Лечение и диспансеризация

Вопросам лечения подагры посвящено множество трудов, начиная с работ Гиппократа. Казалось бы, в лечении подагры все ясно и понятно. На самом деле, за последнюю четверть века не было создано ни одного нового противоподагрического препарата. Тем не менее, далеко не все вопросы терапии решены. До сих пор не существует единых унифицированных терапевтических рекомендаций ни по проведению собственно подагрической терапии, ни по купированию острого приступа. На это есть ряд причин, основными из которых, на наш взгляд, являются следующие:

1. Индивидуальные особенности каждого пациента, обусловленные:

– гетерогенностью собственно заболевания (течение болезни с/без поражения почек, наличие сопутствующей патологии, уровень гиперурикемии и клиренса креатинина, частота артритов и т.д.);

– образом жизни, питания и послушанием пациента.

2. Особенность препаратов, применяющихся для лечения подагры: в частности, изменение их фармакодинамики при наличии поражения почек и печени и побочные реакции, частота которых увеличивается при указанных состояниях.

3. Индивидуальное пристрастие доктора к тому или иному препарату.

Демонстрацией последнего факта являются исследования, проведенные в Америке, Канаде, Франции, в которых было показано, что в острую стадию большинство американских и канадских ревматологов назначают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и, наоборот, 63% ревматологов Франции отдают предпочтение колхицину. Тем не менее, при всей индивидуальности терапии на современном этапе разработаны определенные подходы к методам купирования острого приступа, каждый из которых имеет свое место и показывает эффективность при соблюдении конкретных правил назначения и непременном контроле побочных эффектов. Различия заключаются только в скорости наступления эффекта и переносимости, а общая закономерность – отсутствие влияния на гиперурикемию.

Лечебная программа при первичной подагре:

1. Купирование острого подагрического приступа:

1.1 Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП);

1.2 Колхицин

1.3 Глюкокортикоиды

1.4 Исключение алкоголя

1.5 Диетическое питание

2. Длительное перманентное лечение:

2.1Применение препаратов, влияющих на метаболизм и

экскрецию мочевой кислоты:

2.1.1 Урикодепрессивные средства

2.1.2 Урикозурические средства

2.1.3 Антиподагрические средства смешанного действия

3. Местное применение лекарственных средств.

4. Рациональное применение антиподагрических средств

5. Физиотерапевтическое лечение.

6. Фитотерапия.

7. Санаторно-курортное лечение.

8. Хирургическое лечение.

9. Диспансеризация.

Купирование острого подагрического приступа.При остром приступе подагры больному необходимо предоставить полный покой, особенно больной конечности. Следует придать возвышенное положение больной ноге, подложить под нее подушечку, в случае выраженной воспалительной реакции к больному суставу приложить пузырь со льдом, снегом, а после стихания боли — согревающий компресс. Рекомендуется также обильное питье (2-2.5 л жидкости в день — щелочные растворы, разведенный лимонный сок, кисели, компоты, молоко). Далее для купирования приступа используются следующие препараты:

Нестероидные противовоспалительные препараты.Ясно, что НПВП являются препаратами выбора в терапии острого приступа подагры. Ибупрофен 800 мг 3–4 раза в день, индометацин или диклофенак в дозах до 200 мг в сутки – обычно применяемые препараты. Для успешного и безопасного применения НПВП необходимо помнить, что помимо ожидаемого влияния на желудочно-кишечный тракт – ЖКТ и печень (что уже требует тщательного контроля в связи с большим процентом жирового гепатоза у больных с подагрой), они могут быть причиной функциональных повреждений почек. По мнению D. Henry, необходимо избегать препаратов с длительным Т1/2, так как этот параметр играет важную роль в возникновении данного побочного эффекта, особенно у пациентов с уже нарушенной функцией почек.

Возлагаются определенные надежды на применение селективных ингибиторов ЦОГ-2, хотя терапевтический эффект при лечении интенсивных воспалительных кризисов не был оценен (Y.Boutsen, W.Esselinckx, 1999). Необходимо исследовать возможности их изолированного и сочетанного применения, в частности с колхицином, что может привести к уменьшению как дозы обоих препаратов, так и частоты побочных реакций. Серьезные теоретические предпосылки к их применению существуют.

Колхицин.Назначение колхицина – один из древнейших методов купирования острого подагрического артрита. Эффект колхицина является столь ярким, что его ранее считали диагностическим признаком подагры. Необходимо помнить, что лечение колхицином бывает более успешным в случае назначения его в первые сутки и даже часы после развития приступа. Стандартный метод применения колхицина состоит в назначении 0,5 мг препарата каждый час, лечение проводят до наступления эффекта или развития побочных реакций (рвота, диарея, понос), или достижения максимальной дозы (не более 6 мг за 12 ч). Однако в литературе последних лет поднимается вопрос о более осторожном назначении колхицина в стандартных дозах. Ранее распространенный алгоритм лечения колхицином до наступления диареи подвергается критике. Во-первых, при появлении любых первых проявлений влияния на ЖКТ рекомендуется немедленная отмена препарата во избежание более серьезных эффектов (гематологических и нейромышечных). Во-вторых, жизнеугрожающая интоксикация колхицином может отмечаться у пациентов с поражением почек даже при применении режима низких доз. Для того чтобы негативный эффект колхицина не превысил его лечебный эффект, врачу не следует назначать колхицин пациенту, которого он видит впервые и без исследования функции почек (в частности, клиренс креатинина), особенно если перед ним находится пожилой пациент.

В Республике Беларусь колхицин не входит в перечень препаратов, разрешенных к применению и продаже в аптеках и пациентам приобрести его, к сожалению, невозможно. Поэтому в купировании подагрического приступа на сегодняшний день первым стоят НПВП.

Глюкокортикоиды.Хороший эффект применения глюкокортикоидов (ГКС) при остром приступе известен давно, метод считается безопасным и показан при невозможности применения НПВП или колхицина из-за непереносимости препаратов, наличия почечной недостаточности, язвенного поражения ЖКТ. ГКС применялись различными способами: наиболее популярно внутрисуставное введение их, однако частота применения их парентерально также неуклонно увеличивается. D.Werlen и соавт. было показано, что эффект от их введения бывает быстрым и стойким даже при применении единичных внутримышечных доз (7 мг бетаметазона) или внутривенном введении 125 мг метилпреднизолона. Переносятся препараты хорошо, частота побочных реакций в целом невелика, возможны единичные случаи преходящей гипергликемии. Наряду с изолированным применением ГКС был показан значительный терапевтический эффект сочетания ГКС с небольшими дозами колхицина, при этом по сравнению с индометацином побочных эффектов было значительно меньше.

Что касается применения глюкокортикоидов внутрь, то обычно назначают преднизолон в начальной суточной дозе 30-50 мг. Через 1-2 дня дозу быстро снижают, в среднем через 10 дней препарат отменяют.

Исключение алкоголя.Избыточное потребление алкоголя издавна асссоциировалось с гиперурикемией и подагрой. Было неоднократно показано, что среди больных подагрой еженедельный прием алкоголя в два раза выше, чем в контрольной группе такого же пола, веса и возраста. Прием алкоголя, изолированно или в сочетании с высокопуриновой пищей оказывает больший эффект на сывороточное содержание мочевой кислоты, чем применение высокопуриновой диеты. Считается, что недостаточная эффективность умеренных доз аллопуринола, проявляющаяся атаками артрита, является отражением того, что больной продолжает принимать алкоголь, вызывающий быстрое изменение концентрации мочевой кислоты. Механизм действия алкоголя заключается не только в высоком содержании пуриновых компонентов в ряде напитков, например в пиве и вине. Острый алкогольный эксцесс приводит к гиперлактатемии, оказывающей тормозящее влияние на экскрецию мочевой кислоты. Такой же эффект оказывает свинец, содержащийся в портвейне и виски. Метаболизируясь в организме, этанол оказывает стимулирующее действие на образование пуринов. И, наконец, этанол ингибирует преобразование аллопуринола в его активный метаболит оксипуринол, в связи с чем экскреция почками неметаболизированного аллопуринола растет, а уратснижающий эффект падает.

Диетическое питание.При подагре назначается питание, предусматривающее исключение продуктов, содержащих большое количество пуринов, ограничение натрия, жира (жиры обладают гиперурикемическим действием); суммарное содержание белка нормальное, но со сниженной квотой животных белков (соотношение между растительными и животными белками приближается к 1:15); достаточное количество витаминов, количество пуринов 200 мкг, соли — 5-8 г.

В диету включаются щелочные минеральные воды (гидрокарбонатные) и цитрусовые для усиления выведения из организма уратов, пища, приготовленная на пару или отваренная в воде. Овощи и фрукты употребляются сырыми, в вареном или запеченном виде.

Из рациона исключаются: мясные и рыбные отвары, экстракты, супы, жирные сорта мяса и рыбы, мясо молодых животных, внутренние органы животных и птицы. Мясо и рыба даются не чаще 2 раз в неделю, только в отварном виде.

Общее количество свободной жидкости увеличивается до 2,5 л, если нет противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы. Рекомендуется жидкость принимать в виде чая, клюквенного морса, соков, щелочных минеральных вод.

Режим питания дробный, 5-6 раз в день небольшими порциями, в промежутках между приемами пищи — питье.

Можно при подагре:

1) хлеб и мучные изделия: пшеничный и ржаной хлеб, из муки 1-го и 2-го сорта; различные выпечные изделия, в том числе с включением молотых отрубей; ограничиваются изделия из слоеного и сдобного теста;

2) мясо, птица и рыба: нежирные виды и сорта; до 3 раз в неделю по 150 г отварного мяса или 160-170 г отварной рыбы; после отваривания используют для различных блюд - тушеных, запеченных, жареных, изделий из котлетной массы; можно сочетать мясо и рыбу примерно в равных количествах; отваривание мяса и птицы ведет к переходу в бульон до 50% содержащихся в продуктах пуринов;

3) молочные продукты: молоко, кефир, простокваша, творог, сметана, неострый сыр;

4) яйца: 1 шт. в день в любой кулинарной обработке;

5) жиры: сливочное, растительное масло;

6) крупы: в умеренном количестве любые;

7) супы: борщ, щи, овощные, картофельные, с добавлением круп, холодные (окрошка, свекольник), молочные, фруктовые;

8) овощи: картофель, морковь, салат и другие в любой кулинарной обработке, ограничиваются соленые и маринованные овощи;

9) холодные закуски: салаты из свежих и квашеных овощей, из фруктов, винегреты, икра овощная, кабачковая, баклажанная;

10) фрукты и сладкие блюда: яблоки, груши, сливы, абрикосы, апельсины, виноград, лесные орехи, грецкие орехи, свежие и в любой кулинарной обработке; кремы, кисель, мармелад, пастила, конфеты без шоколада;

11) соусы, бульоны и пряности: бульоны на овощном отваре; томатный, сметанный, молочный соусы; лимонная кислота, ванилин, корица;

12) напитки: соки фруктов, ягод и овощей, морсы, вода с соками, квасы; отвары шиповника, пшеничных отрубей, сухофруктов; способствует выведению из организма излишков пуринов огуречный сок (до 1 стакана в день), щелочные минеральные воды (мало минерализованные), а также содержащие органические вещества ("Нафтуся", "Ессентуки №17", "Нарзан", "Боржоми").

Категорически не рекомендуются при подагре следующие продукты:

печень, почки, язык, мозги, мясо молодых животных и птиц, дичь, колбасы, копчености;

соленая рыба, копченая рыба, мясные и рыбные консервы;

мясные копчености, мясные консервы, мясные, рыбные и грибные бульоны, супы из щавеля, шпината, бобовых. говяжий, свиной и кулинарный жир;

грибы, свежие стручки бобовых, шпинат, щавель, ревень, цветная капуста;

малина, инжир, шоколад, какао, крепкий чай, кофе, алкоголь.

Всем больным подагрой, в том числе и при сочетании ее с ожирением, рекомендуются разгрузочные дни 1-2 раза в неделю:

1) творожно-кефирный день (400 г нежирного творога и 500 г кефира);

2) молочный или кефирный день (1-2 л в сутки);

3) овощной день (1.5 кг овощей в любом наборе, за исключением запрещенных);

4) фруктовый день (1.5 кг яблок или апельсинов).