Прогноз 5 страница

• При экстренных операциях по поводу гнойно-септического забо­левания первую инъекцию антибиотика выполняют до операции (с премедикацией) или интраоперационно в момент кожного разреза, чтобы во время всего оперативного вмешательства в крови и тканях больного содержались бактерицидные концентрации антимикроб­ного препарата, препятствующие диссеминации инфекции.

• В послеоперационном периоде проводят полный курс антимикроб­ной терапии до стойкой нормализации клинико-лабораторных по­казателей.

• В тяжёлых случаях, при септическом течении заболевания сразу назначают наиболее эффективные антибиотики в максимально до­пустимых дозах. Через несколько дней, после получения микробио­логических данных о чувствительности возбудителя к более простым антибиотикам, можно отказаться от первоначального выбора и про­должить целенаправленную терапию антибиотиками узкого спект­ра действия. Такой подход, названный деэскалационной терапией, позволяет улучшить результаты и снизить риск неблагоприятных исходов при угрожающих жизни инфекциях.

• Для постоянного поддержания максимальной терапевтической кон­центрации антибиотика в крови и очаге поражения необходимо чёткое соблюдение рекомендованных режимов введения каждо­го антибактериального препарата (разовая доза, интервалы, путь введения).

• Тяжёлым больным, пациентам с признаками нарушенной микро­циркуляции, например находящимся в критическом состоянии в от­

делении реанимации и интенсивной терапии, более целесообразно внутривенное введение антибиотиков.

• Необходимо учитывать возрастные ограничения в применении не­которых групп антибиотиков (тетрациклинов, фторхинолонов и др.), а также функциональное состояние органов и систем, участву­ющих в фармакокинетике антибиотиков в организме (почек, пече­ни, ферментных внутриклеточных систем).

• При затяжном, рецидивирующем течении инфекции, предшест­вующей массивной антибактериальной терапии, части больных дополнительно к системной антибиотикотерапии проводят се­лективную деконтаминацию ЖКТ, т.е. пероральное назначение антибиотиков, в том числе невсасывающихся из пищеваритель­ного тракта.

Воздействие на макроорганизм

Воздействие на макроорганизм складывается из следующих меро­приятий.

• Борьба с интоксикацией, в план которой входит инфузионная те­рапия с элементами форсированного диуреза, назначение препара­тов, обладающих дезинтоксикационными свойствами (плазмы, пре­паратов группы поливинилпирролидона), а также активные методы детоксикации (гемосорбция, энтеросорбция, плазма- и лимфо-ферез).

• Поддержание и стимуляция иммунобиологических свойств орга­низма и (при необходимости) коррекция их нарушений. В острой фазе гнойной инфекции более целесообразна пассивная иммуни­зация, т.е. введение в организм готовых антител: иммуноглобулин человеческий нормальный по 1,5-3 мл через день, всего 3 дозы; спе­цифических гипериммунных плазм, например плазмы антисине-гнойной человеческой из расчёта 10—15 мл на 1 кг массы тела, до 7 переливаний на курс под контролем титра специфических антител.

• Посиндромная терапия. Несмотря на стрессовые ситуации и сен­сибилизацию организма не рекомендуют проведение гормональной терапии больным с гнойно-септическими заболеваниями из-за вы­раженного иммуносупрессивного эффекта. Целесообразность назна­чения стероидных гормонов продемонстрирована лишь при лечении септического шока, причём гормоны назначают кратковременно, на пике клинических проявлений.

Профилактика

Профилактику гнойной инфекции начинают с периода ново­рождённое™. В родильных домах строго следят за соблюдением са-нитарно-эпидемических правил. Персонал родильных отделений пе­риодически обследуют на бациллоносительство: в случае заболева­ния персонал не допускают к уходу за новорождёнными до полного излечения.

Чрезвычайно важно проведение санитарно-просветительной ра­боты среди населения по вопросам соблюдения гигиенических ме­роприятий в семье, где есть ребёнок. Необходимо выделение группы риска — недоношенных, детей с пороками развития, перенёсших внутриутробное воздействие вредных факторов, патологическое те­чение родов у матери. В этой группе необходимо проведение диспан­серного наблюдения.

В последние годы всё большее внимание уделяют проблеме внут-рибольничной, или госпитальной, инфекции. Особенно опасна она в хирургических отделениях. Госпитальные штаммы микроорганиз­мов, характеризующиеся множественной устойчивостью к антибио­тикам, различными путями передаются от пациента к пациенту, ко­лонизируют открытые биоценозы и вызывают серьёзные инфекции, трудно поддающиеся терапии. Если антибиотикорезистентность при­обретает поликлональный характер (когда регистрируют множествен­ную устойчивость к антибиотикам не у одного госпитального штам­ма, а одновременно у многих видов бактерий), рекомендуют проведение ротации антибиотиков, т.е. временный административ­ный отказ от применения в данном отделении определённых групп антибиотиков до восстановления чувствительности к ним.

Значительное количество послеоперационных осложнений связа­но с госпитальным инфицированием. Для профилактики послеопе­рационных гнойных осложнений на догоспитальном этапе проводят превентивное лечение различных интеркуррентных воспалительных заболеваний (отита, заболеваний носоглотки, полости рта, дыхатель­ных путей, кожи и т.д.), коррекцию микроэкологических нарушений.

В стационаре необходимо разобщение детей с гнойными заболе­ваниями от «чистых» больных, поступивших для плановых реконст­руктивных операций. В палатах для хирургических больных не долж­но быть большого скопления пациентов. В отделениях интенсивной терапии необходимо особенно строго соблюдать важнейшие санитар­но-гигиенические требования, включающие обработку рук среднего

медицинского персонала при переходе от одного больного к другому в процессе ухода, меры профилактики ИВЛ-ассоциированных пнев­моний и катетер-ассоциированных инфекций.

7.3. Флегмона новорождённых

У новорождённых наблюдают особую форму гнойного поражения кожи и подкожной клетчатки, характеризующуюся быстрым распрос­транением процесса, развитию флегмоны и быстрому её распростра­нению способствуют лёгкая ранимость эпидермиса^Ьлабое развитие базальной мембраны^относительно большое содержание межклеточ­ной жидкости,^богатое развитие сосудистой сети^едоразвитие соеди­нительнотканных перемычек в жировой клетчатке у новорождённых. Проникновению инфекции через кожу способствует её повреждение при несоблюдении гигиенического режима ухода за ребёнком.

Возбудителем бывает, как правило, стафилококк, далее может при­соединиться грамотрицательная или смешанная флора. Типичная ло­кализация поражения — крестцово-копчиковая, лопаточная облас­ти, передняя и боковая поверхности грудной клетки.

При патоморфологическом исследовании очага поражения отчёт­ливо преобладают некротические процессы. Воспаление начинается в основном вокруг потовых желёз. Наиболее выраженные изменения возникают в глубоких слоях подкожной жировой клетчатки. Быстро тромбируются перифокально расположенные кровеносные сосуды. В их стенках обычно бывают выражены явления эндо- и периартери-ита. Тромбоз сосудов и молниеносно распространяющийся отёк под­кожной жировой клетчатки приводят к резкому нарушению её пита­ния, а также питания кожи с последующим их некрозом.

Ввиду несовершенства иммунных реакций и особенностей строе­ния кожи и клетчатки отграничения воспалительного процесса не происходит и некроз в течение нескольких часов может захватить значительную поверхность.

Клиническая картина и диагностика

Заболевание часто начинается с общих симптомов. Ребёнок стано­вится вялым, беспокойным, плохо спит, отказывается от груди/^Гем-пература тела повышается до 38—39 °С. На участке поражения появля­ется пятно красного цвета, которое быстро, в течение нескольких часов,

увеличивается. Кожа сначала имеет^багровый цвет, а затем принимает цианотичный оттенок. Характерны уплотнение и отёк мягких тканей. При дальнейшем развитии процесса, ко 2-м суткам, в центре очага появляется флюктуация. В дальнейшем нарастает токсикоз, а мест­ный процесс может значительно распространиться. В тяжёлых слу­чаях кожа отслаивается, некротизируется, образуются обширные де­фекты мягких тканей. При вскрытии флегмоны выделяются мутная серозная жидкость или жидкий гной обычно вместе с кусочками тка­ни серого цвета. Иногда клетчатка отторгается большими участками.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с рожей и асептичес­ким некрозом подкожной жировой клетчатки. Адипонекроз возни­кает в результате сдавления мягких тканей в родовых путях при пато­логическом течении родов, клинически и лабораторно не имеет общих и местных симптомов воспалительного процесса. Типичны бугрис­тая инфильтрация мягких тканей и пятнистая гиперемия зоны по­ражения.

Лечение

Необходимо комплексное и своевременное лечение.

Антибиотики назначают в зависимости от тяжести состояния и стадии развития местного процесса. При отсутствии выраженных общих симптомов, свидетельствующих о развитии сепсиса, лечение можно начинать с внутримышечного введениякоксациллина в дозе 200000 ЕД ьга 1 кг массы тела в сутки. В более тяжёлых случаях препа­рат сочетают с аминогликозидами (предпочтительно — нетилмицин внутривенно 6-8 мг/кг 1 раз в сутки). При позднем поступлении па­циента, неэффективности предшествующей антибиотикотерапии, развитии сепсиса назначают цефалоспорин с антисинегнойной ак­тивностью (цефтазидим) в комбинации с ванкомицином. Больному проводят иммунотерапию, дезинтоксикационную и другие виды по-синдромной терапии.

Местное лечение заключается в нанесении множественных раз­резов в зоне поражения и по границе со здоровыми участками. Такая методика позволяет уменьшить отёк в пограничной зоне и служит профилактическим мероприятием, цель которого — отграничить рас­пространение процесса.

Глава 7 Ф Гнойная хирургическая инфекция О- 547

После операции делают перевязку (через 6-8 ч). Если происходит дальнейшее распространение очага, немедленно вновь наносят мно­жественные мелкие разрезы, также захватывающие здоровые участ­ки кожи. После нанесения насечек накладывают влажную повязку с растворами антисептиков (1% растворами хлорофиллипта, гидрокси-метилхиноксилиндиоксида, томицйда)7ТШёр^1Шческйм раствором хлорида натрия. Разрезы выполняют после предварительного обка­лывания области флегмоны 0,25% раствором прокаина с антибиоти­ками. В случаях развития некроза кожи выполняют некрэктомию. При этом образуется раневая поверхность, которая при благоприят­ном течении заболевания постепенно покрывается грануляциями, а затем эпителизируется. Ускорению этого процесса способствуют фи­зиотерапия, лазеротерапия, ультразвуковая обработка ран, общая сти­мулирующая терапия.

Прогноз

Прогноз при своевременной диагностике и адекватном лечении благоприятный. Наличие грубых деформирующих рубцов после об­ширных некрозов — показание к проведению пластической опера­ции в более старшем возрасте.

7.4. Мастит новорождённых

Гнойный мастит развивается в результате проникновения гнойной инфекции через повреждённую кожу и молочные ходы либо гемато­генным путём. Возбудителем бывает преимущественно стафилококк. Развитию мастита часто предшествует физиологическое нагрубание молочных желёз. Это явление встречается как у девочек, так и у маль­чиков в первые 2 нед жизни и объясняется попаданием в кровь ре­бёнка эстрогенов матери через плаценту или с грудным молоком. Молочные железы при этом увеличиваются, в них появляется жид­кость, напоминающая молозиво.

При инфицировании на фоне уплотнения и увеличения молочной железы появляются гиперемия, а позже флюктуация (рис. 7-1). По­вышается температура тела, страдает общее состояние ребёнка. В ста­дии инфильтрации показаны лечение, направленное на рассасыва­ние инфильтрата, а также назначение антибактериальной терапии (оксациллин), полуспиртовых или мазевых компрессов, УВЧ.

В стадии абсцедирования проводят радиальные разрезы. При рас­пространении процесса на окружающую клетчатку может развиться флегмона грудной клетки. В этих случаях производят насечки в об­ласти воспаления и по границе со здоровой кожей.

Прогноз заболевания обычно благоприятный, но при обширном расплавлении молочной железы у девочек в дальнейшем нарушают­ся её развитие и функции.

7.5. Рожа

Рожа — острый прогрессирующий серозно-воспалительный про­цесс кожи или слизистой оболочки. Возбудитель заболевания — Р-гемолитический стрептококк группы А. Входные ворота инфек­ции — повреждённые кожные покровы.

Клиническая картина и диагностика

Заболевание характеризуется появлением на коже, чаще нижних конечностей, в области лица, реже на других участках и слизистой оболочке губ медно-красной гиперемии с чёткими границами фес­тончатой формы.

Гиперемия имеет склонность к распространению. Обычно возни­кают чувство жжения в области очага, местное повышение темпера­туры и отёчность. Страдает также общее состояние ребёнка. Часто наблюдают недомогание, озноб, иногда рвоту и головную боль, по­

вышение температуры тела до 38—40 °С. Заболевание может начаться й без значительного повышения температуры тела, однако и в этих случаях через некоторое время чаще присоединяются гипертермия и интоксикация.

При роже лица существует опасность распространения процесса на глазницу и в полость черепа, что может вызвать атрофию зритель­ного нерва, тяжёлый менингит и тромбоз кавернозного синуса. В не­которых случаях процесс самопроизвольно подвергается обратному развитию.

Диагностика обычно особых сложностей не вызывает. Важно стро­го дифференцировать рожу от флегмоны новорождённых, так как принципы лечения этих заболеваниях различаются.

При роже у новорождённых входными воротами инфекции быва­ют мацерированные, повреждённые участки кожи, особенно при пло­хом уходе. Чаще всего рожа начинается вокруг пупка или в области половых органов и заднего прохода.

Патоморфологически заболевание характеризуется резким отёком и инфильтрацией собственно кожи и подкожной клетчатки. Вслед­ствие выраженного отёка и нарушения трофики тканей иногда обра­зуются пузыри и абсцессы.

Как и флегмона новорождённых, рожа в этом возрасте имеет склонность к быстрому распространению.

Лечение

Лечение заключается в назначении антибиотиков (бензилпени-циллина, амоксициллина, макролидов, цефалоспоринов II поколе­ния, например цефуроксима) и местной физиотерапии (УВЧ, УФО). В тяжёлых случаях заболевания и при локализации процесса на лице показана комплексная терапия по принципам лечения острой хирур­гической инфекции.

7.6. Фурункул. Карбункул

У детей острое гнойно-некротическое воспаление волосяного ме­шочка, сальной железы и окружающих тканей чаще возникает в стар­шем возрасте. Наиболее частый возбудитель инфекции — стафило­кокк. Обычно очаг локализуется в местах постоянной микротравмы: на шее, спине, в ягодичной области. Значительная роль в возникно­

вении заболевания принадлежит ослаблению защитных сил организ­ма. Предрасполагающими моментами могут быть нарушения правил гигиены, недостаточное питание, гиповитаминоз, желудочно-кишеч­ное расстройство, хроническая инфекция, сахарный диабет.

Одиночный очаг поражения называют фурункулом. При этом в не­кротический процесс быстро вовлекаются не только фолликул, но и окружающие его глубокие слои подкожной клетчатки. Множествен­ные фурункулы, возникающие на различных участках тела, носят название фурункулёза.

Карбункул образуется из одновременного слияния нескольких фу­рункулов и при переходе воспаления с одного фолликула на другой с поражением более глубоких слоев мягких тканей, иногда включая фас­цию. При этом преобладают некротические изменения (рис. 7-2, 7-3).

Клиническая картина

Фурункул обычно не вызывает выраженных нарушений общего со­стояния ребёнка, но сопровождается субфебрильной температурой тела. Отмечают припухлость и застойную гиперемию, болезненность пора­жённого участка, в центре которого находится незначительное скоп­ление гноя. Выраженную отёчность окружающих тканей наблюдают при локализации фурункула на лице, особенно на верхней губе и в об­ласти лба. Наиболее выраженная местная болезненность бывает при локализации процесса в области носа и наружного слухового прохода.

Карбункул, в отличие от фурункула, проявляется более бурно. Стра­дает общее состояние больного: температура тела нередко повышает­ся до 38-39 °С, появляются озноб, головная боль, интоксикация вплоть до расстройств сознания и бреда. Местно отмечают выраженные и рас­пространённые инфильтрацию и отёк, значительную болезненность, застойную гиперемию. На фоне описанных изменений видны гной­ные пробки, из-под которых выделяется гнойно-кровянистая жид­кость. Как правило, развиваются лимфангииты и лимфадениты.

Лечение

При фурункуле терапия зависит от стадии воспалительного про­цесса. Если преобладают явления инфильтрации и отёка без нагноения, проводят местное консервативное лечение. Назначают УФО, УВЧ-терапию, накладывают полуспиртовые компрессы. Эффективна мес­тная новокаиновая блокада с антибиотиками. При образовании гноя удаляют некротизированный стержень. Извлечение стержня дополня­ют линейным разрезом. Затем накладывают повязку с гипертоническим

раствором натрия хлорида. Хирургическое лечение проводят также в тех случаях, когда гноя ещё нет, но воспаление сопровождается зна­чительной болезненностью, отёком, появлением лимфангиита и лим­фаденита, высокой температурой тела.

Особенно тяжело протекает фурункул у больных сахарным диабе­том. Опасна локализация фурункула на лице, так как в этом случае возможно распространение процесса на глазницу и в полость черепа.

Дети с фурункулом на лице подлежат госпитализации и нуждают­ся в комплексном лечении.

При наличии множественных фурункулов, особенно если они при­нимают рецидивирующее течение, необходимо провести обследова­ние ребёнка для выявления нарушений иммунного статуса. В случае выявления изменений показан курс иммунокорригирующей терапии.

Лечение карбункула только хирургическое: широко вскрывают гнойник до здоровых участков с обязательным удалением некроти-зированных тканей и дренированием. Накладывают повязку с гипер­тоническим раствором натрия хлорида. Общее лечение и антибиоти-котерапию (оксациллин, при рецидивах — фузидиевая кислота, рифампицин) проводят по правилам лечения острой и хронической инфекций. Важно воздействовать на основное заболевание. Особен­но тяжело и упорно протекает карбункул при сахарном диабете и па­тологическом ожирении.

7.7. Лимфаденит

Воспаление лимфатических узлов (лимфаденит) часто наблюда­ют у детей, особенно в раннем возрасте. Это связано с функциональ­ной и морфологической незрелостью лимфатического аппарата ре­бёнка (широкие синусы, тонкая нежная капсула лимфатических узлов, повышенная восприимчивость к инфекциям, несовершенство барьерной функции).

У детей, особенно в возрасте от 1 года до 3 лет, лимфаденит чаще всего локализуется в челюстно-лицевой области (подчелюстные, под-подбородочные, шейные лимфатические узлы). Реже возникает по­ражение подмышечных, подколенных, паховых и локтевых лимфа­тических узлов.

В патогенезе заболевания большую роль играет предварительная сенсибилизация организма в результате перенесённых инфекцион­ных и гнойных заболеваний.

Причины, приводящие к лимфадениту, многообразны. Лимфаде­нит челюстно-лицевой области у детей крайне редко может быть пер­вичным заболеванием. Чаще всего это реакция лимфатических узлов на ряд воспалительных очагов. Тщательное выявление этих причин обеспечивает успех дальнейшего лечения.

Одонтогенные лимфадениты у детей встречают реже, чем неодон-тогенные. Источником одонтогенной инфекции обычно бывают молочные зубы, реже — постоянные. Причиной возникновения нео-донтогенных лимфаденитов (в основном у детей раннего возраста) бывают острые респираторные вирусные инфекции, грипп, ангина, хронический тонзиллит, отит, пиодермия, травма кожи и слизистых оболочек.

Клиническая картина и диагностика

Характерно появление общих симптомов — недомогания, озноба, повышения температуры тела до 38—39 °С, учащения пульса, потери аппетита, головной боли, нарушения сна.

Поражённый лимфатический узел (узлы) плотный, увеличенный, резко болезненный при пальпации. В дальнейшем заболевание сти­хает под влиянием своевременного лечения, или же острый сероз­ный лимфаденит переходит в острый гнойный с расплавлением лим­фатического узла. Размягчение и скопление гноя можно определить пальпаторно по флюктуации (рис. 7-4). Довольно часто, особенно на конечностях, лимфаденит сопровождается вовлечением в воспали­тельный процесс крупных лимфатических коллекторов (трункуляр-ный лимфангиит) или кожных разветвлений мелких лимфатических сосудов (ретикулярный лимфангиит).

Трудности диагностики могут возникнуть в связи с изменени­ем клинической картины лимфаденита под влиянием применения антибиотиков: температура тела падает, исчезают острый отёк и бо­лезненность, но увеличение лимфатического узла остаётся. В даль­нейшем процесс протекает вяло, нередко в узле развивается абсце-дирование.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику необходимо проводить со спе­цифическими процессами в лимфатических узлах, системными за­болеваниями крови (лейкозом, лимфогранулематозом) и опухолями.

Из специфических лимфаденитов возможны лимфаденоактиномикоз и туберкулёз лимфатических узлов. При туберкулёзном лимфадени­те начало заболевания обычно неострое, отмечают более длительное течение заболевания без высокой температуры тела. Кроме того, при туберкулёзе чаще наблюдают поражения группы узлов, иногда в виде пакета. Правильная оценка клинических симптомов, анамнез, позво­ляющий установить входные ворота инфекции, острое начало забо­левания помогают поставить правильный диагноз банального лим­фаденита.

У детей раннего возраста при поражении паховых лимфатических узлов нередко опухоль принимают за ущемлённую паховую грыжу. Отсутствие стула, рвота, общие явления позволяют отличить грыжу от лимфаденита.

Эпифизарный остеомиелит бедренной кости иногда приходится дифференцировать от воспаления глубоких тазовых лимфатических узлов (высокая температура тела, боль, сгибательно-приводящая кон­трактура бедра). При обследовании ребёнка в тазу над паховой связ­кой определяют болезненный инфильтрат, а в суставе сохраняются движения, хотя и в ограниченном объёме. Если клиническая карти­на остаётся неясной, для расправления контрактуры накладывают вы­тяжение и выполняют рентгенологическое исследование для исклю­чения поражения кости.

Лечение

Особое внимание придают устранению первичного очага инфек­ции. Консервативное лечение включает применение антибиотиков (полусинтетические пенициллины, макролиды, например азитроми-цин), десенсибилизирующую и общеукрепляющую терапию, а также назначение протеолитических ферментов совместно с физиотерапев­тическими процедурами.

При гнойном лимфадените показано вскрытие очага. При тяжё­лом течении лимфаденита с явлениями токсикоза, особенно у малень­ких детей, разрезы производят, не дожидаясь размягчения воспали­тельного инфильтрата. Разрез длиной 2—3 см достаточен для дренирования гнойной полости. Лишь обширные аденофлегмоны считают показанием к более широким разрезам.

7.8. Панариций

Панариций — острое гнойное воспаление тканей пальца. В зави­симости от глубины поражения различают кожный, подкожный, ног­тевой (паронихия), сухожильный, костный и суставной панариции (рис. 7-5, 7-6). Возбудителем чаще бывает стафилококк, иногда — стрептококк.

Воспалительный процесс локализуется в основном на ладонной поверхности, однако отёк более выражен на тыльной стороне паль­ца. Это объясняется большей плотностью кожи на ладонной поверх­ности и наличием соединительнотканных перемычек, идущих по направлению от поверхностных слоев вглубь. Вследствие этих осо­бенностей отёчная жидкость распространяется по лимфатическим щелям с ладонной поверхности вглубь и на тыльную сторону. Обыч­но отёк занимает значительную часть пальца.

Воспалительный процесс, особенно при сухожильной форме па­нариция, может распространяться вдоль сухожильного влагалища. Если поражены I и V пальцы, то воспаление может перейти на пред­плечье в пироговское пространство.

Клиническая картина и диагностика

Панариций характеризуется болезненностью и значительным отё­ком пальца. Очень часто боль бывает пульсирующей. Выражено нару­шение функций пальца, иногда и кисти, и предплечья. Чем поверхно­стнее процесс, тем сильнее выражена гиперемия. Ввиду значительного отёка подчас трудно найти точку наибольшей болезненности. Искать эту точку рекомендуют с помощью пуговчатого зонда, которым ос­торожно дотрагиваются до различных участков поражённого пальца.

Лечение

Лечение зависит от стадии процесса. В стадии инфильтрации и отё­ка показаны УВЧ-терапия, антибиотико-новокаиновая блокада, ком­прессы. При нагноении очаг вскрывают с последующим дренирова­нием и назначением антибиотиков (оксациллина). Разрез на ногтевой фаланге делают во фронтальной плоскости, что позволяет вскрыть в поперечном направлении щели между соединительными перемыч­ками. Это имеет чрезвычайное значение, так как обеспечивает хоро­шее дренирование указанных щелей. При локализации процесса на других фалангах обязательно проводят разрезы с обеих сторон паль­ца с последующим дренированием.

При сухожильном панариции, когда процесс принял характер тен-довагинита, для быстрого купирования воспаления целесообразно применять дренирование с промыванием сухожильного влагалища. Костный панариций рассматривают как остеомиелит фаланги пальца.

7.9. Гематогенный остеомиелит

Остеомиелит — гнойно-некротическое поражение костного моз­га с последующим вовлечением в процесс других анатомических структур кости. Это тяжёлая и распространённая патология детского возраста.

Возникновение гематогенного остеомиелита связано с проникно­вением микроорганизмов в костный мозг по кровеносному руслу; таким образом, местному воспалению предшествует бактериемия. При нарушении иммунных свойств макроорганизма местный очаг может стать источником сепсиса и септикопиемии.

Острым гематогенным остеомиелитом заболевают преимуще­ственно дети старше 5 лет. Мальчики страдают в 2-3 раза чаще. По­ражаются в основном активные в росте длинные трубчатые кости (бо­лее 70% случаев).

Различают острую и хроническую стадии остеомиелита, а также атипичные его формы.

7.9.1. Острый гематогенный остеомиелит

Развитие гематогенного остеомиелита обусловлено гноеродной микрофлорой, но основным возбудителем бывают стафилококк (до 90% случаев) или ассоциации стафилококка с энтеробактериями. Ин­

фицирование организма и проникновение микробов в кровяное рус­ло могут происходить через повреждённую кожу, слизистые оболоч­ки, лимфоидное глоточное кольцо. Определённое значение имеют гнойничковые заболевания кожи, воспаление носоглотки, а также латентно протекающая инфекция. У детей грудного возраста вход­ными воротами инфекции часто бывает пупочная ранка.

В некоторых случаях остеомиелит возникает в результате перехо­да гнойного процесса на кость из прилегающих мягких тканей или других органов (одонтогенный остеомиелит, связанный с кариесом зубов, остеомиелит ребра вследствие эмпиемы плевры, остеомиелит фаланг пальцев при панариции и т.д.).

Большую роль в процессе развития остеомиелита у детей играют возрастные анатомические особенности строения и кровоснабжения костей: значительно развитая сеть кровеносных сосудов, автоном­ность кровоснабжения эпифиза, метафиза и диафиза, большое ко­личество мелких разветвлений сосудов, идущих радиарно через эпи-физарный хрящ к ядру окостенения.

У детей первых 2 лет жизни преобладает эпифизарная система кро­воснабжения, в то время как метафизарная начинает развиваться уже после 2 лет. Эпифизарная и метафизарная системы обособлены, но между ними есть анастомозы. Общая сосудистая сеть образуется толь­ко после окостенения зоны эпифизарного роста.

Для детей младше 2-3 лет характерно поражение метаэпифизар-ных зон. С возрастом, когда начинает усиленно развиваться система кровоснабжения метафиза, чаще всего страдает диафиз.

Патогенез

Важная особенность воспалительного процесса состоит в том, что он замкнут ригидными стенками костной трубки; это приводит к сдавливанию вен, а затем и артерий. Косвенным доказательством та­кой трактовки нарушения кровообращения кости служит боль, воз­никающая вследствие гипертензии в костномозговом канале. Вели­чина внутрикостного давления при остром остеомиелите достигает 300—500 мм вод.ст. (у здоровых детей — 60-100 мм вод.ст.).

Если остеомиелитический процесс не диагностируют в стадии вос­паления в пределах костномозгового канала, то с 4—5-х суток от на­чала заболевания гной распространяется по костным (гаверсовым) каналам и питательным (фолькманновским) каналам под надкост­ницу, постепенно отслаивая её. В более поздние сроки (8—10-е сутки