Лечение. Принцип консервативной терапии при желудочно-пищеводном рефлюксе един для всех возрастных групп и не зависит от причин недостаточности кардии

Принцип консервативной терапии при желудочно-пищеводном рефлюксе един для всех возрастных групп и не зависит от причин недостаточности кардии. Лечение направлено главным образом на создание условий, способствующих предупреждению заброса содер­жимого желудка в пищевод и трахею, а также устранению или умень­шению воспалительных изменений в пищеводе.

В консервативной терапии выделяют немедикаментозные и ме­дикаментозные методы лечения.

Немедикаментозные методы

К немедикаментозным методам относят варианты постуральной терапии и диетотерапии.

Постуральная терапия детей младшей возрастной группы вклю­чает создание постоянного возвышенного положения головного кон­ца кроватки до 45°, а также вертикального положения ребёнка сразу после кормления в течение 20—30 мин. Для детей старшего возраста и взрослых этот вид лечения может быть дополнен достаточно дли­тельными прогулками после приёма пищи, а также исключением физических нагрузок, связанных с наклонами туловища, особенно вскоре после приёма пищи.

Диетотерапия включает не только изменение режима питания, но и подбор оптимальной дозы и содержания пищевых ингредиентов, вре­менных промежутков между приёмами пищи. Так, для детей младшего возраста используют специальные лечебные смеси, такие как «Friso-vom», «Нутрилон-Антирефлюкс», «Лемолак». Детям старшего возра-

ста рекомендуют пищу с большим содержанием белков и меньшим содержанием жиров. Кроме того, целесообразно воздержание от при­ёма некоторых продуктов питания, провоцирующих возникновение желудочно-пищеводного рефлюкса, таких как шоколад, цитрусовые соки, кофе, перец и томаты. Проведение этих консервативных мероп­риятий особенно важно для детей самой младшей возрастной группы, значительную часть которой составляют так называемые «срыгиваю­щие дети». И хотя частые срыгивания, по-видимому, могут приводить к возникновению эзофагита, улучшение состояния больного или пол­ное излечение эзофагита может произойти самостоятельно либо бла­годаря постуральной терапии и/или правильному режиму кормления. Следует избегать назначения лекарственных средств до оценки эффек­тивности немедикаментозных методов лечения. Кроме того, следует помнить о возможности проведения в тяжёлых случаях парентераль­ного питания, а также кормления через дуоденальный зонд.

Медикаментозное лечение

Одна из главных целей лекарственной терапии гастроэзофагеаль-ного рефлюкса — уменьшение вредного воздействия содержимого же­лудка на стенки пищевода. Разные пути решения этой проблемы при­вели к созданию довольно большого арсенала медикаментозных средств. Одни из них уменьшают повреждающее действие, защищая слизистую оболочку благодаря обволакивающему эффекту или умень­шая время действия желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода путём быстрого удаления или нейтрализации (разбавления либо ощелачивания); другие — уменьшая агрессивные свойства само­го содержимого снижением кислотности желудочного сока, третьи — уменьшая возможности возникновения патологического рефлюкса.

К наиболее распространённым антацидным средствам, повышаю­щим рН желудочного сока, относят слабый раствор натрия гидрокар­боната, дегазированные щелочные минеральные воды, алгелдрат+маг-ния гидроксид, алюминия фосфат. Хотя использование этих средств не вызывает уменьшения количества эпизодов рефлюкса, их регуляр­ный приём может приводить к улучшению общего состояния пациентов в связи с уменьшением дискомфорта и других симптомов эзофагита.

Подавления активности кислотно-пептического фактора мож­но достичь нейтрализацией кислоты в просвете желудка блокадой рецепторов клеток, секретирующих кислоту, а также воздействием на ферменты обкладочных клеток, участвующих в образовании кислоты.

Под влиянием гистамина на Н₂-рецепторы желудка усиливается образование свободных ионов хлора и водорода. Блокаторы Н₂-рецепторов тормозят выделение париетальными клетками соляной кислоты, а также пепсина, что снижает пептическую агрессивность желудочного содержимого. К этой группе относят циметидин, рани-тидин, низатидин, фамотидин и др.

Существующие представления о патофизиологии рефлюксной бо­лезни привели клиницистов к необходимости обратить своё внима­ние на лекарственные препараты из группы прокинетиков.

Метоклопрамид и домперидон в течение многих лет используют в лечении хронической диспепсии различного генеза с разной степе­нью терапевтического успеха. Домперидон отличается меньшими по­бочными действиями и отсутствием влияния на ЦНС. Дозировка ме-токлопрамида — 0,5—1 мг/кг/сут, дозу распределяют на 2-3 приёма в день перед едой.

Один из наиболее сильных прокинетиков — цизаприд (детям от

2 мес до 1 года обычно назначают суспензию в дозе 0,15-0,3 мг/кг 2—

3 раза в сутки, от 1 года до 5 лет — по 2,5 мг 2-3 раза в день, от 6 до 12 лет — по 5 мг 2—3 раза в день, старше 12 лет — по 5—10 мг 3 раза в день). Этот препарат, хотя и отличается механизмом действия, но не уступает по эффективности другим. Кроме того, цизаприд может ока­зывать лечебный эффект у пациентов, не отвечающих на примене­ние метоклопрамида и домперидона.

Лечебный эффект перечисленных выше прокинетических препа­ратов при рефлюкс-эзофагите проявляется вследствие их влияния на перистальтику пищевода, что приводит к следующим эффектам:

• ускорение общего и кислотного клиренса;

• увеличение базового давления в нижнем пищеводном сфинктере;

• ускорение опорожнения желудка;

• предупреждение дуоденально-гастрального и желудочно-пище-водного рефлюксов.

У подавляющего большинства больных, особенно младшей воз­растной группы (до 3 мес), указанные консервативные мероприятия бывают весьма эффективны в связи с тем, что основной причиной недостаточности кардии у этих больных бывает её халазия. Предуп­реждение таких осложнений рефлюкс-эзофагита, как рубцовый сте­ноз и кровотечение, по-видимому, позволяет выиграть время, необ­ходимое для «дозревания» структурных элементов стенки пищевода и совершенствования нервно-рефлекторных механизмов регуляции функции кардиального жома.

Глава 4 ^ Пороки развития и заболевания грудной клетки & 237 Хирургическое лечение

Неэффективность консервативного лечения, наличие грыжи пи­щеводного отверстия диафрагмы, синдрома Барретта — показания к оперативному лечению.

Наиболее распространённой и надёжной методикой, применяе­мой к детям, следует считать операцию Ниссена — создание из дна желудка манжеты, окутывающей терминальный отдел пищевода, что направлено на устранение недостаточности кардии. В последнее вре­мя эти операции выполняют при помощи эндоскопической техники с хорошими функциональными и косметическими результатами.

4.8.5. Ожоги пищевода

Ожоги пищевода в детском возрасте возникают после случайного проглатывания концентрированных растворов кислот или щелочей. Наиболее часто страдают дети в возрасте от 1 до 3 лет, которые по недосмотру взрослых всё новое часто пробуют на вкус. В отличие от взрослых, дети редко проглатывают большое количество прижигаю­щего вещества, поэтому отравления возникают не очень часто, глав­ной проблемой бывают не столько отравления и ожоги, сколько их последствия — рубцовые сужения пищевода.

Ожоги верхних отделов ЖКТ могут быть вызваны многочислен­ными веществами, однако к стенозам приводит лишь часть из них. Некоторое время назад подавляющее большинство тяжёлых ожогов было обусловлено каустической содой, которую широко использо­вали в быту. В настоящее время большая часть тяжёлых ожогов пи­щевода связана с приёмом концентрированной уксусной кислоты (70% раствор). Менее концентрированные растворы тяжёлых повреж­дений не вызывают. На втором месте по частоте стоят технические кислоты и нашатырный спирт. Тяжёлые повреждения с характерной локализацией в глотке дают кристаллы перманганата калия. Дру­гие вещества в детской практике тяжёлые ожоги вызывают значитель­но реже.

Если ребёнок случайно взял в рот кипяток, ожог локализуется только в полости рта, а поражения пищевода не возникают.

Клинические проявления, диагностика и лечение ожогов пище­вода имеют прямую связь с патоморфологическими изменениями, происходящими при поражении пищевода, их глубиной и протяжён­ностью. Наибольшие трудности встречают при лечении ожогов, выз­

238 Ф Хирургические болезни детского возраста 4- Раздел II

ванных серной, азотной или концентрированной соляной кислота­ми, когда даже при правильно проводимом лечении не удаётся избе­жать рубцового стеноза пищевода.