Клиническая картина и диагностика. В первые часы после травмы клиническая картина обусловлена бо­лью и острым воспалительным процессом

В первые часы после травмы клиническая картина обусловлена бо­лью и острым воспалительным процессом. У больных повышается температура тела, возникают беспокойство и сильное слюнотечение, так как ребёнку больно проглатывать даже слюну. При ожоге глотки, надгортанника и входа в гортань, а также при ожоге дыхательных пу­тей летучими веществами или при аспирации прижигающей жидко­сти развивается дыхательная недостаточность, обусловленная отёком гортани. В этих случаях возникают стридорозное дыхание и одышка смешанного типа. В остром периоде могут проявиться признаки от­равления, выражающиеся в сердечно-сосудистой недостаточности, угнетении сознания, гематурии и острой почечной недостаточности. Из наиболее частых осложнений острого периода следует отметить аспирационную пневмонию.

С 5-6-го дня даже у больных с тяжёлыми ожогами пищевода со­стояние улучшается: температура тела снижается, слюнотечение и дисфагия исчезают, становится возможным полноценное питание через рот. При ожогах I—II степени клиническое улучшение сопро­вождается восстановлением нормальной структуры пищевода. При нелеченых ожогах III степени такое улучшение бывает временным (период мнимого благополучия). С 4—6-й недели у этих больных опять появляются признаки нарушения проходимости пищевода, обуслов­ленные начинающимся рубцеванием и формированием сужения пи­щевода. При приёме сначала твёрдой, а затем и полужидкой пищи появляются дисфагия и пищеводная рвота. В запущенных случа­ях ребёнок не может глотать даже слюну. Развиваются дегидратация и истощение.

В редких случаях при тяжёлых ожогах, например серной или азот­ной кислотой, периода мнимого благополучия не бывает, что связано с глубоким повреждением пищевода, резким отёком, воспалитель­ным процессом вокруг очага и медиастинитом. У этих больных дли­тельно сохраняются высокая лихорадка и дисфагия. Рентгенологи­чески отмечают расширение средостения.

Наиболее достоверную информацию о характере поражения верх­них отделов ЖКТ может дать только диагностическая ФЭГДС. Только на основании клинических симптомов нельзя предположить или ис­ключить ожог пищевода. Никогда нельзя утверждать, проглотил или нет ребёнок прижигающее вещество. При изолированных ожогах полости рта или пищевода возникают одни и те же клинические симптомы, а при отсутствии ожога полости рта не исключён ожог пищевода.

Диагностическую ФЭГДС следует обязательно выполнить всем па­циентам с подозрением на ожог пищевода. Сроки её проведения за­висят от выраженности клинических проявлений. При отсутствии или слабой выраженности клинических признаков первую ФЭГДС мож­но выполнить в первые сутки после травмы, часто даже амбулаторно. Это исследование позволяет исключить те случаи, когда ожога пи­щевода и желудка нет или произошёл ожог I степени, не требующий специального лечения. Таким образом может быть установлен пра­вильный диагноз в ранние сроки у 70% больных с подозрением на ожог пищевода и желудка.

При клинических признаках ожога пищевода первую диагности­ческую ФЭГДС выполняют в конце первой недели после приёма при­жигающего вещества. Она позволяет дифференцировать ожоги 1 сте­пени, характеризующиеся гиперемией и отёком слизистой оболочки,

240 ❖ Хирургические болезни детского возраста ❖ Раздел II

от ожогов II—III степени, отличающихся наличием фибринозных наложений. Точно дифференцировать II степень от III степени в этот период по эндоскопической картине трудно. Дифференциация ста­новится возможной через 3 нед с момента ожога во время второй ди­агностической ФЭГДС. При ожогах II степени наступает эпителиза-ция ожоговой поверхности без рубцевания. При ожогах III степени в этот период при ФЭГДС можно видеть язвенные поверхности с ос­татками грубых фибринозных налётов и образование грануляций на ожоговой поверхности. Такие поражения при отсутствии профилак­тического бужирования приводят к формированию стеноза пищевода.