БОЛЕЗНЬ И СИНДРОМ РЕЙТЕРА

Болезнь Рейтера (синдром Рейтера, синдром Фиссенже-Леруа, уретро-окуло-синовиальный синдром) – воспалительный процесс, развивающийся в тесной хронологической связи с инфекциями мочеполового тракта или кишечника и проявляющийся классической триадой – уретритом, коньюнктивитом, артритом у лиц с генетической предрасположенностью, большей частью у носителей антигена HLA В₂₇. Болезнь Рейтера предполагает хламидийную инфекцию. Синдром Рейтера может быть вызван любой инфекцией мочевых путей и кишечника.

В Международной классификации болезней (МКБ 10) болезнь Рейтера (БР) перенесена в рубрику «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани», подрубрику «Инфекционные артропатии» (МОО-МОЗ).

Ассоциация артритов с генитальными инфекциями была известна давно. По-видимому, первое известное описание этой триады дал в 1496 г. один из врачей Колумба. Хирург Наполеона A.V. Yvan (1806) сообщал об офицере с уретритом, двухсторонней офтальмией и последовательно возникшим асимметричным олигоартритом. В.С. Brodie (1818) описал 5 больных с уретритом и полиартритом. Позже он отмечал, что иногда у них развиваются коньюнктивит и ирит. Парижский дерматолог E. Vidal и окулист А. Terson сообщили в 1983 г. о заболевании, характеризующимся сочетанием уретрита, артрита, коньюнктивита и бленнорейной кератодермии. В 1916 г. немецкий военный врач N. Reiter описал молодого прусского солдата с негонококковым уретритом, полиартритом и коньюнктивитом после перенесенной бациллярной дизентерии. Синдром получил имя Рейтера. В 1963 г. сам N. Reiter предложил классическую триаду (уретрит, коньюнктивит, артрит) называть болезнью Рейтера, если она возникает после инфекции уретры, а синдром Рейтера – когда она является следствием ревматических заболеваний. Поэтому постдизентерийные случаи нередко именуют эпидемической формой синдрома Рейтера в отличие от венерической (спорадической) формы болезни. БР в настоящее время является одной из самых частых причин острых и подострых артритов у мужчин молодого возраста. При этом правильный диагноз устанавливается в дебюте заболевания только в 20% случаев и больных БР обычно лечат с диагнозами: ревматоидный артрит, псориатический артрит, болезнь Бехтерева, ювенильный ревматоидный артрит и др. БР поражает преимущественно молодых мужчин сексуально активного возраста (возраст большинства больных 20-25 лет), хотя описаны случаи поражения детей, подростков, пожилых мужчин и женщин. Соотношение мужчин и женщин 100:1.

Этиология и патогенез.Этиологию заболевания связывают с Chlamydia trachomatis (серовары Д-К), не исключая при этом возможность развития при инфицировании другими штаммами возбудителя.

По современным представлениям хламидии относятся к грамотрицательным микроорганизмам диаметром 0,25-1,5 мкм и занимают промежуточное положение между бактериями и вирусами.

В настоящее время считают, что эти организмы в большей степени принадлежат к бактериям, с которыми их сближает наличие нуклеиновых кислот ДНК и РНК и бактериальной оболочки, в состав которой входит мурамовая кислота, а также чувствительность к антибиотикам тетрациклинового ряда, макролидам, хинолонам. Все хламидии, по современным представлениям, имеют сходный цикл развития, одинаковый химический состав, общий групповой, родоспецифический антиген (липополисахаридный комплекс, реактивной половиной которой является 2-кето-3-дезоксиоктановая к-та), а также видоспецифические и типоспецифические антигены.

Хламидии имеют две формы существования: внеклеточную – элементарное тельце и внутриклеточную – инициальное тельце.

Существование хламидий в виде двух форм способствует развитию как острых, так и латентно протекающих различных форм заболевания.

Хламидии – облигатные внутриклеточные паразиты, составляют семейство Clamydia и Chlamydopula. Род Chlamydia suis, Chlamydia muridazum.

C. trachomatis является исключительно паразитом человека и вызывает заболевания урогенитального тракта, трахому, артриты, коньюнктивиты, различные поражения органов дыхания.

При попадании хламидий внутрь организма происходит местная колонизация возбудителя в конъюнктиве глаз, а также слизистых оболочках респираторного (C. Pulmoniae, C. psittaci) и урегенитального (C. Trahcomatis) трактов.

Процесс колонизации сопровождается развитием клиники поражения органов–мишеней.

Дальнейшее распространение хламидий в организме происходит с помощью моноцитов крови. Последние поглощают возбудителя и переносят его в суставы, лимфоузлы, сосуды, сердце, легкие и др. органы, где оседают в виде тканевых макрофагов, способных жить в течение нескольких месяцев. Осевшие микробоносящие макрофаги могут инициировать развитие гранулематозного процесса и в конечном итоге приводят к фиброзно-склеротическому изменению тканей.

Распространение хламидий с помощью моноцитов-носителей обуславливает системный характер инфицирования с развитием реактивных артритов, эндокардита, лимфаденита, васкулита и других патологических проявлений. При этом возбудитель может уже не определяться в первоначальных входных воротах инфекции. Инкубационный период от 3 до 14 дней, а иногда удлиняется до 21 дня.

По современным представлениям, Chlamydia trachomatis играют триггерную роль при БР, а затем включаются аутоагрессивные процессы, причем дальнейшее течение заболевания и его рецидивы могут происходить после элиминации триггера. Важным фактором предрасположенности к БР служит антиген HLA-В27. примерно 70% больных БР являются обладателями антигена HLA-В27 или антигенов, перекрестно с ним реагирующих, в том числе В7, В22 и В42. Особая роль в патогенезе БР у мужчин принадлежит воспалению предстательной железы, которое имеется практически у всех больных. В соответствии с гипотезой, выдвинутой И.И. Ильиным и Ю.Н. Ковалевым (1974-1985), в течении БР выделяют две стадии. I стадия – инфекционно-токсическая, при которой образуется первичный очаг инфекции в мочеполовых органах, служащий исходным пунктом диссеминации возбудителей и поражения отдельных органов, в первую очередь суставов, и источником токсемии. В этот ранний период бывает успешной этиотропная терапия. Во II стадии – аутоиммунной – устранение инфекционного агента существенно не влияет на течение болезни, при которой формируются персистирующие или рецидивирующие очаги иммунного воспаления в суставах или других органах. Фактором развития БР у женщин являются эндоцервицит, уретрит или аднексит хламидийной этиологии, которые, вероятно, служат первичным очагом инфекции с последующей сенсибилизацией организма. Патогенез БР у детей идентичен таковому у взрослых. Инфицирование хламидиями детей может быть половым или проходить в родах, при прохождении плодом родовых путей больной матери.

Клиника. При БР, как правило, вначале возникает очаг инфекции в мочеполовых органах; остальные симптомы появляются спустя более или менее продолжительное время или при рецидивах, причем уретрит и хронический простатит могут протекать с минимальными симптомами и без субъективных расстройств. Однако простатит характеризуется особо упорным течением. Обычно он обнаруживается лишь при урологическом обследовании с многократной микроскопией секрета. Нередко массаж предстательной железы, особенно при остром течении БР, приводит к обострению других симптомов – артрита или увеита (тест умышленной провокации). Из-за отсутствия или незначительности субъективных расстройств мочеполовых органов проследить динамику развития БР у женщин обычно не удается. Умеренные болевые ощущения у немногих женщин возникают при развитии хламидийного сальпингита и своеобразном поражении наружных половых органов – цирцинарном или язвенном вульвите. Поражение опорно-двигательного аппарата (прежде всего суставов) представляет собой наиболее выраженное проявление БР, определяющее ее тяжесть и прогноз. Патология суставов носит ярко выраженный воспалительный характер, т.е. является артритом, который возникает обычно через 7-30 дней после начала уретрита, причем к началу артрита инфекционный процесс захватывает предстательную железу. Однако иногда поражения суставов развиваются через месяцы и годы после возникновения простатита. На первом этапе у большинства пациентов поражение суставов носит характер моно- или олигоартрита, с течением времени (в случаях хронизации процесса) суставной синдром становится полиартикулярным. Обычно артрит протекает с выраженным отеком периартикулярных тканей, их болезненностью, гиперемией и гипертермией, наличием выпота в полости сустава. Во многих случаях он сопровождается общими реакциями в виде лихорадки, слабости. Поражение же крестцово-подвздошных суставов и позвоночника не вызывает сильных болей и даже может иметь субклиническое течение. Излюбленной локализацией артрита при БР являются суставы нижних конечностей: коленные, голеностопные, плюснефаланговые и межфаланговые. При поражении суставов пальцев стоп части поражения всех суставов одного пальца с равномерным припуханием мягких тканей (симптом «сосиски»). В развернутых случаях БР воспаление способно поражать любой сустав. Характерная для дебюта заболевания асимметрия артрита суставов ног сохраняется и при генерализации патологического процесса, но при этом часто меняется сторона поражения (например, при правостороннем артрите голеностопного сустава присоединяется поражение левого коленного): эта особенность получила в литературе наименование симптома «лестницы». При БР быстро прогрессирует мышечная атрофия. Важной особенностью БР являются поражения внесуставных элементов опорно-двигательного аппарата: бурситы, тендиниты, фасцииты, периоститы, патология мест прикрепления к костям связок и сухожилий (так называемые энтезопатии) с образованием остеофитов (шпор). Особенно характерна локализация этих изменений в области пяточных бугров, это сопровождается обычно сильными и упорными талалгиями. Поражение позвоночника встречается редко и протекает как атипичный анкилозирующий спондилит. Во многих случаях процесс ограничивается сакроилеитом, который у части больных не имеет четких клинических проявлений и распознается рентгенологически. Рентгенодиагностика БР возможна, однако ее рентгенологические симптомы непатогмоничны. При БР часто выявляют: асимметричный или односторонний артрит плюснефаланговых суставов: изменения в проксимальных отделах стоп, ахиллобурсит с утолщением мягких тканей и затемнением участка между ахилловым сухожилием и задневерхней стороной пяточного бугра, указывающим на значительное скопление воспалительного экссудата в пораженной слизистой сумке; на боковой рентгенограмме обнаруживаются эрозии задней и нижней поверхности пяточного бугра, к которым довольно скоро присоединяются первые признаки образования остеофитов с неровными контурами в местах прикрепления (так называемые «пушистые споры»). Наибольшее значение для рентгенодиагностики БР имеет обнаружение двустороннего и асимметричного по выраженности сакроилеита. Поражение глаз обычно протекает в форме легкого двустороннего конъюнктивита, длящегося 5-7 дней и исчезающего без лечения. Иногда он сочетается с эписклеритом и кератитом, последний изредка осложняется изъязвлением роговицы.

Реже и позже, чем конъюнктивит, возникают иридоциклит и задний увеит, которые могут привести к снижению остроты зрения или слепоте. Поражения кожи и слизистых оболочек также часты и отмечаются в 60-70% случаев. Раннее поражение кожи при БР характеризуется ярко-красными поверхностными эрозиями в области головки полового члена, сливающимися в большие кольцевидные очаги с фестончатыми, четко очерченными краями. Они разрешаются спонтанно в течение нескольких дней. Ксеротический баланит проявляется паракератотическими папулами, возникающими на месте эрозий головки полового члена, обычно служит проявлением II стадии БР, характеризуется упорным течением, поддается местной терапии глюкокортикоидами, рецидивирует при обострении БР. Поражения слизистых оболочек при БР локализуются на небе (цирцинарный уранит), слизистой оболочке щек, десен, языка, губах. Они начинаются с безболезненных пятен, на поверхности которых образуются эрозии или изъязвления с участками десквамации слизистой оболочки белесоватого цвета, которые могут располагаться кольцевидно на языке, напоминая «географический» язык. Бленнорейная кератодермия начинается с высыпаний на подошвах (значительно реже на ладонях) красных пятен, которые затем трансформируются в пустулы, а позднее – в конусовидные роговые папулы или толстые, покрытые корками. Кератодермические очаги могут быть на других участках кожи. Диссеминированные псориазиформные высыпания, как и распространенная кератодермия, обычно появляются в поздней стадии у больных с тяжелыми формами БР. Они представляют собой розовые или красные папулы либо бляшки, покрытые мягкими корко-чешуйками. Висцеральная патология при БР может проявляться в виде миокардиодистрофии, миокардита, гепатита, гломерулонефрита, плеврита и других поражений. БР у женщин протекает несколько легче, чем у мужчин – чаще со стертыми формами урогенитального синдрома, реже сопровождается повторными атаками, реже ведет к хронизации суставного процесса, реже дает тяжелые висцеральные осложнения. У детей БР обычно начинается в возрасте 8-10 лет. Течение суставного синдрома в основном не отличается от такового у взрослых. Однако в дебюте заболевания процесс чаще проявляется моноартритом, обычно с воспалением коленного, реже голеностопного, еще реже тазобедренного сустава или мелких суставов стоп. Только при БР у детей встречаются явления сакроилеита. В начале заболевания количество пораженных суставов невелико ( в среднем 1,7), но оно увеличивается при развернутой клинической картине болезни. Заболевание мочеполовых органов у детей с БР распознается редко в связи с частым отсутствием жалоб и клинической малосимптомностью урогенитального очага. У девочек отмечаются вульвовагинит, вульвит, уретрит, реже цистит и пиелонефрит, у мальчиков - уретрит, баланит, цистит, простатит. Поражение глаз – не постоянный симптом БР у детей. Обычно оно проявляется конъюнктивитом, увеитом.

Диагноз болезни Рейтера устанавливается по совокупности клинических признаков (классическая триада: уретропростатит – артрит – поражение глаз или тетрада: уретропростатит – артрит – поражение глаз – поражение кожи) и параклинических признаков, обнаружение хламидий, наличие антигена HLAB27, высокий титр аутоантител к тканям предстательной железы, стойкое СОЭ, отрицательный ревматоидный фактор и др. В последнее время для диагностики хламидийной инфекции используются серологические методы: полимеразная цепная реакция (ПЦР) и метод ДНК гибридизации. Высокой специфичностью и чувствительностью характеризуется выявление родоспецифических антител в крови с помощью ИФА тест-систем. Для диагностики стадии хламидийного инфицирования используется определение титров специфических антитетл JgM (для острой инфекции) и JgG (обострение хронического процесса). Эти исследования проводятся только в специализированных отделениях.

На практике чаще используется бактериологическая диагностика хламидийной инфекции. Главное условие для получения положительного результата – правильный забор материала. Необходимо получить из уретры не гной или слизь, а клетки эпителия. Поэтому сначала удаляется гной, а потом вращением тупфера сильно надавливается на уретру. Материал подращивают на культуре клеток. Через 2-3 дня в клетках появляются тельца-включения. Материал исследуется иммуноферментными методами.

Следовательно, для диагностики болезни Рейтера характерны следующие критерии:

1. Хронолическая связь с урогенной инфекцией.

2. Уретрит клинически выраженный или проявляющийся только лейкоцитурией.

3. Конъюнктивит, нередко кратковременный и легкого течения.

4. Асимметричный олигоартрит нижних конечностей.

5. Обратимость и «лестничная» локализация артрита (снизу вверх).

6. Периартриты и периоститы в пяточной области, «шпоры» пяточных костей (у 20-45% больных).

7. Возможность развития одностороннего сакроилеита.

8. Кератодермия

9. Наличие HLA В27.

10. Хламидийные включения в соскобах из уретры

При дифференциальной диагностике необходимо иметь в виду постэнтерический синдром Рейтера (анамнез, отсутствие первичного поражения половых органов, отсутствие хламидийной инфекции у больного и полового партнера, наличие сальмонеллеза, иерсиниоза и т.д.); гонорейный артрит (лихорадка, олигоартрит, чаще гоноартрит, поражение связок и мест прикрепления сухожилий, положительная реакция Борде-Жангу.

Сложности могут возникнуть при дифференциальной диагностике серонегативных форм ревматоидного артрита с быстро прогрессирующим течением и случаев БР, когда в клинической картине преобладают суставные поражения, осложнения со стороны глаз еще не развились, а воспаление мочеполового тракта осталось не выявленным (таблицы 11, 12).

Таблица 11.