Острого аппендицита у детей раннего возраста

Несмотря на то что острый аппендицит в грудном и ясельном воз­расте встречают значительно реже, чем в старших возрастных группах, дифференциальная диагностика его у маленьких детей намного слож­нее. Самые разнообразные заболевания в раннем возрасте сопровож­даются такими симптомами, как повышение температуры тела, рвота, расстройства стула. Хотя жалобы на боли в животе, как правило, от­сутствуют или недостаточны, исключить болевой абдоминальный син­дром не представляется возможным. Родители и врачи, сопоставляя перечисленные выше симптомы с беспокойным поведением ребён­ка, не без основания предполагают заболевание органов брюшной по­лости, чаще всего острый аппендицит. Диагностика в этом возрасте усложняется в связи с трудностями выявления объективных симпто­мов (локальная болезненность, пассивное мышечное напряжение).

Острые респираторно-вирусные инфекции

Анализ материалов детских учреждений (яслей, домов ребёнка, дет­ских поликлиник и стационаров) свидетельствует, что ОРВИ имеют наибольший удельный вес в структуре детской заболеваемости. Осо­бенно высока восприимчивость к этим инфекциям у детей в возрасте от 6 мес до 3 лет. В связи с этим не случайно ОРВИ прочно занимают первое место среди заболеваний, послуживших причиной ошибочной диагностики острого аппендицита у детей первых лет жизни. Чаще всего причиной, приведшей к ошибочному направлению детей в хи­рургическую клинику, служит наличие в анамнезе абдоминального синдрома (болей в животе, рвоты), повышения температуры тела.

Для ОРВИ типично острое начало. Весьма характерен и внешний вид ребёнка: одутловатость лица, сонливость, отсутствие интереса к окружающему. К наиболее постоянным симптомам ОРВИ отно­сят ринит, гиперемию и разрыхлённость слизистой оболочки зева,

возможен конъюнктивит, а иногда и отёк век. На первый план высту­пают явления интоксикации и нарушения общего состояния. Уже само наличие описанных выше катаральных симптомов не характерно для острого аппендицита. Нарушение общего состояния и явления инток­сикации при респираторных заболеваниях не соответствуют выражен­ности местных симптомов со стороны живота. Диагностические ошиб­ки связаны с трудностями, возникающими при обследовании ребёнка: чаще всего активное напряжение мышц принимают за defense musculaire. В случаях, когда удаётся войти в контакт с ребёнком, мож­но выявить болезненность при пальпации в области пупка или по все­му животу. Чёткой болезненности при пальпации в правой подвздош­ной области и пассивного мышечного напряжения не бывает.

Копростаз

У детей первых 3 лет жизни дисфункция кишечника возникает зна­чительно чаще, чем в более старшем возрасте. Она может проявлять­ся как склонностью к запорам, так и учащением стула.

Задержка стула у детей раннего возраста, даже в течение 1—2 сут, сопровождается болями в животе, вызывает беспокойство ребёнка, од­нако общее состояние, как правило, остаётся удовлетворительным. Лишь в очень запущенных случаях возможны явления каловой инток­сикации. Повышение температуры тела бывает крайне редко. Обычно не отмечают и увеличения количества лейкоцитов. При обследовании всегда удаётся выявить равномерное вздутие живота. Его пальпация болезненна за счёт растяжения петель кишечника газом. Боль чаще локализуется в левой половине живота. После очистительной клизмы обычно в большом количестве отходят кал и газы, а живот становит­ся мягким, безболезненным, доступным пальпации во всех отделах.

В тех случаях, когда после очистительной клизмы остаются сомне­ния в отношении острого аппендицита, необходимо обследовать ре­бёнка в состоянии медикаментозного сна.

Заболевания мочевыделительной системы

У детей раннего возраста пороки развития мочевыводящей систе­мы — одна из самых частых причин возникновения неясных болей в животе. Дифференциальная диагностика ещё сложнее, чем у старших детей. Следует обращать внимание на патологические изменения в моче. Если при этом местные признаки аппендицита сомнительны, показано срочное проведение УЗИ, а при необходимости — допол­

нительные методы исследования (внутривенная урография, почеч­ная сцинтиграфия).

Важно помнить, что в этом возрасте не очень редко встречаются опухоли почек, в основном злокачественные. Клиническое течение их стёртое, довольно часто ранняя диагностика затруднена.

Желудочно-кишечные заболевания

Известно, что в раннем детском возрасте вследствие быстрого раз­вития деструктивных изменений в червеобразном отростке и вовле­чения в процесс органов брюшной полости также возможны стреми­тельно нарастающие признаки токсикоза и эксикоза с частой рвотой, учащением стула и др. Таким образом, при диспепсии и энтероколи­те приходится исключать тяжёлые формы острого аппендицита.

В дифференциальной диагностике имеет значение то обстоятель­ство, что при аппендиците явления токсикоза и эксикоза развивают­ся обычно не в первый день заболевания, в то время как при желу­дочно-кишечных инфекциях рвота и расстройство стула — начальные и доминирующие симптомы. Решающим нужно считать исследова­ние брюшной полости, при котором в случае острого аппендицита выявляют местные симптомы, не характерные для желудочно-кишеч­ного заболевания.

Таким образом, при желудочно-кишечных инфекциях отмечают расхождение между общей тяжестью состояния и степенью выражен­ности местных симптомов воспаления органов брюшной полости.

Наиболее часто диагностические ошибки происходят в летне-осенний период, когда количество кишечных заболеваний резко возрастает. Нередко детей с острым аппендицитом при наличии жид­кого стула длительное время лечат на дому или даже в условиях стационара по поводу кишечных инфекций. Истинное же заболе­вание устанавливают поздно, при явлениях запущенного гнойного перитонита.

Отит

Заболевание часто встречают в раннем детском возрасте, особенно среди грудных детей. Этому способствуют физиологические и анато­мические особенности: короткая и широкая евстахиева труба, частые нарушения нормального носового дыхания вследствие гиперплазии лимфатического аппарата носоглотки, частые срыгивания. Всё это приводит к проникновению инфекции в барабанную полость.

Клиническая картина отита у детей первых 2 лет жизни в некото­рых проявлениях сходна с острым аппендицитом: обычно ребёнок становится беспокойным, капризным, отказывается от еды, повыша­ется температура тела до 38 °С и выше, присоединяется одно- или двукратная рвота. Дети этого возраста не могут указать локализацию боли, в связи с чем у врача при осмотре ребёнка создаётся впечатле­ние о наличии катастрофы со стороны брюшной полости.

При всём сходстве общих симптомов у больного с острым отитом можно отметить некоторые признаки, характерные для этого заболе­вания: дети становятся беспокойными, особенно ночью, вздрагива­ют во сне, часто просыпаются, крутят головой. Важно, что при паль­пации живот у этих детей мягкий и безболезненный во всех отделах. Пассивного напряжения и локальной болезненности, как правило, не наблюдают. В то же время надавливание на козелок уха вызывает боль, что выражается резким усилением беспокойства и плачем.

В некоторых случаях, даже при подтверждённом диагнозе отита, невозможно полностью исключить острый аппендицит из-за беспо­койства ребёнка и сложности дифференцировки характера мышеч­ного напряжения. В этой ситуации показан осмотр ребёнка во время естественного или медикаментозного сна.

Пневмония

У детей первых 3 лет жизни проводить дифференциальную диагно­стику между острым аппендицитом и пневмонией приходится чаще, чем в старшем возрасте. Это связано с тем, что пневмонии в младшем возрасте протекают тяжело, нередко с развитием деструктивно-гной­ных изменений и вовлечением плевры в воспалительный процесс.

Наиболее часты диагностические ошибки в начальной стадии раз­вития пневмонии, когда симптомы дыхательной недостаточности вы­ражены не очень отчётливо. В этих случаях чрезвычайно важно обра­щать внимание на внешний вид ребёнка и его поведение.

При пневмонии чаще всего удаётся обнаружить одышку, раздувание крыльев носа и цианоз носогубного треугольника. Общее состояние довольно тяжёлое. Вместе с тем мышечное напряжение брюшной стен­ки непостоянно и при отвлечении внимания полностью исчезает. При объективном исследовании часто удаётся выявить ослабленное ды­хание на стороне поражения, иногда выслушивают влажные хрипы.

При малейшем подозрении на пневмонию показано срочное рент­геновское исследование, как правило, играющее решающую роль в уточнении диагноза.

Ангина

Дифференциальную диагностику с острым аппендицитом прихо­дится проводить реже, чем с указанными выше заболеваниями, хотя ангины у детей первых 3 лет жизни по частоте занимают второе мес­то, уступая лишь ОРВИ.

Как правило, ангина начинается остро. Внезапно повышается тем­пература тела до 38-39 °С. Дети становятся вялыми, беспокойными, капризными. Они отказываются от еды, что объясняется болью при глотании и общим тяжёлым состоянием. Однако у маленьких детей жалобы на боли при глотании отсутствуют, а наличие общих симпто­мов вызывает подозрение на острый аппендицит. Кроме того, неред­ко выявляют негативную реакцию на пальпацию живота.

Следует подчеркнуть, что при подозрении на острый аппендицит всегда необходимо тщательно исследовать состояние полости рта и зева. Это позволяет при ангине обнаружить гиперемию, отёчность дужек, рыхлость миндалин и наличие наложений. Преобладание этих признаков над местными симптомами со стороны живота позволяет исключить острый аппендицит.

Инвагинация кишечника

Несмотря на то что инвагинация кишечника — одно из распрост­ранённых хирургических заболеваний у детей раннего возраста (на пер­вом году жизни — до 85%), дифференциальную диагностику этого заболевания с острым аппендицитом приходится проводить относи­тельно редко. Это связано с тем, что кишечная инвагинация в боль­шинстве случаев имеет довольно яркую клиническую картину (схват­кообразные боли в животе, кровянистые выделения из прямой кишки). Объективное обследование позволяет отметить отсутствие пассивно­го напряжения мышц живота и симптомов раздражения брюшины.

Наибольшие диагностические трудности представляют атипичные формы инвагинации, особенно когда это заболевание возникает у де­тей старше года. Во всех сомнительных случаях необходимы УЗИ и рентгенологическое исследование брюшной полости с введением воздуха в толстую кишку.

Детские инфекционные заболевания

У детей раннего возраста детские инфекционные заболевания (корь, скарлатина, ветряная оспа, эпидемический паротит) и гепа­тит А сопровождаются клинической картиной, симулирующей острый

598 ❖ Хирургические болезни детского возраста ❖ Раздел II

аппендицит с такой же частотой, как и в более старшем возрасте. В дифференциальной диагностике имеют значение признаки, описан­ные ранее. Гораздо труднее при этом правильно оценить местные объективные симптомы. Большое значение приобретают эпидемио­логический анамнез, тщательный осмотр кожных покровов, слизис­тых оболочек и т.д.

Лечение

Хирургическая тактика при остром аппендиците у детей принци­пиально мало отличается от таковой у взрослых. Тем не менее суще­ствуют особенности при оперативном лечении различных форм ост­рого аппендицита, которые наиболее выражены в первые годы жизни ребёнка.

Обезболивание у детей, особенно раннего возраста, должно быть только общим. Важный момент, предшествующий проведению нар­коза, — психологическая подготовка больного.

Опыт доказал, что у детей вполне обоснована аппендэктомия ли­гатурным способом (без погружения культи в кисетный шов). Лига­турный метод не более опасен, чем погружной, но обладает рядом преимуществ: сокращает время операции и снижает опасность пер­форации стенки слепой кишки при наложении кисетного шва. Пос­леднее обстоятельство особенно важно для детей раннего возраста, у которых стенка кишки тонкая. Важно также избежать опасности де­формации илеоцекального клапана (баугиниевой заслонки), который у маленьких детей расположен близко к основанию отростка: при наложении кисетного шва могут возникнуть его недостаточность или стенозирование.

В последние годы во многих клиниках нашей страны успешно вы­полняют лапароскопическую аппендэктомию. Она имеет неоспори­мые преимущества перед традиционной операцией. Это и меньшая травматичность вмешательства, и меньшая частота послеоперацион­ных осложнений, и хороший косметический эффект.

Лапароскопическая аппендэктомия наиболее эффективна при ле­чении осложнённых форм острого аппендицита. Исключение широ­кой лапаротомии значительно уменьшает страдания больного, спо­собствует более раннему восстановлению нарушенных функций организма. Снижается частота послеоперационных осложнений, практически исключены раневые осложнения. Значительно умень­шается риск развития послеоперационного спаечного процесса

Глава 7 ❖ Гнойная хирургическая инфекция Ф 599

в брюшной полости, сокращается пребывание больного в стацио­наре и улучшается косметический результат.