Прогноз 7 страница

• неяркость клинической картины: нет значительной температур­ной и лейкоцитарной реакции, имеется тенденция к переходу процесса в хроническую стадию по типу «первично-хроничес­кого» остеомиелита (но возможны свищи); при эпифизарной ло­кализации гнойные артриты развиваются реже; рентгенологические признаки: пятнистость кости, образование мелких полостей, незначительная периостальная реакция (иног­да отсутствует), выраженное раннее склерозирование кости и тенденция к рассасыванию мелких секвестров (рис. 7-12).

Антибиотический остеомиелит ввиду абортивного течения и стёр­той рентгенологической картины часто очень трудно дифферен­цировать от остеоид-остеомы, остеолитической саркомы, эозино-фильной гранулёмы и других заболеваний. Несмотря на стёртость клинических проявлений эти формы остеомиелита тоже подлежат ин­тенсивной и комплексной терапии.

Последствия хронического гематогенного остеомиелита

При хроническом остеомиелите, особенно длительно текущем, всегда нужно думать о предамилоидных состояниях и обДмилоидозе внутренних органов. При снижении концентрационной функции почек, протеинурии, анемии, устойчивом сублейкоцитозе, сдвиге лейкоцитарной формулы влево и лимфопении проводят иммуноэлек-трофорез. Это позволяет своевременно диагностировать предамило-идные состояния и начать соответствующую терапию.

Из местных осложнений отмечаю^патологические переломы и вы­вихи, ложные суставы, деформации и нарушение роста костей.

7.9.4. Особенности остеомиелита у детей первых месяцев жизни

Заболевание встречают преимущественно у детей грудного возра­ста. Однако в этой ^озрастной группе новорождённые страдают чаще. Очаг поражения в метаэпифизарной зоне и синовиальной оболочке может быть первичным, развившимся на фоне видимого благополу­чия, и вторичным, возникшим на фоне текущего инфекционного процесса (пупочного, лёгочного, кишечного сепсиса), несмотря на проводимую антибактериальную терапию или вскоре после её отме­ны. Возбудитель гтервичного процесса в)98% случаев — стафилококк, вторичного — грамотрицательная флора (клебсиелла, кишечная и синегнойная палочки). Гематогенным путём инфекция попадает в метафиз кости, где и развивается воспалительный процесс, однако вследствие особенностей кровоснабжения метаэпифизарной грани­цы у детей раннего возраста он^распространяется на ростковую зону и эпифиз, располагающийся внутри сустава, поэтому основные кли­нические симптомы обусловлены развитием артрита.

Клиническая картина и диагностика

j

Метаэпифизарный остеомиелит, как правило, начинается остро с повышения температуры тела, вялости, отказа от еды, щажения боль­ной конечности (при этом ребёнок держит её в вынужденном поло­жении).

При осмотре выявляютттрипухлость над зоной поражения, дефор­мацию близлежащего сустава, местное повышение температуры. Ги­перемия появляется позже, активные движения отсутствуют. Паль­пация и пассивные движения больной конечности вызывают резкую болезненность. ОтмечаютРримптом «псевдопареза», когда кисть или стопа на стороне поражения свисают, движения резко ограничены. Местная форма остеомиелита может осложниться флегмоной мягких тканей вокруг сустава. В некоторых случаях остеомиелит бывает од­ним из септикопиемических очагов при сепсисе, в этом случае воз­можны множественные поражения. Морфологически в кости при остеомиелите у детей раннего возраста преобладают некротические процессы, сопровождающиеся гибелью и рассасыванием костной ткани в области метафизагповреждением ростковой зоны и сустав­ных поверхностей. Однако в этом возрасте репаративные процессы выражены хорошо, в связи с чем перехода этойн^ормы остеомиелита

в хроническую не происходит. Функциональные нарушения в отда­лённые сроки могут быть значительно выраженными, что обуслов­лено нарушениемрэоста конечности, деформациями в суставах.

Рентгенологические признаки остеомиелита выявляют раньше, чем при других формах. Уже на 8—10-й день можно выявить харак­терные симптомы: утолщение мйгких тканей на стороне поражения, расширение суставной щели^лёгкую периостальную реакцию. Очаги деструкции в метафизе на рентгенограммах выявляют лишь на 3-й неделе от начала заболевания, а о степени разрушения эпифиза кос­ти и зоны роста можно с достоверностью судить лишь после того, как появится ядро окостенения (рис. 7-13). Наиболее часто происхо­дит поражение дистального и проксимального концов бедренной кости, проксимального конца плечевой и большеберцовой костей.

В случаях проникновения инфекции в синовиальную оболочку су­ставов развивается гнойный артрит без вовлечения в процесс костей. При этом первичная симптоматика очень напоминает описанную выше, однако сустав увеличивается более значительно, уплотняются и отекают околосуставные ткани. На рентгенограмме за счёт выпота увеличивается суставная щель, раньше появляется и более выражена контрактура сустава. При пункции сустава получают гнойный выпот в большем количестве, чем при остеомиелите, при которой выпот в начале заболевания может быть реактивным. Обычный процесс в су­ставе при артрите протекает более медленно, при правильно прове­

денном лечении исчезает без функциональных последствий. Лишь в редких случаях при поздней диагностике воспалительный процесс может перейти на суставные поверхности кости (развивается остео-артрит), которые на рентгенограмме выглядят «изъеденными».

Лечение

При метаэпифизарном остеомиелите лечение имеет особенности. Общую терапию осуществляют по принципам лечения острой гнойной хирургической инфекции с учётом возраста ребёнка. Применяют анти­биотики направленного спектра действия и обладающие тропностью к костной ткани, дезинтоксикацисшную терапию и иммунотерапию.

Важную роль в лечении играегщммобилизация, её осуществляют с помощью вытяжения по Шеде (на нижней конечности) или повяз­ки Дезо (на верхней конечности). Хирургические манипуляции в об-лЗбтйГростковой зоны и гипсовые лонгеты у новорождённых не при­меняют. При явной клинике артрита лечение проводят с помощью пункций с удалением выпота из сустава и последующим введением антибактериальных препаратов.

При локализации процесса в проксимальном эпифизе бедренной кости после стихания острого воспалительного процесса с целью про­филактики патологического вывиха бедра и формирования coxa vara применяют повязки-распорки. Дети, перенёсшие острый гематоген­ный метаэпифизарный остеомиелит, должны находиться под диспан­серным наблюдением врача-ортопеда или хирурга.

7.10. Острый аппендицит

Общие сведения

Острый аппендицит у детей, как и у взрослых, — самое распрост­ранённое заболевание живота, приводящее к необходимости неот­ложного оперативного вмешательства. В детском возрасте аппенди­цит развивается быстрее, а деструктивные изменения в отростке, приводящие к аппендикулярному перитониту, наблюдают значитель­но чаще, чем у взрослых. Эти закономерности наиболее выражены у детей первых лет жизни, что обусловлено анатомо-физиологически-ми особенностями детского организма, влияющими на характер кли­нической картины заболевания и в некоторых случаях требующими особого подхода к решению тактических и лечебных задач.

Острым аппендицитом может заболеть ребёнок любого возраста, даже грудной и новорождённый. Тем не менее в первые 2 года жизни это заболевание встречают достаточно редко. В последующие годы частота заболевания постепенно возрастает, достигая пика в возрас­те 9-12 лет (рис. 7-14).

Рис. 7-14. Заболеваемость аппендицитом у детей.

Общий уровень заболеваемости острым аппендицитом составляет от 3 до 6 на 1000 детей. В детском возрасте среди всех экстренных опе-рацййТШ органах брюшной полости аппендэктомия составляет до 75%.

Классификация

Предложено несколько клинико-морфологических классифика-
ций острого аппендицита, однако в клинической практике целесо-
образно выделение двух основных групп изменений в червеобразном
отростке: f ^

j^f деструктивно-гнойные формы воспаления£(флегмонозный^ган-^ гренозный^гангренозно-перфоративный);

// • недеструктивные изменения в червеобразном отростке (катараль­ные формы, а также хронический аппендицит или обострение хронического аппендицита). Особую сложность для клинициста и морфолога представляют не­деструктивные формы, макроскопическая оценка которых не исклю­чает субъективизма. Чаще всего за этой формой скрываются другие

заболевания, симулирующие острый аппендицит (острые респира-торно-вирусные заболевания, кишечные инфекции, мезаденит и т.д.).

Этиология и патогенез

В развитии воспаления ведущая роль принадлежит собственной микрофлоре червеобразного отростка или кишечника. У небольшой группы детей нельзя исключить возможность гематогенного или лим-фогенного инфицирования. Общеизвестно и влияние анатомо-фи-зиологических особенностей детей раннего возраста: чем младше ре­бёнок, тем быстрее развиваются деструктивно-некротические изме­нения в стенке червеобразного отростка. Определённую роль играют и местные защитные реакции, связанные с возрастными особеннос­тями фолликулярного аппарата. Так, редкость острого аппендицита у детей первых лет жизни, особенно грудного возраста, связывают с малым количеством фолликулов в червеобразном отростке. Редкость аппендицита у детей до года объясняют также и характером питания в этом возрасте (преимущественно молочная жидкая пища).

Морфологические особенности червеобразного отростка у детей раннего возраста предрасполагают к быстрому развитию сосудистых реакций и присоединению бактериального компонента. Слизистая оболочка кишечника более проницаема для микрофлоры и токсических веществ, чем у взрослых, поэтому при нарушении сосудистой трофи­ки происходит быстрое инфицирование червеобразного отростка с ус­коренным развитием выраженных деструктивных форм аппендицита.

Развитию воспалительного процесса способствуют перенесённые соматические и инфекционные заболевания, врождённые аномалии червеобразного отростка (перекруты, перегибы), попадание в отрос­ток инородных тел или паразитов, образование каловых камней.

Особенности строения червеобразного отростка, характер пита­ния в грудном, ясельном возрасте и у более старших детей также вли­яют на частоту заболевания в определённых возрастных группах.

Клиническая картина и диагностика

Клинические проявления острого аппендицита у детей вариабель­ны и во многом зависят от реактивности организма, анатомического положения червеобразного отростка и возраста ребёнка. Общая ха­рактеристика клинической картины заболевания — преобладание общих неспецифических симптомов над местными. В генезе подоб­

ных реакций имеет значение относительная незрелость отдельных органов и систем, в первую очередь ЦНС и вегетативной нервной системы. Эти явления выражены тем больше, чем младше ребёнок.

Сложности диагностики усугубляются также трудностями обсле­дования детей и выявления объективных местных признаков заболе­вания. Их достоверность зависит от многих факторов (контакта с ре­бёнком, владения методикой обследования, индивидуального опыта врача и пр.). Влияние этих факторов особенно сказывается при рас­познавании острого аппендицита у детей раннего возраста.

В связи с этими обстоятельствами необходимо отдельно рассмат­ривать вопросы клинической картины у детей старшей возрастной группы и первых 3 лет жизни.

Клиническая картина

острого аппендицита у старших детей

Клиническая картина острого аппендицита у старших детей более отчётлива и складывается из следующих основных признаков, выяв­ляемых из анамнеза: боль в животе, повышение температуры тела, рвота, иногда нарушение функций кишечника.

Заболевание начинается с жалоб ребёнка на не очень резкую, но постоянную боль в животе, в основном в правой подвздошной облас­ти. При этом родители отмечают, что дети становятся менее актив­ными, отказываются от еды. Для аппендицита характерна непрерыв­ная боль, не исчезающая, а лишь несколько стихающая на время. Непрерывность боли ведёт к нарушению сна: сон поверхностный, дети часто просыпаются. Заболевший ребёнок хуже всего спит в пер­вую ночь заболевания.

В некоторых случаях болевой синдром выражен очень сильно, дети беспокойны, жалуются на резкую боль в животе, иногда принимают вынужденное положение. Такая болевая реакция обусловлена чрез­мерным растяжением переполненного гноем червеобразного отрос­тка. Старшие дети почти всегда могут указать локализацию боли (чаще в правой подвздошной области).

Обычно вскоре после приступа спонтанной боли в животе повы­шается температура тела до 37,5—38 °С. Однако при тяжёлых ослож­нённых формах аппендицита (при перитоните, периаппендикуляр-ном абсцессе) температура тела может повышаться до 39 °С и выше. Иногда температура тела бывает нормальной на всех стадиях заболе­вания (почти в 15% случаев), хотя на операции у трети больных об­

наруживают грубые деструктивные изменения в червеобразном от­ростке вплоть до перфорации и развития местного перитонита.

Один из наиболее постоянных симптомов острого аппендицита у детей — рвота, развивающаяся почти у 75% больных и носящая реф-лекторныи"характер. В последующие дни заболевания при развитии разлитого гнойного перитонита рвота становится многократной, не­редко в рвотных массах выявляют примесь жёлчи. В начальных ста­диях заболевания язык чистый, иногда слегка обложен. С развитием токсикоза и эксикоза язык становится сухим, шероховатым, на нём появляются наложения. Симптом расхождения пульса и температу­ры тела наблюдают редко — при запоздалом диагнозе, когда налицо все признаки перитонита (5—7% случаев).

Достаточно часто отмечают задержку стула (35% случаев). Жид­кий стул, появляющийся не ранее~чНПЕг2¹-е сутки от начала заболе­вания, выявляют почти у 7% больных.

Такая клиническая картина бывает у большинства пациентов; как правило, особых трудностей при диагностике не возникает.

При атипичной локализации червеобразного отростка (15% боль­ных) значительно меняются клинические проявления заболевания. Возникают дополнительные симптомы, обусловленные вовлечени­ем в воспалительный процесс органов брюшной полости. Так, при низком (тазовом) расположении червеобразного отростка боль обыч­но локализуется над лоном или несколько правее, чаще носит схват­кообразный характер и иногда сопровождается тенезмами. В таких случаях возможно появление жидкого стула. При выраженном вто­ричном проктите каловые массы могут иметь вид «плевков» слизи, иногда даже с примесью небольшого количества крови. Возможно также частое болезненное мочеиспускание.

Если червеобразный отросток расположен ретроцекально, особен­но при значительном подкожном жировом слое, боль в животе выра­жена умеренно. Это связано с более поздним вовлечением в воспали­тельный процесс париетальной брюшины передней брюшной стенки.

При щдиальной локализации (верхушка червеобразного отростка находится ближе к срединной линии, у корня брыжейки) преобла­дают такие симптомы, как сильная приступообразная боль в животе, многократная рвота, жидкий стул, а иногда и вздутие кишечника.

Значительно меняется течение заболевания, развивающегося на фоне приёма антибиотиков. Клинические признаки острого аппен­дицита становятся менее выраженными. Важно иметь в виду, что сгла­живание остроты клинических проявлений у этого контингента боль­

ных не всегда свидетельствует о купировании деструктивного и гной­ного процессов — у этой группы пациентов часто образуются аппен­дикулярные абсцессы.

Диагностика острого аппендицита у детей старшего возраста

Распознавание острого аппендицита у детей имеет свои особен­ности. При обследовании живота ребёнка необходимо обращать вни­мание на три основных симптома, наиболее выраженных в правой подвздошной области: болезненность при пальпации, защитное мы­шечное напряжение и симптом Щёткина—Блюмберга. Все остальные симптомы имеют вспомогательное значение.

Пальпацию живота всегда необходимо начинать с левой подвздош­ной области в направлении против часовой стрелки. При наличии острого аппендицита можно отметить усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области (симптом^илатова). Это очень важный признак, получивший в практике название «локаль­ная болезненность».

Второй основной симптом острого аппендицита — защитное мы­шечное напряжение в правой подвздошной области (defense musculaire). Чтобы убедиться в отсутствии или наличии ригидности мышц пере­дней брюшной стенки, важно каждый раз при перадене точки пальпа­ции держать руку на животе, дожидаясь вдоха больного. Это позволяет дифференцировать активное напряжение от пассивного (истинного), которое более чётко улавливают при сравнительной повторной паль­пации. Можно воспользоваться и другим приёмом: врач кладёт пра­вую руку на левую подвздошную область больного, а левую руку — на правую подвздошную область и, попеременно нажимая справа и сле­ва, старается определить разницу в тонусе мышц.

В заключение исследования необходимо определить наличие сим­птома Щёткина—Блюмберга. Этот симптом определяют путём посте­пенного глубокого давления на переднюю брюшную стенку с после­дующим быстрым отнятием руки в различных отделах живота. При положительном симптоме Щёткина—Блюмберга ребёнок реагирует на боль, возникающую при отнятии руки.

При атипичных локализациях червеобразного отростка меняются характер течения воспалительного процесса, локализация и интен­сивность главных местных симптомов, что нередко становится пово­дом для ошибочного диагноза. В сомнительных случаях во избежание

диагностической ошибки необходимо динамическое наблюдение за больным в условиях стационара. Правильно оценить субъективные и объективные данные атипичного острого аппендицита у детей при пер­вом осмотре бывает трудно. Необходимо учитывать, что дети школь­ного возраста в некоторых случаях склонны скрывать боль, боясь опе­рации, а иногда, наоборот, преувеличивают степень болезненности. Это имеет большое практическое значение, так как немало хирургов производят аппендэктомию детям по расширенным показаниям, т.е. предпочитают гипердиагностику, которая не всегда оправдана.

Во всех случаях необходимо пальцевое ректальное бимануальное исследование. Это даёт возможность выявить наличие осложнения (аппендикулярный инфильтрат) или уточнить диагноз, особенно в препубертатном и пубертатном периодах у девочек (фолликулярные и лютеиновые кисты, перекрут кисты яичника, боль при неустано­вившемся менструальном цикле). Обследование через прямую киш­ку при наличии острого аппендицита позволяет выявить болезнен­ность стенки прямой кишки спереди и справа, а в некоторых случаях и нависание свода справа. Эти данные и постоянно обнаруживаемая локальная болезненность при пальпации в сочетании с другими сим­птомами — определённые критерии для установления диагноза.

Изменение количества лейкоцитов при аппендиците у детей, как и у взрослых, не всегда характерно, но в сочетании с другими факто­рами имеет определённое значение. Чаще всего (около 65% случаев) отмечают повышение содержания лейкоцитов до 15—17хЮ⁹/л со сдви­гом лейкоцитарной формулы влево. Гиперлейкоцитоз (20—30хЮ⁹/л) наблюдают у 7% больных. В остальных случаях количество лейкоци­тов бывает в пределах нормы или даже ниже.

В последние годы выполнено много исследований, направленных на повышение точности и своевременности выявления острого внут-рибрюшного воспаления. Большая часть из них посвящена изучению диагностических возможностей дополнительных методов исследова­ния (электротермометрии, тепловидения, электромиографии, УЗИ, КТ). Неинвазивных методов диагностики много, однако они не яв­ляются достаточно достоверными. Уровень диагностических ошибок остаётся высоким и составляет не менее 15—20%. Большой интерес, судя по количеству публикаций в литературе последних лет, вызыва­ет использование лапароскопии для решения проблемы диагности­ки и дифференциальной диагностики острого аппендицита. Лапаро­скопия — единственный способ дооперационной визуальной оценки состояния червеобразного отростка.

Глава 7 4- Гнойная хирургическая инфекция ❖ 585