Прогноз 2 страница

При ложном мужском гермафродитизме наружные половые орга­ны значительно недоразвиты, имеется тяжёлая степень гипоспадии. Наружное отверстие уретры, как правило, открывается на промеж­ности, вследствие чего мочеиспускание происходит по женскому типу. У некоторых больных имеется урогенитальный синус. Яички иногда пальпируются в расщеплённой мошонке, но чаще бывает криптор­хизм; психоориентация в большинстве случаев мужская.

При ложном мужском гермафродитизме имеется расщепление крайней плоти, остатки её расположены на дорсальной поверхности полового члена-клитора и на волярную поверхность не переходят. С целью избежать ошибки в определении пола при этой форме показа­но проведение комплекса исследований, указанных выше.

При ложном мужском гермафродитизме экскреция 17-кетостеро­идов находится в пределах нормы, половой хроматин не обнаружи­вается, костный возраст соответствует календарному. Патологию со стороны надпочечников не выявляют. При гинекографии и лапаро­скопии производные мюллеровых ходов не обнаруживаются.

Ложный женский гермафродитизм характеризуется маскулиниза­цией наружных половых органов. Клитор гипертрофирован. Большие половые губы у ряда больных развиты нормально, у других напоми­нают расщеплённую мошонку. Отверстие уретры открывается обыч­но. Имеется хорошо развитое влагалище, хотя у некоторых больных

оно бывает атрезированным. Ректально, как правило, можно пропаль-пировать матку.

Обращает на себя внимание ускоренное развитие детей, страдаю­щих ложным женским гермафродитизмом. Появляются раннее огру­бение голоса, оволосение в подмышечных областях и на лобке. К на­ступлению полового созревания вторичные половые признаки не дифференцированы, отсутствуют менструации, однако психоориен­тация, как правило, женская.

Исследование 17-кетостероидов указывает на значительное повы­шение их экскреции при адреналовой форме ложного женского гер­мафродитизма и нормальное содержание — при неадреналовой. При гиперплазии надпочечников отмечается раннее появление ядер око­стенения и отсутствие эпифизарных линий, т.е. костный возраст опе­режает паспортный. У детей первых лет жизни, в отличие от детей старшего возраста и взрослых, гиперплазию надпочечников рентге­нологически выявить обычно не удаётся.

Лечение

У подавляющего большинства больных производят хирургическую коррекцию. В случаях истинного гермафродитизма при коррекции учитывают половую психопринадлежность пациента, которая начи­нает проявляться уже в возрасте старше 2 лет. В случае коррекции пола по женскому типу удаляют гипертрофированный клитор и яич­ки. Коррекция по мужскому типу сложнее и включает удаление мат­ки и яичников, выпрямление кавернозных тел полового члена, урет-ропластику и орхипексию (низведение яичка).

Лечение ложного мужского гермафродитизма заключается в вы­прямлении полового члена с последующей уретропластикой и низ­ведением яичек в мошонку. Лишь в случаях резко выраженной мик­ропении и несовершенной дифференцировки яичек производят коррекцию по женскому типу.

Больные с ложным женским гермафродитизмом адреналового происхождения имеют нормальный женский генотип и дифферен­цированные яичники. Нарушение развития наружных признаков женского пола обусловлено андрогенным воздействием коры надпо­чечников. Этот патологический процесс прекращается при назначе­нии гормонов: регрессирует маскулинизация фенотипа, яичники растормаживаются и начинают нормально функционировать. Необ­ходимость в оперативном лечении возникает при опухоли надпочеч­

ника, а также при неадреналовой форме гермафродитизма, при ко­торой осуществляют резекцию гипертрофированного клитора и пла­стику влагалища.

6.5.5. Эписпадия

Эписпадия — врождённое расщепление верхней стенки уретры. Аномалия встречается у 1 из 50000 новорождённых, причём у маль­чиков в 5 раз чаще, чем у девочек.

Соответственно степени расщепления уретры различают у маль­чиков эписпадию головки, полового члена и полную эписпадию, у девочек — клиторную, субсимфизарную и полную. Полная (то­тальная) эписпадия развивается в 3 раза чаще, чем все другие формы.

Эписпадия у мальчиков

Эписпадия головки

Эписпадия головки характеризуется уплощением головки поло­вого члена, расщеплением крайней плоти сверху, смещением наруж­ного отверстия уретры к венечной борозде. Мочеиспускание обычно не нарушено.

Эписпадия полового члена

Эписпадия полового члена сопровождается его искривлением кверху. Головка расщеплена, от неё по спинке полового члена про­ходит полоска слизистой оболочки к дистопированному отверстию уретры, имеющему форму воронки. Ввиду слабости или частичного расщепления сфинктера мочевого пузыря у многих больных при кашле, смехе и физическом напряжении возникает недержание мочи. При мочеиспускании моча разбрызгивается, что заставляет больных мочиться сидя, оттягивая половой член книзу за остатки крайней плоти. Нередко при этой форме эписпадии отмечают не­сращение костей лобкового симфиза и расхождение прямых мыши живота. Половой член укорочен и подтянут к животу вследствие рас­хождения ножек кавернозных тел, прикрепляющихся к лобковым костям. У взрослых больных это может чрезвычайно затруднить по­ловой акт.

Полная эписпадия

При этой форме (см. рис. 6-47) половой член недоразвит, имеет вид крючка, подтянутого кверху. Кавернозные тела расщеплены, вход в мочевой пузырь имеет форму воронки. Отмечается полное недер­жание мочи ввиду расщепления сфинктерного кольца. Имеется боль­шой диастаз между лобковыми костями, что приводит к «утиной по­ходке». Около 1 /3 больных страдают сочетанными пороками развития почек и мочеточников, крипторхизмом, гипоплазией яичек и пред­стательной железы.

Эписпадия у девочек

Эписпадия у девочек характеризуется меньшими анатомически­ми нарушениями, что нередко затрудняет его диагностику в раннем возрасте.

Клиторная форма

При этой форме порока бывает расщепление клитора, наружное отверстие уретры смещено вперёд и кверху. Мочеиспускание не на­рушено. Аномалия практически значения не имеет.

Субсимфизарная эписпадия

Субсимфизарная эписпадия проявляется полным расщеплением клитора, наружное отверстие уретры открывается над ним в виде во­ронки. Имеется полное или частичное недержание мочи.

Полная (тотальная, ретросимфизарная) эписпадия

Верхняя стенка уретры отсутствует на всём протяжении, и моче­испускательный канал приобретает вид желоба. Шейка мочевого пу­зыря и симфиз расщеплены. Моча постоянно вытекает наружу, вы­зывая мацерацию кожи бёдер.

Лечение

При эписпадии, не сопровождающейся недержанием мочи, вы­полняют уретропластику и выпрямление полового члена. В случае не­держания мочи помимо пластики уретры производят восстановление

целостности расщеплённого сфинктера. Важный фактор — замыка­ние тазового кольца, для чего необходимо пересечение тазовых кос­тей. При этом происходит коррекция взаимоотношений мышц тазо­вого дна, способствующая удержанию мочи.

Оптимальный срок для проведения операции — возраст 1-3 года.

6.6. Недержание мочи

Недержание мочи — проявление самых разнообразных заболева­ний и пороков развития. Недержание мочи доставляет физические неудобства ребёнку и вызывает различные социальные проблемы, за­трудняющие пребывание ребёнка в детском коллективе. Поэтому каждого больного, обратившегося с жалобами на недержание мочи, должен тщательно обследовать педиатр.

Характер недержания мочи нуждается в чёткой дифференциров-ке. Выделяют дневное, ночное и тотальное недержание мочи, а так­же с сохранённым, усиленным (императивным), ослабленным позы­вом на мочеиспускание и без позыва; следует дифференцировать также неудержание мочи (после эпизода потери мочи возможен сра­зу же акт мочеиспускания) и недержание мочи (после потери мочи мочевой пузырь пуст).

Классификация

Заболевания, вызывающие недержание мочи, условно можно раз­делить на следующие группы.

I. Пороки развития мочевого пузыря и наружных половых орга-
нов, сопровождающиеся недостаточностью сфинктерного аппарата
мочевого пузыря: экстрофия мочевого пузыря, эписпадия.

II. Пороки развития верхних мочевых путей, сопровождающиеся внесфинктерной эктопией устья мочеточника.

III. Аномалии пояснично-крестцового отдела позвоночника с по­ражением спинного мозга (spina bifida, агенезия крестца и копчика, диастематомиелия и др.).

IV. Воспалительные изменения нижних мочевых путей.

V. Недержание мочи функционального характера, связанное с
незрелостью систем, отвечающих за регуляцию акта мочеиспус-
кания.

Группа I

Выяснение причины недержания мочи при заболеваниях, отно­симых к I группе, обычно не вызывает затруднений уже при осмотре больного. Недержание мочи, как правило, бывает тотальным, хотя при эписпадии полового члена (или клиторной форме у девочек) воз­можно только неудержание мочи при напряжении — плаче, кашле. Устранение недержания мочи осуществляют хирургической коррек­цией вызвавшего его порока.

Группа II

При заболеваниях, относимых ко II группе, обращают на себя вни­мание жалобы на особый вид недержания мочи — на фоне нормаль­ного акта мочеиспускания с сохранённым позывом и обычными пор­циями мочи отмечают её подтекание. Эти жалобы характерны для больных с эктопией устья мочеточника, обычно наблюдаемой при удвоении верхних мочевых путей. Подтверждению диагноза помога­ют УЗИ и экскреторная урография. Некоторую помощь может ока­зать проба с введением в мочевой пузырь по катетеру метилтиони-ния хлорида. Подтекание неокрашенной мочи не через катетер свидетельствует о внесфинктерной эктопии устья мочеточника. Ди­стопию устья мочеточника у девочек встречают в 4 раза чаще, чем у мальчиков.

Лечение недержания мочи при внесфинктерной эктопии устья мо­четочника только хирургическое. Оно заключается в наложении уре-тероуретероанастомоза (мочеточник с эктопированным устьем анас-томозируют с нормально расположенным).

Группа III

Недержание мочи, вызванное аномалиями пояснично-крестцово-го отдела позвоночника и дистальных отделов проводникового аппа­рата спинного мозга, является самым тяжёлым. Недержание мочи то­тальное, позыв ослаблен или отсутствует, выявляют также сочетанное недержание кала и нижний парапарез. Уточнить причину помогает рентгеновский снимок пояснично-крестцового отдела позвоночни­ка (рис. 6-57).

Таким образом, тщательное изучение анамнеза, внимательный ос­мотр больного, общий анализ мочи, регистрация ритма спонтанных мочеиспусканий, рентгеновский снимок пояснично-крестцового от­

дела позвоночника, а при необходимости УЗИ и эндоскопическое ис­следование помогают разобраться в возможных причинах недержа­ния мочи.

Лечение этой группы больных требует совместных усилий нейро­хирурга, невропатолога, уролога, ортопеда.

Группа IV

Воспалительные изменения нижних мочевых путей могут быть при­чиной неудержания мочи, преимущественно дневного, с императив­ным позывом. Недержание мочи, как правило, в этих случаях появля­ется после периода благополучия, когда ребёнок нормально удерживал мочу. Диагностике помогает выполнение общего анализа мочи. При мочевом синдроме необходимо комплексное обследование.

Группа V

Это группа больных с недержанием мочи функционального харак­тера, обусловленным незрелостью систем, регулирующих акт моче­испускания. В обеспечении фазного характера уродинамики (накоп­

ление и опорожнение) принимают участие все структуры нижнего от­дела мочевого тракта: детрузор, гладкомышечный внутренний и по­перечно-полосатый наружный сфинктеры, мышцы тазового дна. Ре­гуляция акта мочеиспускания осуществляется с помощью сложных нейрогуморальных механизмов, из которых наиболее важны следу­ющие:

• спинальный центр регуляции мочеиспускания, функциональ­но разделяемый на симпатический и парасимпатический от­делы;

• корковые и подкорковые центры регуляции мочеиспускания;

• соматическая иннервация мышц тазового дна;

• система детрузор-стабилизирующих рефлексов, отвечающих за связь соматического и вегетативного звеньев регуляции акта мо­чеиспускания;

• система биологически активных веществ (простагландины, се-ротонин, половые гормоны).

Множественность причин, сложность патогенеза и клинических проявлений недержания мочи требуют следующей чёткой диагнос­тической программы.

• Определение характера и выраженности расстройств мочеиспуска­ния по регистрации ритма спонтанных мочеиспусканий. Анализ по­лученных данных позволяет уже на этом этапе выявить изменения частоты мочеиспускания как в сторону снижения частоты, так и в сторону учащения (поллакиурия), что является характерным при­знаком нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.

• УЗИ (в случае необходимости — рентгеноурологическое обследо­вание) для выявления сопутствующих поражений почек и мочевых путей.

• Спондилограмма для выявления костных маркёров миелодиспла-зии (рис. 6-58).

• Исследование уродинамики нижних мочевых путей (урофлоумет-рия в сочетании с электромиографией анального сфинктера, рет­роградная цистометрия, профилометрия).

Лечение больных с функциональным недержанием мочи должно быть комплексным и воздействовать на все звенья патогенеза. Фар­макотерапия предполагает применение следующих лекарственных средств:

• м-холиноблокаторов (атропина, оксибутинина, толтеродина);

•
реокорректоров (никотиноил гамма-аминомасляной кислоты, пентоксифиллина, дипиридамола, препаратов никотиновой кис­лоты);

• антигипоксантов — средств, улучшающих энергетический обмен в стенке детрузора (цитохрома-С, левокарнитина).

Наряду с медикаментозным лечением большая роль принадле­жит физиотерапевтическим методам, направленным на нормализа­цию коркового и вегетативного обеспечения акта мочеиспускания (электросон, гальванический воротник по Щербаку), купирующим незаторможенные сокращения и гиперрефлексию детрузора (теп­ловые процедуры на область мочевого пузыря, анальная электро­стимуляция).

Диспансерное наблюдение за больными, страдающими недержа­нием мочи, осуществляют до выздоровления ребёнка. Следует отме­тить, что о выздоровлении можно судить не только по исчезновению жалоб на недержание мочи, но и по нормализации ритма спонтан­ных мочеиспусканий и уродинамических показателей.

6.7. Аномалии развития

и заболевания половых органов

6.7.1- Фимоз

Фимоз — рубцовое сужение отверстия крайней плоти, препятству­ющее обнажению головки полового члена.

У мальчиков до 3-5 лет крайняя плоть обычно полностью при­крывает головку полового члена и свисает в виде кожного хоботка с узким отверстием. В процессе роста полового члена головка раздви­гает препуциальный мешок, и выведение её становится свободным. Поэтому у детей первых лет жизни фимоз считают физиологическим, не требующим лечения.

Клиническая картина и диагностика

Принято различать гипертрофический и атрофический фимозы (рис. 6-59). Первый характеризуется избыточным развитием крайней плоти, при втором она плотно облегает головку и имеет точечное от­верстие с каллёзными краями.

Нередко внутренний листок крайней плоти бывает спаян с голов­кой полового члена нежными эмбриональными спайками (синехия-ми). Это может способствовать скоплению смегмы, служащей хоро­шей питательной средой для микроорганизмов. Поэтому плохой туалет наружных половых органов у мальчиков первых лет жизни может привести к развитию баланопостита — воспаления головки полового члена и крайней плоти. При стихании воспалительного про­цесса в области отверстия крайней плоти нередко образуются рубцы,

препятствующие не только выведению головки полового члена, но и вызывающие нарушения мочеиспускания. Затруднение оттока мочи, в свою очередь, может стать причиной восходящей инфекции и при­вести к развитию цистита и пиелонефрита.

Основные жалобы при рубцовом фимозе — нарушение мочеис­пускания и невозможность выведения головки полового члена. Во время мочеиспускания ребёнок беспокоится, тужится. Моча, попа­дая в препуциальный мешок, раздувает его и через суженное отвер­стие выходит тонкой струйкой или каплями. В случае присоедине­ния воспалительного процесса появляются боли в области головки полового члена и крайней плоти, отёк и гиперемия; из препуциаль-ного мешка выделяется гной.

При внимательном осмотре диагностика не трудна, но следует пре­достеречь от насильственного выведения головки во избежание трав­мирования крайней плоти.

Лечение

При рубцовом фимозе показано оперативное вмешательство — круговое иссечение листков крайней плоти.

В случае развития баланопостита лечение начинают с консерва­тивных мероприятий: промывания препуциального мешка слабым раствором перманганата калия или 1% водным раствором хлоргек-сидина с последующим введением хлоргексидина+лидокаина. Ма­нипуляции выполняют шприцем без иглы 1-2 раза в день. Головку при этом не обнажают. Лечение продолжают 2—5 дней. После ликви­дации воспалительного процесса ребёнок нуждается в наблюдении.

Развитие Рубцовых изменений в области наружного отверстия крайней плоти — показание к оперативному вмешательству. Рециди­вирующий баланопостит, не поддающийся консервативному лече­нию, — показание к обрезанию крайней плоти, даже в случаях отсут­ствия в ней выраженных Рубцовых изменений.

6.7.2. Парафимоз

Парафимоз — ущемление головки полового члена суженным коль­цом крайней плоти. Его причина — насильственное оттягивание крайней плоти за головку полового члена, что у детей нередко про­исходит при мастурбации. Если своевременно не возвратить кожу

крайней плоти в исходное положение, развивается отёк тканей, ухуд­шающий кровоснабжение крайней плоти и головки полового члена, что может закончиться некрозом.

Клиническая картина

Клиническая картина парафимоза проявляется резкой болезнен­ностью в области головки полового члена, возникают нарастающий отёк крайней плоти, не закрывающей головки полового члена, и отёк самой головки. Из-за выраженного болевого синдрома и в связи с нарастающим отёком ребёнок не может мочиться.

Лечение

Лечение в ранние сроки заключается в немедленном вправлении головки под наркозом. В более поздние сроки при сильном отёке про­водят рассечение ущемляющего кольца и обрезание крайней плоти.

При своевременной диагностике и раннем лечении прогноз бла­гоприятный.

6.7.3. Аномалии развития яичка Анорхизм

Анорхизм — врождённое отсутствие обоих яичек, обусловленное нарушением закладки эмбриональной половой железы. Обычно анор­хизм сочетается с двусторонней агенезией или аплазией почек, но может быть и изолированной аномалией. При двусторонней агене-зии и аплазии почек дети нежизнеспособны. В крайне редких случа­ях анорхизма как изолированной аномалии отмечают выраженный евнухоидизм, недоразвитие наружных половых органов, отсутствие предстательной железы и семенных пузырьков. Вторичные половые признаки не развиваются.

Лечение сводится к назначению половых гормонов.

Монорхизм

Монорхизм — аномалия, характеризующаяся наличием только одного яичка. Возникновение аномалии связано с нарушением эм­бриогенеза перед закладкой окончательной почки и половой желе­

зы. Поэтому нередко выявляют сочетание монорхизма и солитар-ной почки.

При монорхизме наряду с отсутствием яичка не развиваются при­даток и семявыносящий проток. Соответствующая половина мошон­ки аплазирована.

Врождённое отсутствие одного яичка при нормальном втором обычно не проявляется эндокринными нарушениями и не ведёт к бес­плодию. Однако в части случаев монорхизм сопровождается крип-торхизмом (единственное яичко не опущено в мошонку). Тогда воз­можен выраженный в той или иной степени гипогонадизм.

Диагностика

Диагноз монорхизма правомочен лишь после безрезультатных по­исков яичка при широкой ревизии забрюшинного пространства.

Лечение

При «чистом» монорхизме лечение заключается в имплантации в мошонку протеза яичка из силикона. Операцию выполняют из кос­метических соображений подросткам в возрасте 12-14 лет.

При гипоплазии единственного яичка помощь состоит в замести­тельной гормональной терапии.

Полиорхизм

Полиорхизм — очень редкая аномалия, характеризующаяся нали­чием добавочного (третьего) яичка. Обычно оно уменьшено, гипо-плазировано, лишено придатка и расположено в мошонке выше основного яичка. Описаны крайне редкие наблюдения эктопии до­бавочного яичка под кожу бедра, спины или шеи.

Лечение заключается в удалении добавочного яичка, поскольку оно может стать источником развития злокачественной опухоли.

Гипоплазия яичка

Гипоплазию яичка чаще всего встречают при крипторхизме. В слу­чае двусторонней гипоплазии отмечают эндокринные нарушения. Как правило, дети страдают адипозогенитальным ожирением, половое развитие запаздывает.

В части случаев аномалия сочетается с микропенией, или «скры­тым половым членом».

Лечение проводят совместно с эндокринологом.

6.7.4. Крипторхизм

Крипторхизм относят к аномалиям положения яичка, возникно­вение которых связывают с нарушением процесса их опускания. Крипторхизм наблюдают у недоношенных в 30% случаев, у доношен­ных новорождённых — в 3—4%, у юношей — в 0,7% случаев; двусто­ронний крипторхизм встречают в 5 раз реже одностороннего. У плода яички располагаются забрюшинно на задней стенке живота. С 6-го месяца внутриутробного развития яички вслед за гунтеровым тяжом начинают опускаться. Пройдя паховый канал, они опускаются на дно мошонки и фиксируются там к моменту рождения ребёнка. Однако вследствие разных причин (недоразвития пахового канала, препятствия в виде соединительнотканной перегородки у выхода из пахового кана­ла или у входа в мошонку и пр.) процесс опускания прекращается или извращается. Существуют сведения, что в основе развития криптор-хизма лежит задержка дифференцировки мезенхимальной ткани.

Генетические аспекты: в части случаев найдена мутация гена GTD (306190, Хр21).

При наличии препятствий по ходу пахового канала яичко задер­живается у входа в него или в его просвете. В этих случаях речь идёт об истинном крипторхизме. Другими словами, крипторхизм — задерж­ка (ретенция) яичка на пути его следования в мошонку. Если яичко расположено в брюшной полости, до входа в паховый канал, такую ретенцию называют абдоминальной. Задержку яичка в паховом ка­нале называют ингвинальной (рис. 6-60).

Если в процессе опускания яичка у входа в мошонку встречается препятствие в виде соединительнотканной перепонки, проводник яичка (гунтеров, или проводящий, тяж) прокладывает путь в подкож­ной клетчатке на лобок, в паховую область, на бедро или промеж­ность. Расположение яичка в этих областях называют эктопией (ди­стопией) яичка. Другими словами, эктопия — отклонение яичка от пути следования в мошонку (рис. 6-61). Формы эктопии определя­ются областью расположения яичка (лонная, паховая, бедренная, промежностная; рис. 6-62). Крайне редко встречают перекрёстную форму эктопии, обусловленную попаданием яичка в противополож­ную половину мошонки.

Рис. 6-61. Эктопия яичка: а — паховая; б — лобковая; в — бедренная; г — промежностная; д — перекрёстная.

Аномальное расположение яичка — фактор, предрасполагающий к развитию осложнений: нарушения сперматогенной функции, не­кроза яичка в результате перекрута, травматического орхита, малиг-низации.

Нарушение сперматогенной функции связано с повышенной тем­пературой окружающих тканей (на 1,5—2 °С выше, чем в мошонке). Нарушение температурного режима приводит к задержке дифферен­

циации герминативного эпителия и склеротическим изменениям паренхимы яичка. Эти изменения у детей старше 10—11 лет необра­тимы. Перекруту чаще подвергается яичко, расположенное в пахо­вом канале. Запоздалое оперативное вмешательство в этих случаях может закончиться удалением некротизированного яичка.

Клиническая картина и диагностика

Выявление крипторхизма и эктопии яичка основано на данных ос­мотра и пальпации. При эктопии яичко в виде эластического мало­болезненного образования пальпируется в подкожной клетчатке. Подвижность его ограничена. Соответствующая половина мошонки уплощена и недоразвита. При перекрёстной дистопии в одной поло­вине мошонки выявляют два яичка, расположенных одно над другим.

I При крипторхизме яичко либо не удаётся пропальпировать (при аб­доминальной ретенции), либо его обнаруживают в паховом канале. Ис­следование проводят в горизонтальном положении ребёнка. Врач од­ной рукой снизу захватывает мошонку, а ладонью второй руки проводит, слегка нажимая, вдоль пахового канала и от корня мошонки вниз. При паховой ретенции яичко подвижно, но низвести его в мо­шонку не удаётся. Если пальпаторно яичко не определяется (выражен­ная жировая клетчатка, гипоплазия яичка), выполняют УЗИ паховой области. Отсутствие яичка при УЗИ — показание к проведению диаг­ностической лапароскопии с целью выявления абдоминальной фор­мы крипторхизма (рис. 6-63) или подтверждения диагноза монорхизма.

Истинный паховый крипторхизм следует отличать от ложного, обусловленного повышенным кремастерным рефлексом, при кото­ром яичко выявляют у наружного отверстия пахового канала, а во время пальпации его можно опустить в мошонку.

При двустороннем истинном крипторхизме нередко отмечают признаки полового инфантилизма и гормональной дисфункции. В связи с тем, что вагинальный отросток брюшины при крипторхизме почти всегда остаётся необлитерированным, у четверти больных вы­являют паховую грыжу.

Лечение

Неопущенное яичко низводят в мошонку. Операцию выполняют рано ввиду опасности различных осложнений, обусловленных ано­мальным расположением яичка, — в возрасте 1—2 лет.

В случае выраженных эндокринных нарушений проводят гормо­нальное лечение, которое в части случаев приводит к опущению яичка без операции.

При эктопии яичко выделяют из окружающих тканей и опускают в мошонку, фиксируя за оболочки к tunica dartos (операция Шюллера).

При крипторхизме низведение и фиксацию яичка (орхипексию) осуществляют разными способами в зависимости от возможности мо­билизации сосудов яичка. Иногда при первой операции яичко удаёт­ся фиксировать лишь в наружном паховом кольце или у входа в

мошоночно-скротальную область. А второй этап, во время которого яичко и семенной канатик выделяют из окружающих тканей для низ­ведения в мошонку, весьма травматичен и чреват опасностью повреж­дения сосудов семенного канатика. Особенно часто такая ситуация возникает при абдоминальной ретенции яичка. Чтобы избежать ука­занных осложнений, разработана методика двухэтапного низведения яичка с помощью лапароскопической техники.

Прогноз

Прогноз при эктопии яичка, как правило, благоприятный. При крипторхизме он зависит от степени недоразвития яичек. Фертиль-ность после операции при двустороннем крипторхизме не превы­шает 10%.

6.7.5. Водянка оболочек яичка и семенного канатика

Водянка оболочек яичка (гидроцеле) и семенного канатика (фу-никулоцеле) — очень частые аномалии у детей; их развитие связано с незаращением влагалищного отростка брюшины и скоплением в его полости серозной жидкости. При отсутствии облитерации влагалищ­ного отростка в дистальном отделе образуется водянка оболочек яич­ка. Если отросток облитерируется в дистальном отделе, а проксималь­ный остаётся открытым и сообщается с брюшной полостью, речь идёт о сообщающейся водянке семенного канатика. В случае отсутствия облитерации всего влагалищного отростка образуется сообщающая­ся водянка оболочек яичка и семенного канатика. Когда происходит облитерация отростка в дистальном и проксимальном отделах, а жид­кость скапливается в среднем его отделе, говорят о несообщающейся водянке оболочек семенного канатика, или кисте семенного канати­ка (рис. 6-64).

Образование водянки связывают со сниженной абсорбционной способностью стенки влагалищного отростка и несовершенством лимфатического аппарата паховой области. С возрастом возможно постепенное уменьшение и исчезновение водянки.

У детей старшего возраста и взрослых причинами возникновения гидроцеле и фуникулоцеле бывают травма и воспаление. При ударе в паховую область в оболочках семенного канатика может скопиться экссудат, не рассасывающийся длительное время. В этих случаях го­ворят об остро возникшей кисте семенного канатика.

Клиническая картина и диагностика

Водянка характеризуется увеличением половины, а при двусторон­нем заболевании — всей мошонки. При изолированной водянке яичка припухлость имеет округлую форму, у её нижнего полюса рас­полагается яичко. Сообщающаяся водянка проявляется мягким элас­тическим образованием продолговатой формы, верхний край которого