Острого аппендицита у детей старшего возраста

Желудочно-кишечные заболевания

Желудочно-кишечные заболевания — наиболее обширная и мно­гообразная по клиническим проявлениям группа заболеваний, зани­мающая первое место в ошибочной диагностике острого аппенди­цита. К этой категории относят инфекции, вызванные кишечной палочкой, стафилококком, сальмонеллами и энтеровирусами, неспе­цифический язвенный колит, дизентерию, лямблиоз и тифо-парати-фозные заболевания. В эту группу входят также гастродуодениты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Педиатры и детские хирурги в повседневной практике довольно часто сталкиваются с тем фактом, что у детей при нарушении диеты и употреблении недоброкачественных продуктов питания возникают

нарушения общего состояния, кишечная дисфункция с появлением резких болей в животе, рвота. Это иногда наводит врачей на мысль об остром аппендиците.

В дифференциальной диагностике перечисленных выше состояний необходимо всегда учитывать начальные проявления заболевания. При желудочно-кишечных инфекциях на первый план выступают диспеп-тические расстройства, и только потом или одновременно с ними по­являются болевые ощущения в животе. Быстро нарастает токсикоз, со­провождающийся рвотой, кишечной дисфункцией. В отличие от аппендицита, рвота приносит облегчение. На фоне довольно тяжёлой интоксикации объективные признаки со стороны брюшной полости минимальны: живот остаётся мягким, хотя возможно непостоянное активное мышечное напряжение передней брюшной стенки, прохо­дящее при осторожной пальпации на вдохе. Чаще наблюдают болез­ненность в эпигастральной и околопупочной областях. Симптом Щёт-кина—Блюмберга отрицательный. Для уточнения диагноза необходимо проводить полное клиническое обследование, включая эндоскопичес­кие методы исследования (ФЭГДС, фиброколоноскопию).

Заболевания желчевыводящей системы

Заболевания жёлчных путей в детском возрасте обычно с самого начала принимают хронический характер (намного реже — острый) и в подавляющем большинстве случаев не требуют хирургического вмешательства. Холецистэктомию детям по поводу воспалительных изменений в жёлчном пузыре производят редко, в литературе приве­дены немногочисленные наблюдения.

Современные функциональные исследования показывают, что в патологии желчевыводящей системы у детей более чем в 70% случаев выявляют дискинезию жёлчных путей.

Широкое внедрение УЗИ и ЭРХПГ позволило установить ряд врождённых аномалий жёлчного пузыря, пузырного протока и общего жёлчного протока, играющих большую роль в развитии и поддержа­нии воспалительного процесса и образовании конкрементов.

Для холелитиаза характерны рецидивирующие, чаще резкие при­ступообразные боли в животе (в правом подреберье), нередко ирра-диирующие в область пупка и правую подвздошную область, что зас­тавляет врачей в первую очередь подумать об остром аппендиците. Динамическое наблюдение за больным и использование УЗИ позво­ляют установить правильный диагноз.

Заболевания мочевыделительной системы

Острый аппендицит довольно часто (более чем в 15% случаев) оши­бочно диагностируют при болях в животе, вызванных заболевания­ми мочевыделительной системы. Появление ложного «острого жи­вота» при заболеваниях почек связано с особенностью иннервации и рефлекторными связями между почечно-мочеточниковыми и желу­дочно-кишечными сплетениями.

В большинстве случаев причиной диагностических ошибок быва­ет неправильная оценка болевого абдоминального синдрома в резуль­тате недостаточно полного предоперационного обследования. Аб­доминальный синдром у больных с урологическими заболеваниями имеет отличительные особенности. Чаще всего (до 70% случаев) от­мечают непродолжительные приступообразные боли, у остальных де­тей они бывают интенсивными и иррадиируют в паховую область, по­ловые органы. Преимущественно при пальпации наибольшую болезненность отмечают в правой подвздошной области. Чёткий сим­птом Пастернацкого определяют только у четверти больных. При уро­логических заболеваниях боль в животе нередко бывает единственным наиболее ранним симптомом латентно протекающего процесса. Ран­нее выявление истинных причин болевого абдоминального синдрома имеет большое практическое значение. Для выявления причин болей в животе, вызванных заболеваниями мочевыделительной системы, необходимо проводить целенаправленное урологическое обследование.

Гинекологические заболевания

У девочек старшего возраста (11-15 лет) при неустановившихся, нерегулярных менструациях могут появиться боли в животе, кото­рые нередко приходится дифференцировать с острым аппендицитом. Боли чаще бывают у астеничных инфантильных подростков. Пред­менструальные боли, как правило, довольно длительны, схваткооб­разны. Возможны рвота и диарея. Отмечают эмоциональную лабиль­ность и вегетативные нарушения. Живот болезненный в нижних отделах, часто активно напряжён, но напряжение исчезает при дли­тельной и осторожной пальпации, особенно на вдохе.

У менструирующих девочек могут появиться боли в животе, свя­занные с фолликулярными и лютеиновыми кистами яичников. Боли при этом не длительные, возникают обычно в период овуляции или за 2—3 дня до менструации. В связи с этим всем девочкам, обращаю­щимся к врачу по поводу боли в животе, необходим тщательный сбор

гинекологического анамнеза (первая менструация, их характер, пе­риодичность, цикличность). Обязательны также УЗИ и проведение пальцевого ректоабдоминального исследования, при котором обна­руживают резко болезненные матку и придатки.

Копростаз

Задержка стула более 2 сут может сопровождаться болями в живо­те, однако общее состояние остаётся удовлетворительным. Лишь в очень запущенных случаях могут быть выражены явления каловой ин­токсикации. Повышение температуры тела при копростазе наблюда­ют редко (в пределах 37^3—37,6 °С). Количество лейкоцитов, как пра­вило, нормальное. При обследовании ребёнка часто можно наблюдать некоторое вздутие живота и разлитую болезненность с преимуще­ственной локализацией в левой подвздошной области. В этой ситуа­ции очистительная клизма имеет не только диагностическое, но и лечебное значение. При копростазе после очистительной клизмы удаётся получить обильный стул; боли уменьшаются или совсем ис­чезают, а живот становится мягким, безболезненным, доступным при пальпации во всех отделах. Очистительная клизма при остром аппен­диците облегчения не приносит и даже провоцирует боль.

Геморрагический капилляротоксикоз (болезнь Шёнляйна-Геноха)

Абдоминальная форма капилляротоксикоза нередко симулирует клинику острого аппендицита. Болевой синдром при капилляроток-сикозе связан с кровоизлияниями в брюшину и стенку кишечника. Важный отличительный признак этого заболевания — обнаружение геморрагических экзантем в типичных местах (на разгибательных поверхностях конечностей, ягодицах, голеностопных суставах).

Боль в животе при капилляротоксикозе, как правило, носит разли­той характер. Помогают установлению правильного диагноза указания в анамнезе на повышенную кровоточивость и предшествовавшие кро­воизлияния. В сомнительных случаях необходимо наблюдение хирур­га до стихания острых явлений со стороны брюшной полости.

Другие заболевания

Дифференциальную диагностику острого аппендицита иногда приходится проводить с такими заболеваниями, как острый панкре­атит, кисты и опухоли брюшной полости, врождённые аномалии

Глава 7 ❖ Гнойная хирургическая инфекция ❖ 593

кишечника и др. Правильная дифференциальная диагностика ост­рого аппендицита с перечисленными выше заболеваниями часто представляет значительные трудности, требует специальных методов исследования, а нередко истинный диагноз устанавливают только во время оперативного вмешательства. В этой ситуации необходимо во всех случаях сначала проводить УЗИ и только при получении недо­статочно убедительных данных выполнять лапароскопию.