозе и лабильности, А А. Ухтомского — о доминанте убеждают в том, что реакции нервной системы на действие одних и тех же раздражителей могут быть прямо противоположными в зависимости от исходного функционального состояния центральной нервной системы больного, степени и продолжительности операционной травмы. Лабильностью центральной нервной системы больных следует, очевидно, объяснить ряд неадекватных нервно-соматических реакций у них на операционную травму.
Механизм возникновения выявленных физиологических сдвигов является, главным обра
зом, условно- и безусловнорефлекторным. Об условнорефлекторном характере реакций свидетельствует и то, что они начинают развиваться еще в фазе эмоционального предоперационного напряжения, на их фоне развиваются безусловнорефлекторные реакции во время анестезии, разрезов и последующих манипуляций хирурга. Безусловнорефлекторный характер реакций во время операции подтверждается мгновенным их развитием вслед за нанесением болевых раздражении и смягчением тотчас по окончании последних.
Гуморальные и эндокринные факторы наслаивают свое действие на фоне нервно-рефлекторных процессов.
Гемодинамические, температурные, гематологические и прочие сдвиги при операциях в челюстно-лицевой области менее ярки и значительны, чем при операциях в шокогенных зонах брюшной и грудной полостей, центральной нервной системы, однако челюстно-лицевые операции под обычным (непотенцированным) обезболиванием вызывают значительное и довольно длительное нарушение равновесия основных физиологических процессов. Так, в анестезиологической лаборатории кафедры госпитальной хирургической стоматологии ММСИ с целью объективной оценки анестезии разработана методика определения порогов болевой чувствительности с автоматической регистрацией на электронно-импульсное раздражение. Получаемые с электронного комплекса данные, анализируемые вычислительной машиной, дают возможность объективно судить о степени эффективности различных видов обезболивания. Изучаются вызванные потенциалы в коре головного мозга при разных видах обезболивания, совершенствуются методики инъекционного обезболивания. Все эти данные очень полезны для совершенствования местной анестезии. Однако, она у некоторых больных оказывается недостаточной из-за непреодолимого страха даже перед самим уколом инъекционной иглы. Проведенное изучение личностного профиля таких больных (с использованием психометрических тестов) показало наличие у них характерных психоэмоциональных сдвигов. Поэтому вполне оправдывается стремление комбинировать местное обезболивание с премедикацией и другими мероприятиями лечебно-седативного характера. Например, И. А. Шугайлов и соавт. (1983-1984) разработали способ рефлекторного электрообезболивания, заключающийся в сочетании электростимуляции ушной раковины в области иннервации аурикулотемпоральным нервом, а также кожных покровов лица в зоне предстоящей операции. Особенность этой методики:
достаточно высокий анальгетический эффект у большинства больных и отсутствие значительных изменений в психоэмоциональном состоя-
нии больных. Поэтому желательно сочетание этого способа с седативной премедикацией.
Дата добавления: 2015-12-08; просмотров: 1352;