Больным не рекомендуется полное голодание, так как оно уже в первые дни приводит к увеличению уровня мочевой кислоты.

Ниже приводятся варианты меню при диетотерапии подагры.

Примерное меню на 2700 ккал антиподагрической диеты с исключением мяса (по А.А. Покровскому)

Примерное меню на 1241 ккал диеты при обострении подагры (по А.А. Покровскому)

Применение препаратов, влияющих на метаболизм и экскрецию мочевой кислоты.Основной принцип базисной терапии подагры — длительное применение средств, нормализующих содержание мочевой кислоты в крови, так как после их отмены могут опять возобновиться приступы подагры.

Показания к длительному медикаментозному лечению подагры (применению антиподагрических средств):

1. Частые атаки подагрического артрита (3 и более на протяжении года, предшествующего наблюдению; длительность острого периода на протяжении года не менее 1.5 месяца).

2. Подагра, сопровождающаяся гиперурикемией — 0.48 ммоль/л (8 мг%) и выше.

3. Развитие или прогрессирование хронического подагрического артрита, появление и рост тофусов.

4. Подагра с поражением почек (с почечно-каменной болезнью) при отсутствии выраженной недостаточности выделительной функции почек.

При легком течении заболевания или после первых 1-2 непродолжительных атак, сопровождаемых незначительной и нестойкой гиперурикемией, необходимо воздержаться от длительного медикаментозного лечения. Не следует прибегать к длительному медикаментозному лечению и в тех случаях, когда имеются какие-либо сомнения в диагнозе подагры, даже при наличии стабильной умеренной гиперурикемии.

Антиподагрические средства делятся на три группы:

1. Урикодепрессивные средства (уменьшают синтез мочевой кислоты путем ингибирования фермента ксантиноксидазы).

2. Урикозурические средства (повышают экскрецию мочевой кислоты путем уменьшения реабсорбции уратов и увеличения секреции их в почках).

3. Средства смешанного действия (сочетают урикодепрессивный и урикозурический эффекты).

Перед назначением антиподагрических средств необходимо установить тип нарушения пуринового обмена (метаболический, почечный, смешанный).

Общие принципы лечения препаратами, уменьшающими гиперурикемию:

1. Нельзя начинать лечение этими препаратами в период острого приступа, лечение проводится только в межприступном периоде.

2. Следует принимать препараты длительно (годами). Можно делать небольшие паузы (по 2-4 недели) в период нормализации уровня мочевой кислоты в крови.

3. Необходимо учитывать тип нарушения пуринового обмена (метаболический, почечный, смешанный). Если тип не установлен, следует применять урикоингибиторы, но не урикозурические средства.

4. Следует поддерживать суточный диурез около 2 л (потребление 2.5 л жидкости в сутки), назначать средства, повышающие рН мочи (натрия гидрокарбонат, уралит, магурлит, солуран).

5. Целесообразно в первые дни лечения проводить профилактику суставных кризов колхицином (1 мг в сутки) или приемом НПВС (нимесулид, диклофенак, целекоксиб).

Больным с метаболическим типом подагры следует назначать препараты, блокирующие образование мочевой кислоты из предшественников, а при почечном типе подагры назначаются урикозурические препараты.

У лиц с нормальным выделением мочевой кислоты (1.8-3.6 ммоль или 300-600 мг за сутки) подагра может развиваться за счет сочетания гиперпродукции и гипоэкскреции уратов. В этом случае рекомендуют назначать урикозурические средства, если суточное выделение мочевой кислоты менее 450 мг (2.7 ммоль), и ингибиторы, если оно составляет 450 мг (2.7 ммоль) и более.

Урикодепрессивные средства.Аллопуринол (гидроксипиразолопиримидин, милурит) — ингибирует фермент ксантиноксидазу, в результате чего нарушается превращение гипоксантина в ксантин и далее в мочевую кислоту, содержание ее в крови снижается, одновременно снижается урикозурия, поэтому нет риска образования уратных камней в мочевых путях. Препарат можно применять и при наличии почечной патологии (но без выраженной почечной недостаточности). Метаболит аллопуринола оксипуринол тоже ингибирует ксантиноксидазу.

Показания к назначению аллопуринола (К. Кинев, 1980):

• первичная или вторичная подагра, связанная с заболеваниями крови или их лечением;

• лечение первичной или вторичной гиперурикемической нефропатии с признаками подагры или без них;

• лечение больных с рецидивирующими уратными камнями в почках;

• профилактика уратных отложений, уролитиаза или гиперурикемической нефропатии у больных лейкемией, лимфомой и злокачественными новообразованиями, получающих химиотерапевтические средства, способствующие возникновению гиперурикемии;

• подагра с хронической артропатией и крупными узлами, при которой уменьшение узлов сопровождается стиханием болей и улучшением движений в суставах.

Аллопуринол выпускается в таблетках по 0.1 и 0.3 г.

Методика лечения аллопуринолом: суточная доза аллопуринола зависит от тяжести подагры и уровня мочевой кислоты в крови. Начальная доза препарата составляет 50 мг в сутки в первую неделю, вторую неделю 100 мг в сутки. Затем еженедельно суточную дозу увеличивают на – 100 мг и доводят до 200-300 мг при легких формах заболевания и до 400-800 мг при формах средней тяжести и тяжелых. Плавное увеличение дозы аллопуринола позволяет избегать обострений подагры.

Необходимо придерживаться следующих основных принципов при терапии аллопуринолом:

1. Не рекомендуется начинать терапию аллопуринолом при наличии острой суставной атаки, необходимо купировать полностью суставной синдром. Если же приступ артрита развился на фоне терапии аллопуринолом, то можно снизить дозу и не отменять его полностью.

2. Следует помнить, что во время приступа артрита уровень мочевой кислоты обычно ниже, чем в межприступном периоде, поэтому требуются повторные исследования ее уровня уже после реализации артрита.

3. Для профилактики острых приступов артрита, изредка возникающих в начале приема препарата, и возникновения аллергических и тяжелых побочных реакций рекомендуется начинать терапию с небольшой дозы (чаще 100 мг в сутки и до 300 мг). Отражением правильного подбора дозы препарата является скорость снижения уровня гиперурикемии – не более 0,6–0,8 мг% или 0,1–0,6 мг/дл, или 10% от исходных цифр в течение 1 месяца терапии. По мнению многих авторов, в данном случае правильным является следующий подход: "чем медленнее, тем лучше".

4. Общепринято адаптировать дозу по клиренсу креатинина: NB! При уровне ниже 30 мл/мин целесообразно снижение дозы аллопуринола до 50–100 мг в день из-за замедления периода полувыведения и увеличения частоты побочных реакций.

5. Для профилактики острого приступа в начале приема аллопуринола возможно применение низких доз колхицина или НПВП.

6. При отмене аллопуринола уровень мочевой кислоты нарастает быстро (3–4 дня).

Уровень мочевой кислоты в крови начинает снижаться на 2-3-й день и достигает нормальных цифр на 7-10-й день. По мере снижения урикемии снижается дозировка аллопуринола, стойкая и полная нормализация урикемии обычно наступает через 4-6 месяцев, после чего назначается поддерживающая доза 100 мг в сутки.

Урежение и уменьшение интенсивности приступов, размягчение и рассасывание тофусов наблюдается через 6-12 месяцев непрерывного лечения аллопуринолом. После продолжительного лечения могут полностью исчезнуть и хронические суставные проявления. Лечение аллопуринолом продолжается многие годы, практически непрерывно (при нормальном уровне мочевой кислоты в крови возможны небольшие перерывы на 2-3 недели).

Заметного влияния на подагрическую нефропатию препарат не оказывает. При недостаточности функции почек доза аллопуринола определяется в соответствии с величиной клиренса креатина: при значениях клиренса более 10 мл в минуту достаточно 200 мг в сутки, при величине клиренса менее 10 мл в минуту суточная доза не должна превышать 100 мг. Применение более высоких доз может привести к усугублению ХПН. Это связано с тем, что аллопуринол блокирует пуриновый распад до ксантина, уровень последнего в крови и в моче возрастает многократно, а ксантинемия и ксантинурия оказывают повреждающее длействие на почки.

Нецелесообразно проводить комбинированное лечение подагры аллопуринолом в сочетании с урикоэлиминаторами, так как при этом снижается действие аллопуринола. Это объясняется тем, что при комбинированной терапии ускоряется элиминация оксипуринола — метаболита аллопуринола, и понижается ингибирование ксантиноксидазы.

Переносимость аллопуринола хорошая, в редких случаях возможны побочные явления: аллергические реакции (зуд, кожные высыпания, аллергический отек Квинке, васкулит), небольшие диспептические явления, повышение температуры тела.

Во время лечения аллопуринолом необходимо обеспечивать диурез в пределах 2 л и слабощелочную реакцию мочи, чтобы избежать образования ксантиновых камней (при ощелачивании мочи гипоксантин и ксантин сохраняются в растворенном состоянии).

Противопоказания к применению аллопуринола: выраженные нарушения функции печени, гемохроматоз, беременность, детский возраст (кроме злокачественных заболеваний с гиперурикемией).

Одним из новых и более эффективных аналогов аллопуринола в Европе в последнее время применяется фебуксостат- новый непуриновый селективный ингибитор ксантиноксидазы, вызывающий минимальное воздействие на другие ферменты, вовлеченные в пуриновый и пиримидиновый обмен, к тому же метаболизируется исключительно в печени. Фебуксостат в дозах 80 и 120 мг в сутки оказался эффективнее фиксированной дозы аллопуринола 300 мг в сутки в снижении уровня гиперурикемии и поддержании его стабильного уровня у пациентов с подагрой.

Оротовая кислота — менее активный препарат, чем аллопуринол, уменьшает синтез мочевой кислоты в самом начале пуринового цикла путем связывания фосфорибозолпирофосфата, одновременно усиливается урикозурия. Оротовая кислота применятся в виде гранул с сахаром, в 1 чайной ложке содержится 1.5 г. Препарат назначается 3 раза в день до еды по 1 чайной ложке в течение 20 дней. После 20-дневного перерыва курс лечения повторяют. Имеется также препарат в виде таблеток. Оротовая кислота назначается в тех случаях, когда имеются противопоказания к приему аллопуринола или больные плохо его переносят.

Урикозурические средства.Урикозурические средства обладают свойством снижать канальцевую реабсорбцию уратов, в результате чего повышается выделение мочевой кислоты почками.

Показания к назначению урикоэлиминаторов:

• почечный (гипоэкскреторный) тип подагры при отсутствии выраженной подагрической нефропатии;

• смешанный тип подагры при суточной экскреции мочевой кислоты менее 2.7 ммоль (менее 450 мг);

• непереносимость аллопуринола.

При лечении урикозурическими средствами необходимо принимать во внимание следующее. Основным способом усиления выделения уратов почками является увеличение диуреза. При большом диурезе концентрация уратов в моче снижается и уменьшается их наклонность к кристаллизации. Увеличивается также минутный диурез, что способствует росту клиренса уратов. Кроме того, для усиленного выделения уратов необходимо производить ощелачивание мочи (например, путем ежедневного приема утром 1 чайной ложки натрия гидрокарбоната). Таким образом, для усиления выведения уратов из организма необходимо принимать достаточное количество жидкости (не менее 2-2.5 л в сутки) и производить ощелачивание мочи с помощью натрия гидрокарбоната, щелочных минеральных вод.

Урикозурические препараты усиливают выведение уратов почками в основном за счет ингибирования канальцевой реабсорбции. Целью терапии является удержание мочевой кислоты на уровне 5 мг/100 мл. Необходимо помнить, что данные препараты заведомо неэффективны при тофусной подагре с уровнем мочевой кислоты более 7 мг/100 мл, они противопоказаны при уролитиазе, более того, способствуют уролитиазу и не улучшают почечную функцию, в отличие от аллопуринола, т.е. их применение значительно ограничено.

Наиболее часто используются следующие урикозурические препараты:

Бензобромарон (дезурик) — оказывает сильное урикозурическое действие, обусловленное торможением всасывания мочевой кислоты в проксимальных почечных канальцах. Кроме того, препарат ингибирует ферменты, участвующие в синтезе пуринов. Под влиянием бензобромарона усиливается также выделение мочевой кислоты через кишечник.

Препарат выпускается в таблетках по 0.1 г, назначается во время еды, начиная с 0.05 г (1/2 таблетки) 1 раз в день, при недостаточном снижении содержания уратов в крови — по 1 таблетке в день. Переносимость бензобромарона хорошая, в отдельных случаях возможны диспептические явления, кожные аллергические реакции, диарея. В первые дни лечения могут усилиться боли в суставах, в этих случаях надо принимать НПВС. При лечении бензобромароном необходимо выпивать не менее 2 л щелочной жидкости в день для предупреждения отложения конкрементов в мочевых путях.

Противопоказаниями к применению бензобромарона являются тяжелые поражения печени и почек.

Хипурик — микронизированный бензобромарон в таблетках по 0.8 г. Лечение проводится так же, как бензобромароном.

Уродан — смесь следующего состава: пиперазина фосфата — 2.5 части, гексаметилентетрамина — 8 частей, натрия бензоата — 2 части, лития бензоата — 2 части, натрия фосфата (двузамещенного) — 10 частей, натрия гидрокарбоната — 37.5 части, кислоты виннокаменной — 35.6 части, сахара — 1.9 части.

Препарат выпускается в виде гранул белого цвета, легко растворяется в воде с выделением углекислого газа. Уродан сдвигает рН мочи в щелочную сторону. Наличие в уродане пиперазина фосфата и лития бензоата способствует образованию относительно легко растворимой соли мочевой кислоты и выделению ее с мочой.

Уродан назначается внутрь перед едой по 1 чайной ложке в 1/2 стакана воды 3-4 раза в день. Лечение проводится 30-40 дней. При необходимости курс повторяют. Переносимость препарата хорошая.

Кетазон — производное фенилбутазона, увеличивает урикозурию и обладает противовоспалительным действием. Назначается по 1-2 таблетки (0.25-0.5 г) г, в дальнейшем доза может быть увеличена до 3-4 таблеток в день, после снижения уровня урикемии можно перейти на поддерживающую дозу — 1 таблетка в день.

Применение салицилатов в терапии подагры носит лишь исторический интерес, так как салицилаты демонстрируют урикозурический эффект в дозе 4–6 г в день, которая является гастротоксичной. В низких же дозах (0,5–0,7 г) салицилаты задерживают выведение мочевой кислоты, усиливают подагрическую нефропатию в течение 1-й недели.

Антиподагрические средства смешанного действия.Алломарон — комбинированный препарат, содержащий 100 мг аллопуринола и 20 мг бензобромарона; сочетает действие обоих антиподагрических средств: ингибирует синтез мочевой кислоты и увеличивает экскрецию ее с мочой. Сочетание в алломароне двух препаратов — урикодепрессанта и урикоэлиминатора – позволяет уменьшить риск побочного действия аллопуринола и исключить риск образования камней в почках.

Алломарон эффективно снижает синтез мочевой кислоты, благодаря этому экскреция ее при лечении алломароном остается в пределах нормы (несмотря на использование в препарате бензобромарона). В связи с этим не требуется соблюдения мер предосторожности (обильное питье, подщелачивание мочи), необходимых при проведении терапии урикозурическими средствами для предупреждения образования камней.

По эффективности 1 таблетка алломарона соответствует 300 мг аллопуринола. Обычная доза алломарона — 1 таблетка в сутки.

При выраженной урикемии дозу повышают до 2-3 таблеток в день. Больным с нефролитиазом в течение первых 10-14 дней лечения алломароном следует рекомендовать обильное питье и подщелачивание мочи.

Применение алломарона позволяет добиться большего снижения уровня мочевой кислоты, чем монотерапия аллопуринолом (100 мг в сутки) или бензобромароном (20 мг в сутки). Алломарон в дозе 1-3 таблетки в сутки обеспечивает нормализацию урикемии в течение 3-4 недель у большинства больных подагрой и гиперурикемией. Лечение длится 3-6 месяцев и дольше.

Алломарон используют при гиперурикемии любого происхождения и подагре для предупреждения рецидивов артрита, поражения почек и образования тофусов.

Противопоказания к назначению алломарона: беременность, лактация, повышенная чувствительность к препарату, возраст до 14 лет, ХПН. В последнем случае можно использовать только аллопуринол.

Алломарон хорошо переносится. В редких случаях он вызывает аллергические реакции, диспептические нарушения, снижение числа лейкоцитов и тромбоцитов в крови. Мобилизация мочевой кислоты из тофусов в начале лечения иногда сопровождается усилением боли в суставах. В таких случаях применяют колхицин или индометацин.

Местное применение лекарственных средств.Местно для купирования подагрического приступа можно использовать компрессы с 50% раствором димексида (обладает выраженным обезболивающим и противовоспалительным действием), аппликации 50% раствора димексида с анальгином, новокаином, индометацином.

Рациональное применение антиподагрических средств.При выработке схемы лечения и выборе медикаментозных средств следует учитывать: тяжесть течения, величину и тип гиперурикемии, состояние внутренних органов, наличие аллергии, индивидуальную реактивность больного.

При легком течении подагры (редкие, не очень тяжелые суставные кризы, возникающие 1-2 раза в год; отсутствие тофусов и нефропатии) и невысокой гиперурикемии (не выше 0.47-0.5 ммоль/л) назначают диету № 6, обильное питье щелочных минеральных вод (до 2 л в сутки). Периодически курсами можно назначать менее активные антиподагрические средства — оротовую кислоту, этамид, которые хорошо переносятся больными.

При среднетяжелом и тяжелом течении подагры и более высоких цифрах гиперурикемии наряду с диетой необходимо непрерывно применять активные антиподагрические средства.

При метаболическом типе гиперурикемии с высоким уровнем мочевой кислоты в крови при хорошем ее выделении и хорошем клиренсе больному при длительной терапии назначаются урикодепрессанты (аллопуринол, милурит, тиопуринол, алломарон). Антуран, бенемид и другие урикозурические средства в этом случае не показаны.

Урикозурические средства назначают при почечном типе гиперурикемии с недостаточным выведением мочевой кислоты с мочой — менее чем 3.5 ммоль в сутки, но только больным, у которых отсутствуют ХПН, почечнокаменная болезнь, заболевания печени, ЖКТ. При наличии этой патологии применяют только урикодепрессанты (аллопуринол).

Важным вопросом является правильный выбор между аллопуринолом и урикозурическими препаратами. Доводы за аллопуринол:

1. Выявление одного камня или более в почках любого типа, так как на 80% они состоят из мочевой кислоты и имеют уратное ядро.

2. Гиперэкскреция мочевой кислоты (более 800 мг в сутки – без диеты и более 600 мг – на малопуриновой диете).

3. Поражение почек со снижением клиренса креатинина ниже 80 мл/мин (урикозурические агенты неэффективны в этом случае в обычных дозах, а ниже 30 мл/мин – неэффективны в любых дозах).

4. Тяжелая тофусная подагра, даже если клиренс креатинина выше 80 мл/мин.

5. Подагра, не контролируемая урикозурическими агентами и колхицином, манифестирующая продленными атаками и/или неконтролируемой гиперурикемией.

6. Непереносимость урикозурических препаратов.

7. Выявление признаков подагрической нефропатии.

При смешанном типе гиперурикемии (высокая гиперурикемия и снижение выделения мочевой кислоты почками — менее 3.56 ммоль в сутки) целесообразно лечение алломароном или комбинацией урикодепрессантов и урикоэлиминаторов, дозы которых подбирают индивидуально в зависимости от уровня мочевой кислоты в крови и в суточной моче.

Антиподагрические средства принимают в течение года, после чего можно сделать перерыв на 2 месяца (при нормальном содержании мочевой кислоты в крови).

После нормализации содержания мочевой кислоты в крови продолжается лечение диетой, снижают дозы антиподагрических средств; если был использован урикоэлиминатор, его заменяют урикоингибитором, дозировка которого зависит от лабораторных показателей.

При возникновении суставного криза во время лечения средствами, снижающими уровень мочевой кислоты в крови, криз купируют колхицином или другими противовоспалительными средствами, не отменяя основного средства.

При хронической подагре, протекающей с частыми и тяжелыми кризами, проводят длительное лечение колхицином.

Физиотерапевтическое лечение.Физиотерапевтическое лечение оказывает положительное влияние на синовиальную оболочку суставов, способствуют также выведению мочекислых солей в связи с повышением функциональных возможностей почек. Физиопроцедуры обладают рассасывающим и противовоспалительным действием, способствует уменьшению или исчезновению тофусов, снижению частоты, длительности и выраженности подагрических приступов. Физиотерапевтические методы лечения больных подагрой чаще используются в стадии ремиссии или неполной ремиссии.

В остром периоде подагры используются лишь следующие процедуры:

Ультрафиолетовое облучение сустава в эритемной дозе, начатое в максимально ранние сроки, до появления припухлости и покраснения сустава, позволяет иногда оборвать начинающийся приступ.

Электрическое поле УВЧ (чем приступ тяжелее, тем меньше должны быть мощность и продолжительность воздействия).

Импульсные токи по методике электросна.

Калий-литиевый электрофорез на пораженный сустав.

Аппликации димексида на пораженный сустав. Димексид (диметилсульфоксид) обладает противовоспалительным и обезболивающим действием. Применяют 50% раствор димексида в дистиллированной воде в чистом виде или в сочетании с 0,5 г анальгина или 2,5 г салицилата натрия на одну аппликацию. Курс лечения состоит из 10-15 процедур, которые проводятся 1 раз в течение 30-40 мин. Аппликации димексида можно применять в остром периоде подагры и при обострении хронического полиартрита.

В межприступном периоде подагры используются следующие физиотерапевтические методы:

1. Ультразвуковое воздействие на пораженные суставы способствует раздроблению и уменьшению кристаллов урата натрия, повышает фагоцитоз, оказывает болеутоляющее и противовоспалительное действие. Курс лечения — 6-8 процедур.

2. Фонофорез с гидрокортизоном оказывает более выраженное действие, чем ультразвук. Кроме того, поступивший с помощью процедуры гидрокортизон в связи с иммуносупрессивным действием способствует ослаблению воспалительного процесса, усилению местного крово- и лимфообращения, ускорению выведения кристаллов уратов из пораженных тканей. Фонофорез гидрокортизона способствует также повышению функции почек, удалению уратов из организма и снижению их уровня в крови. Курс лечения — 6-8 процедур.

3. Теплолечение (аппликации грязи, парафина, озокерита, сочетание грязевых аппликаций с индуктотермией) способствует значительному улучшению функции суставов, уменьшает боли и воспалительные процессы в околосуставных тканях, снижает в них содержание уратов. Теплолечение особенно эффективно при сочетании хронического подагрического полиартрита с остеоартрозом, при деформациях суставов. Курс лечения — 6-8 процедур.

4. Бальнеотерапия. Бальнеотерапия больных подагрой проводится в межприступном периоде. Бальнеопроцедуры способствуют улучшению системы микроциркуляции, оказывают урикозурическое действие, улучшают трофику тканей и синовиальной оболочки, улучшают кровоснабжение в тканях пораженных суставов.

Радоновые ванны. Основным действующим фактором при приеме радоновых ванн является альфа-излучение. Радон проникает в организм через кожу и легкие, что обусловливает внутреннее облучение организма. На коже больного осаждаются продукты распада радона, образуется активный налет, осуществляющий наружное облучение кожи. Радоновые ванны нормализуют обмен мочевой кислоты, улучшают функцию печени, благоприятно влияют на липидный обмен, нормализуют АД, улучшают кровообращение в тканях пораженных суставов. Радоновые ванны оказывают анальгезирующее, седативное, противовоспалительное действие.

Радоновые ванны назначаются с концентрацией радона 1.5 кБк/л, температурой 36-37^о "С, продолжительностью 10-15 мин. два дня подряд с последующим днем перерыва или три дня подряд, 4 или 5 ванн в неделю, курс лечения — 12-14 ванн.

Сероводородные ванны. Специфическое действие этих ванн обусловлено сероводородом, поступающим, главным образом, через кожу. Сероводород положительно влияет на печень, что отражается на состоянии пуринового и других видов обмена. Они усиливают микроциркуляцию, трофические процессы в тканях суставов, улучшают питание хряща, снижают уровень мочевой кислоты в крови, оказывают урикозурическое действие. Назначают сероводородные ванны с концентрацией 50-100 мг/л, температурой 36-37 °С, продолжительностью 10-15 мин., два дня подряд с последующим днем перерыва, курс лечения — 10-12 процедур.

Противопоказаниями к сероводородным ваннам являются: острый приступ подагры и фаза неполной ремиссии, нарушения функции почек, печени, хронический гепатит, желчнокаменная и мочекаменная болезнь.

Йодобромные хлоридно-натриевые ванны. Оказывают воздействие на организм через рецепторы кожи. Микроэлементы йод и бром, образуя депо в коже, частично проникают в гуморальную среду организма. Входя в состав различных ферментных систем, они влияют на обменные процессы. Натрия хлорид, являющийся основным минеральным компонентом йодобромных хлоридно-натриевых ванн, способствует проникновению йода и брома внутрь организма.

Йодобромные ванны положительно влияют на нервную, сердечно-сосудистую, симпатоадреналовую и гипофизарно-надпочечниковую системы, стабилизируют мембраны гепатоцитов, улучшают функцию почек, увеличивают экскрецию уратов, снижают уровень уратов в крови, нормализуют показатели липидного обмена. Противовоспалительное, антитоксическое, бактерицидное действие йодобромных ванн позволяет применять их больным подагрой с наличием свищей в тофусах, способствуя их быстрому очищению и рубцеванию.

Йодобромные ванны показаны больным подагрой в фазе ремиссии, а также при сочетании подагры с артериальной гипертензией 1-2 ст., ожирением, мочекаменной болезнью, ИБС не выше II функционального класса без нарушения сердечного ритма. Йодобромные ванны назначаются с содержанием натрия хлорида 20 г/л, йода — 10 г/л, брома — 25 г/л, температура ванны — 37 °С, продолжительность процедуры — 10-15 мин., два дня подряд с последующим днем перерыва. При хорошей переносимости ванн больным применяют 5 ванн в неделю, на курс лечения 10-12 ванн.

Методика приготовления искусственных йодобромных ванн: в 1л воды растворяют 250 г калия бромида и 100 г натрия йодида, наливают раствор в темную склянку. На ванну 200 л добавляют 4 кг соли (морской, поваренной), тщательно растворяют ее, затем из склянки в ванну добавляют 100 мл приготовленного раствора.

Фитотерапия.Фитотерапия применяется в комплексе с диетой, лекарственными противоподагрическими средствами и способствует нормализации обмена мочевой кислоты.

При подагре применяют настой листьев брусники (Inf. Fol. Vitisidaeae 20.0:200.0) по 1 столовой ложке 3-4 раза в день. Можно рекомендовать также следующий сбор, способствующий выведению из организма мочевой кислоты: трава зверобоя 1 часть, цветки ромашки 1 часть, цветки липы 1 часть, цветки бузины черной 1 часть - 20 г смеси названных трав заливают 2 стаканами кипятка, настаивают 30-40 мин., процеживают и выпивают в течение дня (по 1/2 стакана 4 раза в день).

К больным суставам прикладывают горячие подушечки с напарами из травы донника, ромашки, бузины черной, хмеля (в смеси или каждое растение в отдельности). Для этого траву с небольшим количеством воды нагревают почти до кипения, наполняют этой смесью льняные мешочки и прикладывают к больному суставу на 15-20 мин. ежедневно в течение 10-15 дней.

В народной медицине пораженные суставы рекомендуют растирать также спиртовыми настойками (багульника, донника, корня лопуха, хмеля, чабреца). Для приготовления настойки стеклянную посуду (объемом 0.5 л) заполняют свежей мелко нарезанной травой, заливают доверху спиртом, настаивают в течение 1 недели в темном месте. Затем процеживают и используют для растирания.

Для компрессов также используют свеженатертую кашицу из черной редьки. Летом можно обертывать больной сустав на ночь листьями лопуха, весной — листьями мать-и-мачехи.

Санаторно-курортное лечение.Лечение в санаториях и на курортах назначается больным подагрой в фазе ремиссии с сохраненной функциональной способностью суставов.

Основными лечебными факторами являются бальнеотерапия, грязелечение, питье щелочных минеральных вод, лечебное питание.

Из курортов и санаториев Республики Беларусь могут быть рекомендованы: санаторий "Бобруйск" (Могилевская область), санаторий "Рассвет" (Минская область), санаторий "Поречье" (Гродненская область), санаторий "Радон" (Гродненская область), курорты "Ждановичи", "Нарочь" (Минская область), курорт "Приднепровский" (Гомельская область), санаторий "Ченки" (Гомельская область).

Физиобальнеотерапия в санаториях и на курортах проводится на фоне продолжающегося лечения антиподагрическими лекарственными средствами.

Хирургическое лечение.При крупных тофусах и массивной инфильтрации околосуставных тканей, особенно при изъязвлении тканей и наличии свищей, рекомендуется удаление уратных отложений хирургическим путем, так как они не рассасываются при применении антиподагрических средств и могут значительно ограничивать функцию сустава. При наличии значительных разрушений хряща и эпифизов, инвалидизирующих больного, производятся восстановительные хирургические операции (артропластика и др.).

Диспансеризация.Больные подагрой нуждаются в длительном диспансерном наблюдении, которое осуществляют ревматолог и терапевт.

При легком течении заболевания обследование больных и назначение комплексной терапии проводится в поликлинике, при течении средней тяжести и тяжелом — в условиях стационара.

При легком течении заболевания больной осматривается ревматологом и терапевтом 2 раза в год, с такой же частотой проводится общий анализ крови, мочи, анализ мочи по Нечипоренко, определение в крови уровня мочевой кислоты, креатинина.

При среднетяжелом и тяжелом течении осмотры ревматологом и терапевтом проводятся 1 раз в 3 месяца, с такой же частотой проводятся и вышеназванные исследования.

Рентгенография суставов и ультразвуковое исследование почек выполняются 1 раз в год.

Комплекс оздоровительных мероприятий при диспансерном наблюдении включает:

• рациональное питание (стол № 6, низкая калорийность, ограничение мясных и рыбных продуктов, животных жиров, легко всасывающихся углеводов, исключение алкоголя);

• медикаментозное лечение: антиподагрические средства, НПВС;

• физиотерапию;

• курортное лечение с использованием сернистых и радоновых ванн, грязей;

• по показаниям — стационарное лечение.