Острого аппендицита у детей раннего возраста. Вариабельность и своеобразие течения острого аппендицита у детей раннего возраста зависят не только от реактивности детско­го организма

Вариабельность и своеобразие течения острого аппендицита у детей раннего возраста зависят не только от реактивности детско­го организма, но и от возрастных анатомо-физиологических осо­бенностей.

Во-первых, вследствие функциональной незрелости нервной си­стемы в этом возрасте почти все острые воспалительные заболева­ния имеют сходную клиническую картину (высокая температура тела, многократная рвота, нарушение функций кишечника). Во-вторых, воспалительный процесс в червеобразном отростке у детей протека­ет чрезвычайно бурно. В то же время механизмы его отграничения выражены слабо. В-третьих, существуют специфические трудности в обследовании детей раннего возраста. Беспокойство, плач, сопротив­ление осмотру затрудняют выявление основных местных симптомов острого аппендицита. Чтобы своевременно поставить диагноз ост­рого аппендицита, необходимо знать особенности клинической кар­тины и диагностики этого заболевания у детей раннего возраста. До настоящего времени у врачей существует ошибочное мнение, что острый аппендицит у детей до 3 лет развивается крайне редко. При первичном осмотре больных участковым педиатрам, врачам поликли­ник, скорой и неотложной помощи необходимо проявлять повышен­ную настороженность к жалобам детей на боль в животе.

Если у детей старшего возраста ведущее значение имеют жалобы на боль в правой подвздошной области, то у детей первых лет жизни прямых указаний на боль нет, судить о наличии этого симптома мож­но лишь по косвенным признакам. Наиболее важный из них — изме­нение поведения ребёнка. Более чем в 75% случаев родители отмеча­ют, что ребёнок становится вялым, капризным, малоконтактньш. Беспокойное поведение больного следует связать с нарастанием боли. Непрерывность боли ведёт к нарушению сна, что является характер­ной особенностью заболевания детей младшего возраста и встреча­ется почти у трети больных.

Повышение температуры тела при остром аппендиците у детей первых лет жизни бывает почти всегда (95% случаев). Нередко тем­пература тела достигает 38—39 °С. Довольно постоянный симптом — рвота (85% случаев). Для детей раннего возраста характерна много­кратная (3—5 раз) рвота, что относят к особенностям течения заболе­вания в этом возрасте. Своеобразие этих симптомов у маленьких детей

в начале заболевания объясняют недифференцированностью реакции ЦНС ребёнка на локализацию и степень воспалительного процесса.

Почти в 15% случаев отмечают жидкий стул. Расстройство стула наблюдают в основном при осложнённых формах аппендицита и та­зовом расположении червеобразного отростка. Жалобы на боль в правой подвздошной области у детей в этом возрасте почти не встре­чают. Обычно боль локализуется вокруг пупка, как и при любом ин-теркуррентном заболевании, протекающем с абдоминальным синд­ромом. Такая локализация связана с анатомо-физиологическими особенностями: неспособностью точно локализовать место наиболь­шей болезненности вследствие недостаточного развития корковых процессов и склонностью к иррадиации нервных импульсов, близ­ким расположением солнечного сплетения к корню брыжейки. Важ­ную роль играет быстрое вовлечение в воспалительный процесс ме-зентериальных лимфатических узлов.

При диагностике ориентируются на те же основные симптомы, что и у детей старшего возраста (пассивное мышечное напряжение и ло­кальная болезненность в правой подвздошной области). Однако об­наружить указанные признаки у детей первых лет жизни чрезвычай­но трудно. Это обусловлено возрастными особенностями психики, в первую очередь двигательным возбуждением и беспокойством при осмотре. В этих условиях почти невозможно определить локальную болезненность и отдифференцировать активное мышечное напряже­ние от пассивного. Поскольку эти симптомы наиболее важны, а у маленьких детей они нередко бывают единственными, указывающи­ми на локализацию патологического процесса, особое значение сле­дует придавать их выявлению. Определённую роль играет умение най­ти контакт с маленьким ребёнком. Это касается детей, уже начавших говорить. Обследованию ребёнка предшествуют беседы, доступные его пониманию, в результате чего ребёнок успокаивается и появля­ется возможность его обследования. Необходимо подчеркнуть, что большое значение имеет и сама методика пальпации передней брюш­ной стенки. Обследовать живот нужно не спеша, мягкими движени­ями тёплой руки, сначала едва касаясь передней брюшной стенки, а затем постепенно увеличивая давление. При этом пальпацию необ­ходимо начинать с заведомо здорового места, т.е. с левой подвздош­ной области по ходу толстой кишки. При проведении пальпации жи­вота важно внимательно следить за поведением ребёнка. Появление двигательного беспокойства, реакции мимической мускулатуры мо­гут помочь оценить болезненность осмотра.

Для обнаружения местных признаков при остром аппендиците у детей предложены специальные методы обследования (одновремен­ная сравнительная пальпация в обеих подвздошных областях, глубо­кая пальпация на вдохе и т.д.).

Широкое распространение у хирургов получил осмотр ребёнка во время сна. Иногда во время пальпации правой подвздошной области можно отметить симптом «отталкивания»: ребёнок во сне отталки­вает своей рукой руку исследующего. Однако для наступления физи­ологического сна часто требуется много времени. Учитывая быстро­ту нарастания воспалительных изменений в брюшной полости у детей раннего возраста, столь длительное выжидание может оказаться осо­бенно нежелательным. В этой ситуации, особенно у беспокойных детей, оправдан метод осмотра детей в состоянии медикаментозного сна, создаваемого путём ректального введения 3% раствора хлорал­гидрата (в возрасте до 1 года — 10—15 мл, от 1 года до 2 лет — 15— 20 мл, от 2 до 3 лет — 20—25 мл). При этом сохраняются пассив­ное мышечное напряжение передней брюшной стенки и локальная болезненность, симптомы легко выявляются, поскольку исчезает дви­гательное возбуждение, снимаются психоэмоциональная реакция и активное напряжение. Этот метод практически не имеет противо­показаний.

Определение симптома Щёткина—Блюмберга во время естествен­ного и медикаментозного сна проводят в конце обследования. При положительном симптоме ребёнок или просыпается, или болезнен­но реагирует, продолжая спать.

Ректальное пальцевое исследование у младших детей даёт меньше диагностической информации и вносит ясность лишь при наличии инфильтрата, который в этом возрасте встречают относительно ред­ко. Тем не менее пальцевое ректальное исследование необходимо проводить всем детям раннего возраста, так как во многих случаях оно помогает отдифференцировать другие заболевания (инвагина­цию, копростаз, кишечную инфекцию и др.).

У детей младшего возраста при остром аппендиците чаще всего отмечают увеличение количества лейкоцитов в периферической кро­ви до 15—20х10⁹/л. Нередко наблюдают и гиперлейкоцитоз (25— 30х10⁹/л и более).

Учитывая трудность диагностики острого аппендицита у детей ран­него возраста и высокий процент диагностических ошибок при этом заболевании, необходимо шире использовать в таких случаях допол­нительные методы исследования, включая лапароскопию.

588 ❖ Хирургические болезни детского возраста О- Раздел II