Лечение 6 страница

Длительный контакт слизистой оболочки пищевода с желудоч­ным содержимым вместе с неэффективными механизмами очи­щения приводит к развитию воспалительного процесса (эзофа-гита).

Стриктуры пищевода и синдром Барретта — тяжелейшие ослож­нения ГЭР. При синдроме Барретта происходит замещение плоского многослойного эпителия пищевода цилиндрическим эпителием же­лудка. Хотя этот синдром у детей встречают редко, однако возмож­ность перерождения эктопической ткани в аденокарциному диктует необходимость ранней диагностики.

Клиническая картина

Основные клинические проявления ГЭР можно разделить на три группы: пищеварительные, респираторные и прочие (неврологичес­кие и метаболические).

Регургитация или рвота у детей младшей возрастной группы — наиболее часто встречающийся симптом при рефлюксе. Термин «ре­гургитация» используют для обозначения пассивного истечения содержимого желудка в обратном направлении, а под термином «рво­та» — активное удаление желудочного содержимого. В тяжёлых слу­чаях при выраженных явлениях эзофагита возникают рвота с приме­сью крови и анемия. У детей старшего возраста проявления рефлюкса включают изжогу, загрудинные боли, дисфагию.

Несмотря на то что впервые связь между ГЭР и респираторными осложнениями описана в 1955 г., долго считали, что аспирация со­держимого ЖКТ — единственная причина, приводящая к бронхитам и пневмонии. Однако в последнее время большое значение придают рефлекторному бронхоспазму или ларингоспазму из-за раздражения нейрорецепторов блуждающих нервов. Наиболее часто при ГЭР вы­являют следующие респираторные симптомы: аспирационную пнев­монию, ларингоспазм, синуситы и отиты, кашель, апноэ, удушье.

Чаще всего у детей младшего возраста встречают кашель и стри­дор. Частая рвота может привести к аспирации желудочного содер­жимого и стать причиной возникновения пневмонии. Аспирацион-ная пневмония чаще развивается у детей с грубой неврологической патологией, дискоординацией глоточного аппарата. У пациентов с бронхиальной астмой и стридором ГЭР может провоцировать брон-хоспазм даже при отсутствии аспирации — рефлекторно.

Нарушение проходимости пищевода в результате его стенозиро-вания из-за рубцового процесса на почве язвенного эзофагита сопро­вождается симптомами дисфагии, пищеводной рвотой, быстрой по­терей массы тела.

Наличие перечисленных симптомов даёт серьёзные основания за­подозрить у ребёнка ГЭР и провести дополнительные исследования с целью уточнения диагноза.

Диагностика

Раньше основным методом исследования детей с синдромом сры-гивания было рентгенологическое исследование пищевода с контра­стным веществом. В настоящее время рентгенологическое исследо­

вание ЖКТ с контрастным веществом считают менее ценным, чем другие методы исследования, из-за нефизиологичности и невозмож­ности оценки выраженности ГЭР.

Рентгенологическое исследование

Рентгенологическое исследование с контрастным веществом (суль­фатом бария) выполняют в положении пациента лёжа. При этом мо­гут быть обнаружены следующие рентгенологические признаки не­состоятельности кардии: заброс бариевой взвеси из желудка в пищевод, увеличение угла Гиса, колбовидное расширение части желудка, рас­положенной над диафрагмой, наличие продольных складок слизис­той оболочки желудка в терминальном отделе пищевода (рис. 4-38). В тех случаях, когда при обычном исследовании не выявляют ука­занных признаков, можно использовать «провоцирующие» приёмы (положение Тренделенбурга, питьё воды во время исследования, а также умеренное давление на область желудка), которые в части случаев помогают установить наличие рефлюкса (рис. 4-39). При

рубцовом пептическом стенозе рентгенологическое и

^ ^ппелелить его уровень щевода с контрастным веществом позволяет опрсд^

и протяжённость.

Эндоскопическое исследование

гч „^мпр гибким ЭНДОСКОПОМ,

Эндоскопическое исследование, выполняемое inurv ^ 4_40)

позволяет обнаружить эзофагит и определить его характер рис.

оиыр 7-лиНИИ выше пи-а также выявить зияние кардии или смещение ^

, ^ _лтмртить что визуальная

щеводного отверстия диафрагмы. Следует отмешю,

~ - _ЛГТта ^ыяает объективной,

оценка слизистой оболочки пищевода не всегда иыоа
-г _TTTV изменении биопсия и

1ак, при отсутствии видимых воспалительных изм^п

_л wnrvr подтвердить на-последующее гистологическое исследование Moiyi

_л« ^отточке пищевода, а личие воспалительных изменений в слизистой оиил^

также уточнить характер метаплазии.

г» „„п^лпвания, позволяющие

В последнее время внедрены методы исследован* , ^ ^ ^

оценить функциональное состояние верхних отделов

^опгтя эзофагеальную ма-носят суточное рН-мониторирование пищевода, ^

^ оЛмлтп УЗИ эвакуаторнои

нометрию, гастроэзофагеальную сцинтиграфию,

функции желудка.

Суточное рН-мониторирование

Суточное рН-мониторирование — «золотой» стандарт диагности­ки ГЭР с чувствительностью 87—93% и специфичностью 93—97%. Рефлюкс регистрируют при снижении рН в пищеводе менее 4,0.

При суточной рН-метрии определяют следующие параметры: ко­личество рефлюксов, продолжительность самого длинного рефлюк-са в минутах, количество рефлюксов продолжительностью более 5 мин, индекс рефлюкса.

Самый главный показатель — индекс рефлюкса — отношение ко­личества рефлюксов продолжительностью более 5 мин к общему ко­личеству рефлюксов, выраженное в процентах. В норме индекс реф­люкса не превышает 10%.

Если при суточном рН-мониторировании у ребёнка выявляют кис­лый характер забрасываемого содержимого, индекс рефлюкса >20% и больше 10 эпизодов рефлюкса длительностью более 5 мин, то в этом случае медикаментозное лечение малоэффективно, таким пациентам показано оперативное лечение.

Суточное рН-мониторирование показано при обследовании детей с респираторными нарушениями. При возникновении кашля, брон-хоспазма или апноэ, развивающегося после эпизода рефлюкса, мож­но говорить о причинной связи между ГЭР и респираторными симп­томами. Если средняя продолжительность ночных эпизодов рефлюкса

составляет менее 4,5 мин, то в 95% случаев может наступить улучше­ние респираторных проявлений после купирования рефлюкса.

Манометрия

Выполнение манометрического исследования позволяет оценить сократительную активность пищевода и НПС. Это исследование иг­рает важную роль в выявлении патофизиологических механизмов рефлюкса. Если давление в области НПС составляет от 0 до 10 мм рт.ст., это способствует возникновению ГЭР.

Гастроэзофагеальная сцинтиграфия

Гастроэзофагеальная сцинтиграфия — простой и удобный метод диагностики ГЭР. Доза облучения при этом ниже, чем при рентгено­логическом исследовании пищевода с контрастным веществом, а чув­ствительность метода выше. У этого исследования есть три качества, ценных для практического применения.

• Метод можно использовать для выявления рефлюкса.

• При помощи отсроченных снимков органов грудной полости мож­но определить лёгочную аспирацию.

• Метод можно применять для оценки скорости опорожнения же­лудка.

У практически здоровых детей через 1,5 ч после начала иссле­дования менее 60% РФП остаётся в желудке, более 40% — в тонкой кишке.

Детям с ГЭР, которым необходима фундопликация, до операции следует выполнить сцинтиграфию желудка с технецием или УЗИ с оценкой эвакуаторной функции для выявления замедленной эвакуа­ции с целью решения вопроса о необходимости одновременного вы­полнения пилоропластики.

Используя суточное рН-мониторирование пищевода и эзофагеаль-ную манометрию, можно отличить физиологический рефлюкс от па­тологического и прогнозировать течение заболевания и эффектив­ность медикаментозного лечения.

• Физиологический рефлюкс у новорождённого проявляется срыги-ваниями, но при этом у ребёнка увеличивается масса тела, нет из­менений в дистальном отделе пищевода при эндоскопическом ис­следовании, давление в области НПС выше 10 мм рт.ст., индекс рефлюкса не превышает 10%.

234 Ф Хирургические болезни детского возраста Ф Раздел II

• Патологический рефлюкс проявляется следующими признаками: частая рвота (более 2 раз в день) неизменённым молоком или желу­дочным содержимым, повторные эпизоды пневмонии, стридор, по­вторяющийся кашель, апноэ или приступы брадикардии. Рефлюкс также можно считать патологическим в тех случаях, когда эпизоды ГЭР увеличиваются по частоте или продолжительности, желудоч­ное содержимое почти постоянно присутствует в пищеводе, раздра­жая слизистую оболочку и вызывая развитие эзофагита разной степени тяжести; при этом масса тела ребёнка уменьшается. При манометрическом исследовании пищевода давление в области НПС ниже 10 мм рт.ст., а индекс рефлюкса выше 10%.