А. НЕДИФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ КОМАТОЗНЫХ СОСТОЯНИЙ

При предоставлении первой помощи больному, который находится в коматозном состоянии, преследуется несколько целей. Мероприятия по достижению главных из них осуществляются одновременно:

1.Обязательная немедленная госпитализация в реанимационное отделение, а при черепномозговой травме или субарахноидальном кровоизлиянии - в нейрохирургическое отделение. Несмотря на обязательную госпитализацию, безотлагательная терапия при комах во всех случаях должна быть начата немедленно.

2. Возобновление (или поддержка) адекватного состояния жизненно важных функций:

а) дыхание - санация дыхательных путей для возобновления их проходности, установка воздуховода или фиксация языка, искусственная вентиляция легких с помощью маски или через интубационную трубку, в отдельных случаях - трахео- или коникотомия; кислородотерапія (4-6 л/хв через носовой катетер или 60% через маску, интубационную трубку); интубации трахеи во всех случаях должна предшествовать премедикация 0,1% раствором атропина в дозе 0,5-1,0 мл (за исключением отравлений холинолитическими препаратами);

б) кровообращение

При артериальной гипертензии - снижение АД к уровню, который превышает привычные значения не меньше, чем на 15-20 мм рт. ст., а при отсутствии анамнестических сведений не ниже 150-160/80-90 мм рт. ст. путем снижения внутричерепного давления; введением 5-10 мл 25% раствора магния сульфата (в/в, болюсно в течение 7-10 мин или капельно), болюсного введения 3-4 мл 1% раствора (6-8 мл 0,5% раствора) дибазола, а при незначительном повышении АД бывает достаточно болюсного введение 5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина (в течение 3-5 минут);

Борьба с артериальной гипотензией проводится в три этапа:

-медленное в/у введение дексаметазона в дозе 8-20 миллиграмм или мазипредона (преднизолона) в дозе 60-150 миллиграмм

-при неэффективности - декстран 70 (полиглюкин) в дозе 50-100 мл в/в струйно, дальше в/в капельно в объеме до 400-500 мл;

Комы на фоне интоксикаций, эксикоза и гемоконцентрации служат показанием к инфузии 1000-2000 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы.

-при неэффективности - капельное введение допамина в дозе 5-15 мкг/кг/мин или норадреналина.

-при аритмиях - возобновление адекватного сердечного ритма.

3. Иммобилизация шейного отдела позвоночника при любом подозрении на травму.

4. Обеспечение необходимых условий для проведения лечения и контроля.

"Правило три катетеров" (катетеризация периферической вены, мочевого пузыря и установка желудочного, лучше назогастрального, зонда) при ведении комы на догоспитальном этапе не так категорически:

- при коматозном состоянии лекарственные средства вводятся только парентерально (при пероральном приеме высокая опасность аспирации) и преимущественно - внутривенно; обязательная установка катетера в периферическую вену; через него проводятся инфузии, а при стабильной гемодинамике и отсутствии необходимости дезинтоксикации медленно капельно вводится индифферентный раствор, который обеспечивает постоянную возможность вводить лекарственные препараты;

- катетеризация мочевого пузыря должна проводиться по строгим показаниям, поскольку в условиях догоспитальной помощи эта манипуляция связана с опасностью септических осложнений, а при транспортировке сложно обеспечить необходимую степень фиксации;

- при введении желудочного зонда при сохраненном рвотном рефлексе без предыдущей интубации трахеи и ее герметизации раздутой манжетой при коме возможно развитием аспирации желудочного содержимого (потенциально летального осложнения, для предупреждения которого и устанавливается зонд).

5. Диагностика нарушений углеводного обмена и кетоацидоза:

- определение концентрации глюкозы в капиллярной крови с использованием визуального теста-полоски; уровень гликемии позволяет диагностировать гипогликемию, гипергликемию и заподозрить гиперосмолярную кому; при этом у больных с сахарным диабетом, привыкшим в результате неадекватного лечения к гипергликемии, необходимо учитывать возможность развития гипогликемической комы и при нормальном уровне глюкозы;

- определение кетоновых тел в моче с использованием визуальных тестполосок; даная манипуляция невыполнима при анурии, а при выявлении кетонурии требует дифференциальной диагностики всех состояний, сопровождающихся кетоацидозом (не только гипергликемическая кетоацидотическая, но и голодная или алиментарнодистрофическая, некоторые отравления).

6. Дифференциальная диагностика и борьба с гипогликемией, которая является патогенетическим звеном ряда коматозных состоянию.

Болюсное введения 40% раствора глюкозы в количестве 20,0-40,0; при получении эффекта, но недостаточной его выраженности доза увеличивается.

7. Профилактика потенциально смертельного осложнения - острой энцефалопатии Вернике.

Этот синдром является результатом дефицита витамина В1, наиболее выраженного при алкогольном опьянении и длительном голодании и, что усиливается на фоне поступления больших доз глюкозы. В связи с этим введению 40% раствора глюкозы во всех случаях при отсутствии непереносимости должно предшествовать болюсное ведение 100 миллиграмм тиамина (2 мл витамина В1 в виде 5% раствора тиамина хлорида).

8. Лечебно-диагностическое применение антидотов:

а) антагониста опиатных рецепторов.

- до диагностического введения налоксона следует относиться с осторожностью, поскольку положительная реакция (правда неполная и кратковременная) возможна и при других видах кому, например, при алкогольной. Показанием к введению налоксона служат: частота дыханий < 10 в мин., точечные зрачки, подозрение на интоксикацию наркотиками.

- начальная доза налоксона (в/в или эндотрахеально) может колебаться от 0,4-1,2 миллиграмма до 2 миллиграмма с возможным дополнительным введением через 20-30 минут при повторном ухудшении состояния, однако чаще всего достаточно 0,4-0,8 миллиграмм, что обеспечивает и наибольшую безопасность; для пролонгации эффекта возможно комбинирование в/в введения с подкожным;

б) антагониста бензодиазепиновых рецепторов:

- при отравлении или при подозрении на отравление препаратами бензодиазепинового ряда (Диазепамом [реланиумом, седуксеном], оксазепамом [тазепамом, нозепамом], медазепамом [рудотелем, мезапамом], фенозепамом) показано введение флумазенила (анексата) в дозе 0,2 миллиграмм внутривенно в течение 15 секунд с последующим введением при необходимости по 0,1 миллиграмм каждую минуту до общей дозы 1 миллиграмма

- опасность использования флумазенила заключается в риске развития судорожного синдрома при смешанном отравлении бензодиазепинами и трициклическими антидепрессантами.

9. Борьба с внутричерепной гипертензией, отеком и набуханием мозга и мозговых оболочек:

а) наиболее действенным и универсальным методом служит ИВЛ в режиме гипервентиляции, которая обеспечивает необходимый результат на протяжении часа, однако в связи с необходимостью для его выполнения специальной аппаратуры и из-за множества тяжелых побочных эффектов, особенно при отсутствии адекватного контроля, на догоспитальном этапе он может применяться только по жизненным показаниям;

б) при отсутствии высокой осмолярности крови (что есть, например, при гипергликемии или гипертермии), ексикозе и при отсутствии угрозы развития или усиления кровотечения (что наблюдается, например, при травме, невозможности исключения геморрагического характера инсульта) дегидратация достигается введением осмотического диуретика - маннитола в количестве 500 мл 20% раствора в течение 10-20 минут (1-2 г/кг); для предупреждения последующего повышения внутричерепного давления и нарастания отека мозга (синдрому "рикошета") после завершения инфузии маннитола вводится до 40 миллиграмма фуросемида;

в) традиционное применение глюкокортикоидних гормонов, которые уменьшают сосудистую проницаемость и тканевой отек вокруг очага поражения головного мозга, основанное на их доказанном эффекте в случаях опухоли головного мозга; используются глюкокортикоиды с минимальной сопутствующей минералокортикоидной активностью, а потому не задерживающие натрий и воду; наибольшей эффективностью и безопасностью характеризуется дексаметазон (8 миллиграмм);

г) ограничения введения гипотонических растворов, а также 5% раствора глюкозы и 0,9% раствора хлорида натрия (не больше 1 л/м2/сутки), которые не относится к комам, которые протекают на фоне гемоконцентрации (гипергликемическая, гипертермическая, гипокортикоидная, алкогольная).

10. Нейропротекция и повышение уровня бессонницы:

- при превалировании очаговой симптоматики (особенно при языковом дефекте и других изменениях высших корковых функций) над общемозговой (нарушение сознания не глубже поверхностного сопора) эффективный пирацетам, который активизирует обменные процессы и кровообращение головного мозга, предоставляет защитное действие при гипоксических и токсических поражениях (капельная инфузия в дозе 6-12 г);

- при нарушениях сознания к уровню поверхностной комы показано:

а) сублингвальное (или за щеку) введение глицина в дозе 1 г;

б) внутривенное введение антиоксиданта мексидола в дозе 200 миллиграмм (6 мл 0,5 % раствору) болюсно за 5-7 мин;

- при глубокой коме проводится интраназальное введение семакса в дозе 3 миллиграмма ( по 3 капли 1% раствора в каждый носовой ход)

11. Мероприятия по прекращению поступления токсина в организм при подозрении на отравление:

а) промывание желудка через зонд с введением сорбента при поступлении яда через рот, при выведении яда слизистой оболочкой желудка после интубации трахеи и ее герметизации раздутой манжетой;

б) обмывание кожи и слизистых оболочек водой при поступлении яда через покровные ткани.

12. Симптоматическая терапия:

а) нормализация температуры тела

- при переохлаждении - согревания больного без использования грелок (при отсутствии сознания возможны ожоги) и внутривенное введение подогретых растворов

- при высокой гипертермии - гипотермия физическими методами (холодные компрессы на голову и крупные сосуды, обтирание холодной водой или растворами этилового спирта и столового уксуса в воде) и фармакологическими средствами (препараты из группы анальгетиков-антипиретиков);

б) купирование судорог

- введение диазепама (реланиума) в дозе 10 миллиграмм;

в) купирование рвоты

- введение метоклопрамида (церукала, реглана) в дозе 10 миллиграмм в/в или в/м.

13. При всехкомах обязательна регистрация ЭКГ.