Прогноз 3 страница

Рис. 6-64. Нарушение облитерации влагалищного отростка брюшины (схе­ма): а — водянка оболочек яичка; б — сообщающаяся водянка оболочек и семенного канатика; в — водянка оболочек семенного канатика; г — киста семенного канатика.

пальпируется у наружного пахового кольца. При натуживании это об­разование увеличивается и становится более плотным. Пальпация при­пухлости безболезненна. Диафаноскопия выявляет характерный симп­том просвечивания. При клапанном характере сообщения с брюшной полостью водянка напряжена, может вызывать беспокойство ребёнка.

Киста семенного канатика имеет округлую или овальную форму и чёткие контуры.

Водянку чаще всего приходится дифференцировать от паховой гры­жи. При вправлении грыжевого содержимого слышно характерное ур­чание, и сразу после вправления припухлость в паховой области исче­зает. При несообщающейся водянке попытка вправления не приносит успеха. В случае сообщения размеры образования в горизонтальном положении уменьшаются, но медленнее, чем при вправлении грыжи, и без характерного звука. Большие трудности возникают при диффе­ренциальной диагностике остро возникшей кисты с ущемлённой пахо­вой грыжей. В таких случаях часто прибегают к оперативному вмеша­тельству с предварительным диагнозом «ущемлённая паховая грыжа».

Лечение

Поскольку на протяжении первых 2 лет жизни возможно самоиз­лечение за счёт завершения процесса облитерации влагалищного от­ростка, операцию производят детям старше этого возраста.

При врождённой водянке применяют операцию Росса, цели ко­торой — прекращение сообщения с брюшной полостью и создание оттока для водяночной жидкости. Влагалищный отросток перевязы­вают у внутреннего пахового кольца и частично удаляют с оставле­нием в собственных оболочках яичка отверстия, через которое водя­ночная жидкость выходит и рассасывается в окружающих тканях.

Детям младше 2 лет в случае напряжённой водянки оболочек яич­ка, вызывающей беспокойство ребёнка и сдавление яичка, показан пункционный способ лечения. После эвакуации водяночной жидко­сти накладывают суспензорий. Повторную пункцию проводят по мере накопления жидкости.

6.7.6. Паховая грыжа

Паховая грыжа — одно из самых распространённых хирургичес­ких заболеваний детского возраста. Встречают преимущественно од­ностороннюю паховую грыжу, причём справа примерно в 3 раза чаще.

Паховые грыжи наблюдают главным образом у мальчиков, что свя­зано с процессом опускания яичка.

Приобретённые грыжи встречают чрезвычайно редко, обычно у мальчиков старше 10 лет при повышенной физической нагрузке и вы­раженной слабости передней брюшной стенки.

В связи с тем, что грыжи у детей обычно бывают врождёнными, они опускаются по паховому каналу, вступая в него через внутреннее паховое кольцо, т.е. бывают косыми. Прямые грыжи выходят через дефект брюшной стенки в проекции наружного пахового кольца, у детей они бывают исключением из правил.

Существует два вида грыж — паховая и пахово-мошоночная. Сре­ди последних различают канатиковую и яичковую грыжи (рис. 6-65). Наиболее часто встречают канатиковую (фуникулярную) грыжу (90%). При ней влагалищный отросток не облитерирован в верхней и средней частях, но отделился от нижней, образовавшей собственно оболочки яичка. При яичковой грыже, наблюдаемой в 10% случаев, брюшинный отросток остаётся необлитерированным на всём протя­жении, поэтому иногда ошибочно считают, что яичко лежит в гры­жевом мешке. В действительности оно отделено от него серозными оболочками и лишь вдаётся в его просвет.

Глава 6 Ф Пороки развития и заболевания органов ❖ 513

Содержимым грыжевого мешка у детей чаще всего бывают петли тонкой кишки, в старшем возрасте — нередко сальник. У девочек в грыжевом мешке часто находят яичник, иногда вместе с маточной трубой. Когда толстая кишка имеет длинную брыжейку, содержимым грыжевого мешка может быть слепая кишка. В этих случаях задняя стенка грыжевого мешка отсутствует (скользящая грыжа).

Клиническая картина и диагностика

Обычно у маленького ребёнка, иногда уже в периоде новорождён­ности, в паховой области появляется выпячивание, увеличивающее­ся при крике и беспокойстве и уменьшающееся или исчезающее в спокойном состоянии. Выпячивание безболезненно, имеет округлую (при паховой грыже) или овальную (при пахово-мошоночной гры­же) форму. В последнем случае выпячивание опускается в мошонку, вызывая растяжение одной половины и приводя к её асимметрии. Консистенция образования эластическая. В горизонтальном поло­жении обычно легко удаётся вправить содержимое грыжевого мешка в брюшную полость. При этом отчётливо слышно характерное урча­ние. После вправления грыжевого содержимого хорошо пальпирует­ся расширенное наружное паховое кольцо.

У девочек выпячивание при паховой грыже имеет округлую фор­му и определяется у наружного пахового кольца. При больших раз­мерах грыжи выпячивание опускается в большую половую губу.

У старших детей, если грыжа не выходит постоянно, при обследо­вании применяют натуживание, покашливание, осмотр после физи­ческих упражнений.

Дифференцировать паховую грыжу приходится главным образом с сообщающейся водянкой оболочек яичка. Водяночная опухоль име­ет тугоэластическую консистенцию, кистозный характер; симптом диафаноскопии положителен. Утром она бывает меньших размеров и более дряблой, а к вечеру увеличивается и становится более напря­жённой.

Лечение

Единственный радикальный метод лечения паховой грыжи — опе­ративный. Современные методы обезболивания позволяют выпол­нить операцию в любом возрасте. Оптимальным сроком оператив­ного вмешательства является возраст 6—12 мес. Однако, при часто

ущемляющих и невправимых грыжах операция может быть проведе­на в более раннем возрасте.

В связи с тем, что основная причина грыжи у детей — наличие сообщения с брюшной полостью, цель оперативного вмешательства — перевязка шейки грыжевого мешка. Укрепление передней стенки па­хового канала, столь важное для взрослых, у детей не имеет большо­го значения.

Ущемлённая паховая грыжа

Осложнение паховой грыжи — её ущемление. При этом кишечная петля и/или сальник, яичник, попавшие в грыжевой мешок, сдавли­ваются в наружном паховом кольце, происходит расстройство их кро­воснабжения. Факторами, провоцирующими ущемление, считают по­вышение внутрибрюшного давления, нарушение функций кишечника, метеоризм и др.

Клиническая картина и диагностика

Родители обычно точно указывают время, когда ребёнок начал бес­покоиться, плакать, жаловаться на боль в области грыжевого выпя­чивания. Последнее становится напряжённым, резко болезненным при пальпации и не вправляется в брюшную полость. Позже появля­ется тошнота или рвота, нарастает вздутие живота, возникает задер­жка стула и газов.

Диагностика ущемлённой грыжи основана на данных анамнеза и осмотра. При наличии в анамнезе указаний на паховую грыжу распоз­навание ущемления обычно не вызывает затруднений. У детей первых месяцев жизни бывает трудно отличить ущемлённую паховую грыжу от остро возникшей кисты семенного канатика, пахового лимфаденита. Определённую помощь в дифференциальной диагностике оказывают УЗИ и бимануальная пальпация области внутреннего пахового кольца. В сомнительных случаях врач склоняется в сторону диагноза ущемлён­ной паховой грыжи. Оперативное вмешательство разрешает сомнения.

Лечение

Ущемлённая паховая грыжа у детей — показание к экстренной операции; для девочек это положение считают абсолютным в связи с опасностью некроза яичника и маточной трубы. Категорически

запрещается насильственное вправление ущемлённой паховой грыжи, так как это может привести к повреждению ущемлённых органов.

Однако ущемление паховой грыжи у детей имеет свои особеннос­ти, заключающиеся в лучшем кровоснабжении кишечных петель, боль­шей эластичности сосудов и меньшем давлении ущемляющего коль­ца. Иногда происходит самостоятельное вправление ущемлённой грыжи. У мальчиков в первые часы после ущемления возможно про­ведение консервативного лечения, направленного на создание усло­вий для самостоятельного вправления грыжи. С этой целью вводят 0,1 % раствор атропина и 1% раствор тримеперидина (из расчёта 0,1 мл на год жизни), назначают тёплую ванну на 15—20 мин, затем укладывают ребёнка с приподнятым тазом. При отсутствии эффекта от консерва­тивного лечения в течение 1,5—2 ч показана неотложная операция.

6.7.7. Варикоцеле

Варикоцеле — варикозное расширение вен гроздевидного (лозо-видного) сплетения, встречающееся у мальчиков преимущественно в возрасте после 9—10 лет с частотой до 15%.

Различают идиопатическое (первичное) и симптоматическое (вто­ричное) варикоцеле. Развитие вторичного варикоцеле обусловлено сдавлением путей оттока крови от яичка каким-либо объёмным за-брюшинным образованием (опухолью, увеличенными лимфатичес­кими узлами, кистой).

Первичное варикоцеле образуется, как правило, слева и имеет до­вольно сложный генез. Как известно, кровь от яичка оттекает по трём венам: яичковой, кремастерной и вене семявыносящего протока. Две последние впадают в систему подвздошных вен. Правая яичковая вена впадает в нижнюю полую, а левая — в почечную вену. Левая почеч­ная вена, подходя к нижней полой, помещается в так называемом аор-томезентериальном пинцете (между аортой и верхней брыжеечной ар­терией) и в ортостазе может сдавливаться, что ведёт к венозной почечной гипертензии и затруднению оттока крови по яичковой вене. Иногда почечная вена сдавливается перекидывающейся через неё аномально проходящей яичковой артерией.

В препубертатном и начале пубертатного периода мальчики ин­тенсивно растут, что сказывается дополнительным повышением дав­ления в гроздевидном сплетении за счёт прироста ортостатического давления. В этот же период наблюдают усиленный приток артери­альной крови к яичку. Возрастающий в связи с этим отток крови чрез­

мерно растягивает яичковую вену, раздвигая клапаны и открывая та­ким образом путь ретроградному поступлению крови из переполнен­ной почечной вены в яичковую (рис. 6-66). Под влиянием значитель­но возросшего давления развивается варикозная деформация стенок яичковой вены и гроздевидного сплетения. В горизонтальном поло­жении больного «аортомезентериальный пинцет» раскрывается, дав­ление в почечной вене падает, и кровь по яичковой вене течёт бес­препятственно от гроздевидного сплетения к почке.

Длительный застой венозной крови приводит к повышению тем­пературы, развитию склеротических изменений в яичке и наруше­нию дифференцировки сперматогенного эпителия. При этом также повреждается гематотестикулярный барьер, функцию которого вы­полняют базальная мембрана и клетки Сертоли. Развивается аутоим­мунный процесс. Появляющиеся в общем русле крови циркулирую­щие антитела вследствие разных причин могут преодолевать гематотестикулярный барьер правого яичка и вызывать нарушение его морфологии и функций. В дальнейшем это может проявиться сни­жением общего сперматогенеза и развитием бесплодия.

Клиническая картина и диагностика

Очень редко варикоцеле обнаруживают у детей раннего (2-5 лет) возраста. В анамнезе таких больных обычно удаётся выявить фактор, вызвавший длительное нарушение кровообращения яичка (травма, воспаление, оперативное вмешательство).

Клинически различают три степени варикоцеле:

• I — расширение вен над яичком определяется только пальпаторно в вертикальном положении больного при напряжении мышц живота;

• II — расширенные и извитые вены чётко видны через кожу мошон­ки (симптом «дождевых червей в мешке»), в горизонтальном поло­жении вены спадаются;

• III — на фоне визуально определяемого расширения вен пальпа­торно выявляются тестоватость и уменьшение яичка.

Иногда варикозные изменения вен отмечают справа или с обеих сторон. Варикоцеле только справа связано с аномальным впадением правой яичковой вены в почечную. Двустороннее варикоцеле обус­ловлено наличием межъяичковых анастомозов, по которым повышен­ное давление крови в левом яичке передаётся на правую сторону. После излечения левостороннего варикоцеле обычно исчезает и рас­ширение правого гроздевидного сплетения.

Дети с варикоцеле, как правило, не предъявляют жалоб; варикоз­ное расширение вен выявляют при профилактических осмотрах в школе. Только дети старшего возраста иногда отмечают чувство тя­жести и дискомфорта в левой половине мошонки.

При варикоцеле, не спадающемся в горизонтальном положении, показаны исследования с целью обнаружения объёмного забрюшин-ного образования (УЗИ, КТ, экскреторная урография).

Лечение

При первичном варикоцеле проводят операцию — перевязку яичковой вены в забрюшинном пространстве. Это оперативное вме­шательство можно выполнить и с помощью лапароскопической тех­ники (рис. 6-67). Варикоцеле можно ликвидировать путём эндовас-кулярной склеротерапии яичковой вены после её флебографии (рис. 6-68). Цель любого из указанных оперативных вмешательств — пре­кращение инвертированного тока крови от почки к яичку, что ведёт к спадению варикозных вен.

Рис. 6-68. Прекращение ретроградного сброса контрастного вещества в яич­ковую вену после её склеротерапии.

6.7.8. Синдром отёчной мошонки

Синдром отёчной мошонки — состояние, возникающее в резуль­тате травмы, перекрута яичка или его придатка, некроза гидатиды Морганьи, орхоэпидидимита.

Клиническая картина и диагностика

Ведущие признаки синдрома — боль, отёчность и покраснение по­ловины мошонки.

Имея общность клинических проявлений, каждое из перечислен­ных выше заболеваний обладает некоторыми особенностями течения. Закрытая травма яичка характеризуется быстрым появлением указан­ных симптомов. В зависимости от степени травмы (ушиб, разрыв яичка, размозжение) выраженность боли варьирует от незначитель­ной до приводящей к развитию травматического шока. При локали­зации болей преимущественно по ходу семенного канатика можно заподозрить перекрут яичка или придатка. Перекрученное яичко обычно подтянуто кверху и резко болезненно. Из-за нарушения от­тока лимфы развивается вторичное гидроцеле. Некроз гидатиды Мор-ганьи также сопровождается появлением жидкости в оболочках яич­ка, но при этом можно выявить точку наибольшей болезненности либо пропальпировать саму гидатиду. При разрыве паренхимы яичка болезненность разлитая, половина мошонки резко увеличена, си­нюшного цвета, отёк нередко распространяется на всю мошонку.

С целью выявления характера содержимого оболочек яичка (кровь, экссудат) выполняют диафаноскопию и диагностическую пункцию. Дифференциальную диагностику проводят с орхитом, осложняющим эпидемический паротит, и отёком Квинке. При последнем, как пра­вило, увеличена вся мошонка, жидкость пропитывает все её слои, образуя под истончённой кожей водяной пузырь. Пальпация мошон­ки малоболезненна.

Лечение

При синдроме отёчной мошонки необходима срочная операция. После рассечения оболочек яичка уточняют диагноз. Если выявлен разрыв яичка, эвакуируют гематому, удаляют нежизнеспособный участок и ушивают белочную оболочку. При выявлении перекру-та его устраняют, яичко за белочную оболочку фиксируют к общей влагалищной оболочке. Некротизированную гидатиду Морганьи удаляют после перевязки ножки. При гнойном орхоэпидидимите дренируют полость собственной оболочки яичка. Удаление яичка проводят лишь при его явном некрозе (не меняющийся тёмный цвет после устранения перекрута, согревания, новокаиновой блокады семенного канатика). После органосохраняющей операции обяза­

тельно выполняют блокаду элементов семенного канатика, назна­чают ацетилсалициловую кислоту в половинной дозе; при наличии воспалительного процесса показано проведение курса антибакте­риальной терапии.

6.8. Неспецифические воспалительные заболевания органов мочевой системы

6.8.1. Обструктивный пиелонефрит

Пиелонефрит — неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в почке, протекающий с преимущественным поражением ин-терстициальной ткани. В детском возрасте это одно из наиболее час­то встречающихся заболеваний, занимающее второе место после па­тологии дыхательных путей.

Этиология и патогенез

Для развития пиелонефрита необходимо сочетание по крайней мере двух основных факторов: инвазии бактериальной инфекции в почку и препятствия оттоку мочи.

Проникновение возбудителя в почку возможно тремя путями: гематогенным, лимфогенным и уриногенным. Гематогенный путь ин­фицирования обычно наблюдают у больных с хроническими инфек­ционными заболеваниями, чаще всего дыхательных путей и ЛОР-ор-ганов. Лимфогенное инфицирование происходит за счёт обширных лимфатических связей почки с толстой кишкой. При уриногенном пути инфицирование происходит из нижних мочевых путей в резуль­тате ретроградного заброса нестерильной мочи при пузырно-моче-точниковом рефлюксе.

В генезе пиелонефрита ведущую роль играет грамотрицательная (кишечная палочка, протей, синегнойная палочка, энтерококки, эн-теробактерии, клебсиелла и др.) и анаэробная флора, хотя кокковая флора, в том числе и условно-патогенная, также может вызвать забо­левание. Следует отметить и роль грибов рода Candida в генезе пие­лонефрита.

Пиелонефрит — циклическое заболевание. В его развитии можно проследить отдельные стадии: острую и хроническую, однако обыч­но говорят об остром и хроническом пиелонефрите. Острый пиело­

нефрит подразделяют на серозный и гнойный (апостематоз, карбун­кул почки и последняя стадия гнойного воспаления — пионефроз). Хронический пиелонефрит может быть как необструктивным, так и обструктивным, отличающимся рецидивирующим или латентным течением. Обе формы пиелонефрита имеют активную стадию, пери­од обратного развития, или частичной клинико-лабораторной ремис­сии, и полной клинико-лабораторной ремиссии. При этом функции почек могут быть сохранены или нарушены вплоть до ХПН.

Клиническая картина и диагностика

Острый пиелонефрит характеризуется внезапным началом, гекти-ческими подъёмами температуры тела, нарастающей интоксикацией и эксикозом. Дети старшего возраста могут жаловаться на боль в по­ясничной области, маленькие дети чётко боль не локализуют и пока­зывают на пупок. При лабораторном обследовании выявляют моче­вой синдром: лейкоцитурию, умеренную протеинурию, бактериурию.

Хронический пиелонефрит отличается нечёткостью клинической картины. В части случаев процесс принимает хроническое течение без предшествующего острого начала. Основные признаки — хрони­ческая интоксикация, задержка прибавления массы тела, бледность кожных покровов, быстрая утомляемость. Детям с указанной клини­ческой картиной, учитывая возможные тяжёлые исходы пиелонеф­рита (вторичное сморщивание почек с развитием ХПН и артериаль­ной гипертензии), обязательно выполнение анализов мочи. В группу риска следует включать также больных с длительным субфебрилите­том после перенесённых респираторных и других инфекционных за­болеваний (скарлатины, кори, эпидемического паротита и др.), па­циентов с отягощенным семейным анамнезом (пороки развития мочевыделительной системы, мочекаменная болезнь, артериальная гипертензия) и детей с синдромом пальпируемой опухоли в брюш­ной полости.

Следует отметить, что выявление лейкоцитурии не позволяет сра­зу поставить диагноз. Лейкоцитурия может быть результатом вульво-вагинита, баланита, инфекции нижних мочевых путей и др. Лишь сочетание с умеренной протеинурией и бактериурии свидетельству­ет о пиелонефрите. Однако, поставив диагноз пиелонефрита, ни в коем случае нельзя ограничиваться только назначением противо­воспалительного лечения. Без установления причины заболевания терапия будет неэффективной и приведёт лишь к риску развития ос­

ложненйй. Следует помнить, что в 90% случаев причиной пиелонеф­рита бывают разнообразные обструктивные уропатии. Поэтому обя­зательно выполнение комплекса урологических исследований, начи­ная с УЗИ, рентгенологического (внутривенная урография и цистография) и эндоскопического методов и заканчивая функцио­нальными методами оценки уродинамики нижних мочевых путей, ра­диоизотопными исследованиями и ангиографией.

Лечение

Лечение обструктивного пиелонефрита только комплексное. Оно включает следующие мероприятия:

• нормализацию пассажа мочи с помощью реконструктивно-пла-стических операций или консервативных мероприятий;

• назначение адекватной антибактериальной терапии с учётом чув­ствительности высеваемой микрофлоры мочи;

• антиоксидантную, иммуномодулирующую и мембраностабили-зирующую терапию;

• десенсибилизирующее лечение и витаминотерапию;

• санаторно-курортное лечение.

Диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение показано всем больным с обструктив-ным пиелонефритом. Контролируют анализы мочи; посевы мочи на стерильность проводят ежемесячно, биохимические анализы крови и мочи — 1 раз в 6—12 мес, измеряют АД. Высокоинформативный и неинвазивный метод оценки состояния мочевыводящих путей в ка-тамнезе — УЗИ в сочетании с допплерографией. Это исследование рекомендуют повторять каждые 3—6 мес до снятия ребёнка с дис­пансерного учёта. Контрольные рентгенологические исследования выполняют по мере необходимости ежегодно. Информативным ме­тодом оценки степени сохранности функций почек служит радиоизо­топная ренангиография.

С диспансерного учёта ребёнка снимают через 5 лет после полной клинико-лабораторной ремиссии пиелонефрита и комплексного урологического исследования, подтверждающего устранение обст­рукции, нормализацию уродинамики и функционального состоя­ния почек.

6.8.2. Цистит

Цистит — воспаление мочевого пузыря, протекающее в детском возрасте с преимущественным поражением слизистой оболочки и подслизистого слоя. Частота циститов среди всех воспалительных изменений мочевыделительной системы достаточно высока, причём девочки болеют в 3—4 раза чаще мальчиков.

Наиболее частые возбудители циститов — представители грамот-рицательной флоры (Е. coli, Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosa, реже Staphylococcus epidermidis и Staphylococcus aureus).

Предрасполагающие факторы включают инфицирование нижних мочевых путей и нарушение их уродинамики. Инфицирование воз­можно гематогенным, лимфогенным и уриногенным путями; очевид­но, последний играет основную роль. Циститы нередко развиваются у больных с пороками развития верхних мочевых путей, страдающих пиелонефритом. У девочек инфекция часто проникает в мочевой пу­зырь восходящим путём. Этому способствует как широкая короткая уретра, так и близость наружного отверстия мочеиспускательного канала к заднему проходу, частые вульвиты и вульвовагиниты.

Клиническая картина и диагностика

Различают первичный и вторичный, острый и хронический цис­титы. В детском возрасте острый цистит встречают редко. Жалобы больных в этих случаях типичны: резко болезненное, учащённое мо­чеиспускание малыми порциями. На этом фоне может появиться им­перативное недержание мочи. В анализах выявляют лейкоцитурию, иногда в сочетании с микрогематурией.

Большие трудности возникают при диагностике хронического ци­стита. Его ведущие клинические симптомы — лейкоцитурия, обыч­но обнаруживаемая после перенесённых острых респираторных ин­фекций или случайно при профилактических исследованиях, поллакиурия, подтверждаемая при регистрации ритма спонтанных мочеиспусканий, дневное неудержание мочи и энурез, нередко вы­раженная болезненность в конце акта мочеиспускания.

Основной метод диагностики цистита — цистоскопия. По характе­ру эндоскопической картины выделяют катаральный цистит, характе­ризующийся отёком и гиперемией слизистой оболочки, гранулярный (на фоне гиперемии выявляют гранулы диаметром до 3 мм), буллёз-ный (слизистая оболочка напоминает булыжную мостовую с диамет­

ром булл до 5 мм), реже находят фибринозно-язвенный процесс. Если указанные изменения локализуются в мочепузырном треугольнике и захватывают область устьев, это может привести к деформации после­дних и развитию пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Девочкам в связи с частым сочетанием циститов с меатальным сте­нозом обязательно проводят калибровку уретры. При подтверждении стеноза выполняют бужирование уретры или меатотомию. Это по­зволяет улучшить уродинамику нижних мочевых путей и создать бла­гоприятные условия для купирования воспалительного процесса.

Обязательный метод диагностики цистита — выполнение функ­циональных методов оценки уродинамики нижних мочевых путей, позволяющих выявить тот или иной вид нарушений, поддерживаю­щих течение цистита.

Дифференциальную диагностику цистита в первую очередь про­водят с пиелонефритом, так как клинические проявления этих забо­леваний во многом сходны. С одной стороны, пиелонефрит может провоцировать развитие цистита, с другой — цистит, особенно со­провождающийся пузырно-мочеточниковым рефлюксом, может стать основой для развития пиелонефрита.

При определении плана лечения больного циститом оценка со­стояния верхних мочевых путей и проведение клинико-лаборатор-ной диагностики пиелонефрита являются обязательными, так как эти два заболевания часто сочетаются.

Лечение

Лечение цистита заключается в проведении антибактериальной те­рапии с учётом чувствительности возбудителя, десенсибилизирующе­го и иммуностабилизирующего лечения, фитотерапии. Основное вни­мание уделяют местному воздействию: проводят инстилляции раз­личных средств в полость мочевого пузыря (1% раствора гидроксиме-тилхиноксилиндиоксида, эмульсии бутилгидрокситолуола, 2% раство­ра серебра протеината, колларгола) и физиотерапевтическое лечение, включающее процедуры, обладающие противовоспалительным дей­ствием и направленные на улучшение микроциркуляции в стенке дет­рузора (парафиновые и озокеритовые аппликации, УВЧ, ультразвук в импульсном режиме и др.). Также в комплексную терапию включают мероприятия, направленные на нормализацию функции нижних моче­вых путей, в сочетании с фармакотерапией, улучшающей кровоток в стенке детрузора и нормализующей клеточный энергетический обмен.

Прогноз при своевременном и правильно начатом лечении благо­приятный.

Диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение за больными, перенёсшими цистит и не страдающими пороками развития верхних мочевых путей, осуще­ствляют педиатры или нефрологи. Оно включает обязательный кон­троль анализов мочи и оценку состояния уродинамики нижних мо­чевых путей. При стабилизации указанных показателей в течение 3 лет ребёнка снимают с диспансерного учёта.

6.9. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс — заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточники и коллекторную систему почек. Это одно из распространённых заболеваний детского возраста, выявляемое у 35-60% больных с инфекциями мочевыводящих путей.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс вызывает нарушение оттока из верхних мочевых путей, что нарушает пассаж мочи и создаёт бла­гоприятные условия для развития воспалительного процесса, приво­дящего к развитию рефлюкс-нефропатии и рубцеванию почечной паренхимы, артериальной гипертензии и ХПН.

Этиология и патогенез

В норме устье мочеточника представляет собой клапан, замыка-тельная сила которого достигает 60—80 см вод.ст.

Нарушение функций пузырно-мочеточникового соустья может быть врождённым и приобретённым. Дисплазия замыкательного ап­парата, укорочение интрамурального отдела мочеточника, дистопия устья — частые причины рефлюкса.

Среди причин, нарушающих анатомию устьев, на одном из первых мест стоит хронический цистит, вызывающий склеротические изме­нения в области уретеровезикального сегмента, укорочение интраму­рального отдела мочеточника и зияние устья. В свою очередь, хрони­ческий цистит нередко возникает и поддерживается инфравезикальной обструкцией. Определённую роль в генезе пузырно-мочеточникового рефлюкса играют дисфункции мочевого пузыря, с одной стороны под­

держивающие цистит, с другой — вызывающие за счёт эпизодов рез­кого повышения внутрипузырного давления функциональную несос­тоятельность клапанов. Не исключена и незрелость замыкательного аппарата устьев, исчезновение которой возможно с ростом ребёнка.

Клиническая картина и диагностика

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей не имеет характерной клинической картины. Обычно он проявляется симптомами пиело­нефрита. Дети старшего возраста жалуются на боли в поясничной области после мочеиспускания. При сочетании с циститом или дис­функцией мочевого пузыря возможны жалобы на дизурические рас­стройства (поллакиурию, императивное неудержание мочи, недержа­ние мочи) или боль в низу живота.

Обследование больного начинают с клинико-лабораторных мето­дов. Наличие стойкой лейкоцитурии и бактериурии, сопровождающих­ся подъёмами температуры тела, интоксикацией, заставляют заподоз­рить пиелонефрит и требуют исключения обструктивной уропатии.

УЗИ и экскреторная урография не дают достоверной информации при диагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса и позволяют выявить лишь расширение коллекторной системы почек и мочеточ­ника, иногда — заподозрить склеротические изменения в почечной паренхиме (её уплотнение и истончение, сглаженность форникаль-ного аппарата).