Неотложные состояния котят и щенков 4 страница

17. Назначение внутрь L-лизина, 500 мг один раз в сутки, может уменьшать клинические признаки и предотвращать рецидив у кошек с герпесвирусной инфекцией, но его эффективность не доказана.

18. Местные кортикостероиды редко показаны для лечения конъюнктивита у кошек из-за инфекционной этиологии во многих случаях.

19. Рефрактерные случаи должны служить показанием к внимательному поиску инородного тела, дистихиазиса/эктопических ресниц, сухого кератоконъюнктивита и др.

20. Если цитология выявляет эозинофилы или лимфацитарно-плазматическое воспаление, лечение должно включать местные кортикостероиды ± системные стероиды или азатиоприн.

K. Сухой кератоконъюнктивит (СКК)

1. Сниженная продукция водного и в меньшей степени слизистого слезного слоя, приводящая к воспалению, и возможному повреждению, роговицы и конъюнктивы.

a. Первичный СКК развивается в результате отсутствия продукции водной слезы.

b. Вторичный СКК развивается из-за обструкции слезных протоков.

2. К причинам относят наследственные, инфекционное/воспалительное/иммуноопосредованное воспаление ткани слезной железы, травмы, введение препаратов (сульфаниламидов), системные заболевания, лучевую терапию и удаление выпавшей железы третьего века.

a. Большинство случаев идиопатические и, возможно, иммуноопосредованные.

b. СКК редко встречается у кошек.

3. Офтальмологические признаки характеризуются обильными слизистыми или слизисто-гнойными выделениями, конъюнктивитом, блефароспазмом и тусклой поверхностью роговицы. Часто встречаются помутнение роговицы, гиперпигментация и неоваскуляризация.

4. Диагноз подтверждается при выявлении сниженной продукции слезы с помощью слезного теста Ширмера (СТШ).

a. Показатели < 5 мм/мин указывают на тяжелый СКК, 6-14 мм/мин указывает на раннее, субклиническое или незначительное заболевание.

b. СТШ менее достоверный у кошек; нормальные показатели, возможно, схожи с таковым у собак.

c. Показано проведение флюоресцеиновой пробы, так как часто встречаются эрозии/язвы роговицы.

d. Тщательный анамнез недавнего медикаментозного лечения или предшествующего заболевания важен для выявления возможной нижележащей причины.

5. Лечением выбора является циклоспорин (0,2-2 %), наносимый местно 2-3 раза в день 4 недели.

a. Повышенная продукция слезы наблюдается у 80 % животных с начальным результатом СТШ ³ 2 мм/мин.

b. Ответ снижается приблизительно до 50%, если первоначальные результаты СТШ 0-1 мм/мин.

c. Если отмечаются улучшения продукции слезы, переходят на поддерживающее введение один раз в день неограниченное время (обычно пожизненно).

d. Циклоспорин можно безопасно вводить при наличии язв роговицы.

e. В тяжелых случаях (то есть при сильных изменениях роговицы без изъявления, обильных выделениях) следует одновременно назначать внутрь антибиотики и кортикостероиды, местные мази с антибиотиками/стероидами и искусственные слезы.

f. Искусственные слезы вводят 4-6 раза в день, пока ожидают ответа от введения циклоспорина.

6. Если продукция слезы не улучшается в течение 4-8 недель, можно попробовать назначить внутрь пилокарпин, или показано выведение протока слюнной железы в наружный угол глаза.

a. Опытное введение пилокарпина внутрь по 1-2 капли/10 фунтов (5 кг) каждые 12 часов с кормом (он очень горький).

b. Побочные эффекты включают: гиперсаливацию, выделение слезы, учащенный диурез и дефекацию. Если они развиваются, препарат следует отменить до исчезновения ЖК признаков, а затем возобновить введение в более низкой дозе.

7. Для лечения сопутствующего изъявления роговицы со спазмом цилиарного тела не следует использовать местный атропин, так как это может привести к снижению продукции слезы.

L. Отслойка сетчатки

1. Редко является причиной неотложного состояния, если только отслойка не двухсторонняя и не приводит к слепоте.

2. Врожденная отслойка сетчатки наблюдается у колли при синдроме патологии глаз колли и у других пород предрасположенных к дисплазии сетчатки.

3. Приобретенная отслойка сетчатки может быть вторичной системной гипертензии, травме, опухоли или экссудату, образовавшемуся при инфекционном/воспалительном заболевании.

4. Частый клинический сценарий - пожилые кошки с гипертензией вторичной гипертиреозу и/или хронической почечной недостаточности.

5. Офтальмологическое обследование выявляет расширенные зрачки.

6. Реакция зрачков обратно пропорциональна степени отслойки.

7. Обследование дна глаза выявляет деформацию сетчатки с сосудами, которые, кажется, поднимаются и нечеткие.

a. Отслоение сетчатки может быть полным или частичным.

b. Может наблюдаться вуаль или пленка, прикрепленная к диску зрительного нерва.

c. Может отмечаться кровоизлияние в сетчатку.

d. Экссудат под отслоившейся частью может приводить к тому, что сетчатка имеет тусклый, серый или красный, в случаях кровоизлияния, вид.

8. Диагноз ставят по результатам офтальмологического исследования.

9. Дополнительные исследования, направленные на выявление нижележащего заболевания, могут включать общепринятые лабораторные исследования, как при многих системных медицинских проблемах, измерение кровяного давления, анализ тиреоидных гормонов и/или исследование системы свертывания.

10. Серологические исследования для определения системных грибковых заболеваний, токсоплазмоза, короновируса (FIP) или риккетсиозных заболеваний следует проводить при наличии соответствующих показаний.

11. Лечение направлено на устранение нижележащего заболевания, если оно выявлено.

a. Амлодипин (0,5 мг/кг внутрь один раз в сутки - собаки, 0,625-1,25 мг внутрь один раз в сутки - кошки) используется для начальной терапии гипертензии.

b. При иммуноопосредованной или воспалительной отслойке можно назначить преднизон в дозе 2,2 мг/кг внутрь один раз в сутки. Возможно повторное прикрепление сетчатки и восстановление ее функции.

c. Разрывы сетчатки иногда можно лечить оперативным путем (лазерной фотокоагуляцией, транссклеральной криопексией, витреотомией).

M. Язвы роговицы

1. К причинам относят травмы, инородные тела, сухой кератоконъюнктивит, экзофтальм и патологии век и ресниц.

2. Офтальмологические признаки включают блефароспазм, выделения из глаз, эпифору и миоз.

a. Если язва проникает в строму, наблюдаются слизисто-гнойные выделения, взвесь во влаге передней камеры и видимый дефект.

b. Если язва распространяется до десцеметовой оболочки, наблюдается ровная, чистая область, которая не окрашивается флюоресцеином.

c. Если язва проникает роговицу, будет наблюдаться сильный блефароспазм и выпадение фибрина или радужной оболочки из язвы.

3. Диагноз подтверждается при окрашивании поражений флуоресцеином; использование лампы Вуда помогает выявить небольшие язвы.

4. Лечение поверхностных язв включает местное нанесение мазей каждые 6-8 часов и мази с атропином каждые 8-12 часов 7 дней.

a. Для предотвращения самотравмирования надевают елизаветинский воротник.

b. Заживление обычно происходит в течение 7 дней.

5. Глубокие язвы роговицы (то есть > 50 % толщины стромы) требуют агрессивной терапии, чтобы не допустить разрыва глазного яблока и сохранить зрение (см. десцеметоцеле, стр. .372).

6. Бактериологическое исследование мазка роговицы поможет определить точное местное антимикробное лечение; вначале используют мазь из трех антибиотиков каждые 8 часов.

7. Возможное оперативное лечение (таблица 18-2):

a. Лоскут третьего века

1) Полезен при язвах, обусловленных кератитом или СКК.

2) Противопоказан при быстро прогрессирующих язвах, так как он не позволяет визуализировать прогрессирование поражения.

3) Третье веко подшивают к верхнему веку или поверхностной конъюнктивы глазного яблока с помощью матрасных швов.

b. Конъюнктивальный лоскут

1) Показан при десцеметоцеле или глубоких стромальных язвах. Тонкий лоскут конъюнктивы в виде ножки или моста вырезают в области лимба с помощью ножниц для тенотомии и подшивают вокруг язвы с помощью 6-0 или 8-0 шовного материала.

c. Первичное натяжение

1) Можно использовать для закрытия небольших перфораций.

2) Используют 7-0 или 8-0 шовный материал и если необходимо образуют переднюю камеру.

d. Корнеосклеральная транспозиция, роговичный пластинчатый лоскут – используются при больших дефектах с прилегающей здоровой роговицей. Лоскут роговицы не на всю толщину, присоединенный к конъюнктивальной ножке, подшивают над дефектом с помощью 7-0 или 8-0 рассасывающегося шовного материала.

8. Мягкие контактные линзы можно использовать при поверхностных незаживающих эрозиях.

9. Атропин наносят как при поверхностных язвах.

10. Разъедающие язвы – глубокие прогрессирующие язвы, вызванные избыточной продукцией коллагеназ и/или протеаз воспалительными клетками или бактериями, особенно Pseudomonas spp..

a. Может быть осложнением любой язвы роговицы.

b. Часто наблюдается при использовании местных кортикостероидов при незаметном дефекте роговицы, который не был выявлен при первичном осмотре.

11. Местное угнетение коллагеназ с использованием ацетилцистеина (Mucomyst, Bristol Meyers-Squibb), разведенного до 5-10 % раствора искусственными слезами и наносимый каждые 1-2 часа 24-48 часов, может давать положительный результат, хотя эффективность вызывает сомнения.

12. Аутогенная сыворотка (1 капля каждые 2-4 ч) также может угнетать коллагеназу.

13. Местные фторхинолоны (оксифлоксацин, левофлоксацин) или гентамицин используют из-за их эффективности против Pseudomonas spp. Необходимо проведение культуральных исследований и определения чувствительности к антибиотикам, чтобы подобрать наиболее эффективный антибиотик при быстро прогрессирующих язвах.

14. Прогноз осторожный; может возникнуть разрыв глазного яблока.

N. Десцеметоцеле

1. Определяется как глубокая язва роговицы с выпадением десцеметовой оболочки.

2. Имеет вид язвы роговицы с темным центром, который не дает окрашивания флюоресцеином, окруженным окрашенным флюоресценом кольцом (рис. 18.8)

Рис. 18.8 При десцеметоцеле, только окружающий край пораженной стромы роговицы прокрашивается флюоресцеином (Из Gelatt KN, ed. Veterinary Ophthalmology. 3^rd ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 1999: 647).

3. Требуется неотложная операция, чтобы не допустить разрыва глазного яблока.

4. Маленькие язвы 2 – 3 мм можно закрыть простыми узловатыми швами из 7-0 Vicryl, накладывая их на 50-70 % толщины роговицы.

5. Большие поражения требуют наложения конъюнктивального лоскута до проведения корнеосклеральной транспозиции, кератопластики или трансплантации роговицы.

6. Назначают местные антибиотики и атропин как при глубокой язве роговицы.

7. При перфорации роговицы показаны системные антибиотики.

8. Прикрепляют елизаветинский воротник.

O. Рваные раны век

1. Наиболее часто обусловлены ранами при драках или острыми предметами.

2. Почти во всех случаях рекомендовано оперативное лечение, особенно если затронуты края век.

3. До операции немного выстригают волосы, а глаз обильно промывают стерильным физиологическим раствором.

4. Рекомендуется лишь незначительное очищение раны, чтобы «освежить» края раны, сохраняя как можно больше ткани, чтобы избежать деформации века.

5. Рекомендовано закрытие раны в два этапа:

a. Конъюнктиву сшивают рассасывающимся шовным материалом 4-0 –6-0.

b. Кожу ушивают нерассасывающимся шовным материалом 5-0 – 7-0.

6. Края век должны быть четко сопоставлены, чтобы сохранить косметический вид и функцию века.

7. Назначают местные и системные антибиотики (амоксициллин или цефалоспорин) 7-10 дней при контаминированных ранах.

8. Раны, вовлекающие медиальный кантус, могут поражать слезную точку или носослезный проток и должны восстанавливаться офтальмологом.

P. Выпадение железы третьего века (вишневый глаз)

1. Обусловлено слабостью соединительной ткани между железой и орбитой.

2. Породная предрасположенность: бостон терьер, шар-пей, лхаский апсо, сенбернар, бассет хунд, бигль, английский бульдог, американский кокер спаниель и другие.

3. Выпавшая железа гипертрофируется и вызывает развитие эпифоры, конъюнктивита, язв/эрозий роговицы и появление выделений из глаз.

4. Железа выглядит как гладкое, красное, округлое новообразование конъюнктивы («вишневый глаз).

5. Местные смазывающие мази или тройной антибиотик наносят каждые 6-8 часов до оперативного вправления выпавшей железы.

6. Удаление выпавшей железы может предрасполагать к развитию СКК и строго противопоказано.

7. Для проведения наложения дивертикула

a. Третье веко оттягивают, обнажая глазное яблоко.

b. С двух сторон выпавшей железы делают параллельные надрезы.

c. Закрывают дальние края двух разрезов рассасывающимся шовным материалом 6-0 непрерывным швом, приводя к тому, что выпавшая железа вдавливается в карман по мере стягивания швов.

Глава 19

Неотложные дерматологические состояния

1. Клинические признаки и диагностика

A. Зуд – определяется как чувство, которое вызывает расчесы.

1. Сезонный зуд наиболее часто обусловлен аллергическим дерматитом на блошиные укусы или атопическим дерматитом.

2. Несезонный зуд может быть вызван клещевыми поражениями (чесотка, демодекоз, хейлетиоз), пищевой аллергией, акральной гранулемой от вылизывания и пиодермией.

3. Менее частыми причинами зудящих заболеваний кожи являются контактный дерматит, лекарственная сыпь, клещи-тромбикулиды, психогенный зуд и другие.

4. Зуд вызывает самотравмирование, которое может скрывать первоначальное поражение, затрудняя постановку диагноза.

5. Самотравмирование также может поддерживать цикл расчесы - зуд, ухудшая состояние.

B. Алопеция – другое очень частое дерматологическое осложнение.

1. Алопеция может быть генерализованной или частичной и очаговой или диффузной.

2. Наиболее частой причиной алопеции как у собак, так и кошек является самотравмирование вследствие зуда.

3. Очаговая алопеция может быть вызвана клещами, дерматофитами, реакцией на инъекцию и другими причинами.

4. Диффузная, очаговая алопеция может быть вызвана клещами, дерматофитами, пиодермией, фолликулярной дисплазией и другими причинами.

5. Симметричная алопеция, не сопровождающаяся зудом, обычно наблюдается при гипотиреозе или гиперадренокортицизме.

6. Генерализованная алопеция может быть обусловлена эндокринопатиями, сезонной алопецией, очаговым облысением, эпидермотропной лимфомой и другими.

C. Эрозии (базальная мембрана остается не пораженной) и изъявления могут наблюдаться при инфекциях, метаболических, опухолевых, физических/химических и иммуноопосредованных нарушениях.

1. Иммуноопосредованные заболевания кожи часто ассоциированы с эрозиями/изъязвлениями (в результате разрыва везикул). Однако иммуноопосредованные или аутоиммунные заболевания встречается не часто – редко.

2. Для диагностики причины эрозии/изъязвлений часто требуется проведение биопсии кожи.

D. Образование чешуек и корочек – неспецифические признаки дерматологических заболеваний, ассоциированных с паразитарной инвазией, бактериальной инфекцией, аллергическими нарушениями, дерматофитозом, нарушением кератинизации (например, при дефиците цинка), аутоиммунными заболеваниями и опухолями.

E. Образование папул и пустул наиболее часто обусловлено бактериальной инфекцией кожи.

1. Папулы – приподнятые поражения кожи, вызванные инфильтрацией воспалительными клетками.

2. Пустулы – приподнятые эпидермальные поражения, наполненные гноем.

3. Так как пиодермия редко встречается у кошек, папулы и пустулы также редко отмечаются у этого вида.

F. Общие положения

1. Многие заболевания характеризуются схожими дерматологическими признаками, делая постановку диагноза на основании только анамнеза и физикального осмотра затруднительным.

2. Основные диагностические исследования у большинства пациентов с дерматологическими заболеваниями должны включать соскоб кожи на наличие паразитов, посев на грибы на дерматофитоз и соответствующие лабораторные анализы как показано из анамнеза и находок физикального осмотра (например, общий и биохимический анализ крови, анализ мочи).

3. Большинство патологий кожи не опасны для жизни, хотя дискомфорт у пациента может быть значительным.

4. Сильное нарушение барьерной функции кожи, которое возникает при генерализованном язвенном дерматозе, ожоге или травме (кусаные раны, скальпированные раны), может предрасполагать к развитию сепсиса.

11. Диагностические процедуры

A. Исследование под лампой Вуда

1. Показано при обследовании пациента на дерматофиты (лишай).

2.Излучение ультрафиолетового света вызывает флуоресцентное свечение метаболитов триптофана у 50 % штаммов Microsporum canis.

3. Перед исследованием лампу прогревают в течение 5-10 минут, чтобы достичь идеальной длины волны, и направляют на поражение(я) в течение 5 минут в совершенно темной комнате, чтобы оптимизировать результаты.

4. Истинная флуоресценция наблюдается как зеленоватое свечение и обычно захватывает волосы или сломанные ости волос по периферии поражения.

5. Ложно положительные результаты, белое или голубое свечение, могут быть обусловлены свечением чешуек, местных медикаментов или бактерий.

6. Отрицательные результаты дают 50 % штаммов M. Canis и Trichophyton spp. Таким образом, исследование под лампой Вуда является не чувствительным тестом диагностики дерматофитоза.

B. Грибковая культура

1. Используется для подтверждения диагноза дерматофитоза.

2. Процедура:

a. Если необходимо, волосы выстригают до размера 1 см.

b. Слегка дезинфицируют 70 % спиртом.

c. Используют стерильный гемостат, чтобы собирать волосы и чешуйки с периферии поражений.

d. С помощью стерильной зубной щетки обрабатывают весь шерстный покров животного, которого исследуют как возможного носителя или для определения ответа на лечение.

e. Собранный материал вдавливают в среду Dermatophyte Test Media (DTM), инкубируют в темноте при комнатной температуре с влажностью > 30 % и проверяют ежедневно 14 дней.

f. Пробу также следует поместить в среду Сабуро, чтобы можно было провести макроскопическую и микроскопическую идентификацию культуры.

3. Положительные результаты – патогенные дерматофиты продуцируют щелочные метаболиты, которые превращают DTM pH индикатор в красный цвет к моменту развития мицелия. DTM старше 14 дней может приобретать красный цвет, если контаминирован сапрофитными грибами.

4. Положительные результаты подтверждают микроскопическим исследованием и получением культуры грибов.

C. Соскоб кожи

1.Показан во всех случаях алопеции и образования чешуек для исключения эктопаразитов.

2. Процедура:

a. Область поражения подготавливают, выстригая волосы, если необходимо, и обрабатывают несильным дезинфицирующим средством (например, раствором хлоргексидина).

b. Делают соскоб с помощью скальпеля 20, удерживая лезвие под углом 45 –90 ⁰.

1) Demodex – сдавливают кожу, чтобы выдавить клещей из фолликулов, и делают глубокий соскоб до появления капиллярного кровотечения.

2) Sarcoptes – делают соскоб большой области (20 см²) и собирают как можно больше корочек, делать глубокий соскоб до появления крови необязательно.

c. Следует делать несколько соскобов из разных мест.

d. Используют минеральное масло, чтобы смазать лезвие скальпеля, поверхность кожи и покровное стекло, чтобы улучшить адгезию собранного материала.

e. Сверху кладут покровное стекло, чтобы облегчить микроскопическое исследование за счет сдавливания корочек и равномерного распределения материала по стеклу.

f. Исследуют все стекло при увеличении х4 и х10 на наличие клещей, их яиц и фекалий.

3. Чувствительность зависит от вида паразита – высокая при Demodex и Notoedres, низкая при Sarcoptes.

D. Биопсия кожи

1. Показаниями являются везикулярное заболевание кожи, подозрение на опухоль, не отвечающий не лечение дерматоз, стойкие изъязвления и/или необычные или сильные поражения.

2. Биопсию следует проводить во время первого обследования, когда отмечаются вышеописанные находки или в течение 3 недель лечения в рефрактерных случаях.

3. Процедура:

a. Крайне важен выбор места – рекомендовано получение множественных проб из первичного поражения (везикул, папул, булл и тд.) и вторичных поражений (корочек, чешуек и др.).

b. Подготовка места должна быть минимальной, чтобы избежать искаженных результатов гистологии, и должна быть ограничена аккуратным выстриганием волос и дезинфекцией спиртом. НИКОГДА НЕ СКРЕБИТЕ место биопсии кожи.

c. Во многих случаях достаточно проведение пункционной биопсии с использованием местной анестезии.

d. Эксцизионная биопсия рекомендована при везикулах или глубоких поражениях.

e. С образцами необходимо обращаться осторожно, их промокают, чтобы удалить кровь и немедленно помещают в формалин и возможно среду Мишеля при подозрении на наличие аутоиммунного заболевания.

f. Когда нужно образец направляют для культурального исследования и определения чувствительности к антибиотикам (свяжитесь с лабораторией, чтобы узнать правильную подготовку образца).

g. Место биопсии закрывают простыми узловатыми или крестообразными швами.

4. До биопсии за 2-3 недели отменяют кортикостероиды, а вторичную пиодермию лечат системными антибиотиками.

E. Бактериологическое исследование

1. По возможности выбирают интактную пустулу.

2. Верхушку пустулы прокалывают иглой 25 г и прикасаются тампоном для взятия мазка.

3. Если имеются корочки, тогда их следует удалить с тем, чтобы взять мазок жидкости под корочкой.

4. Для культурального исследования можно поместить биоптат непосредственно на среду.

5. Можно провести цитологическое исследование, чтобы выявить наличие воспалительных, опухолевых или акантолитических (пемфигоидный комплекс) клеток.

111. Лечение специфических заболеваний

A. Абсцессы на месте кусаных ран

1. Обзор

a. Чаще встречается у кошек, чем у собак.

b. Чаще всего встречается у интактных самцов вследствие того, что они много гуляют и агрессивны.

c. При укусе микроорганизмы из ротовой полости попадают под кожу, приводя к развитию инфекции через 2-7 дней.

d. У кошек, небольшие раны часто заживают сверху и не видны при обследовании.

2. Диагностика

a. Анамнез контакта с уличными животными или свидетельство о драке.

b. Физикальный осмотр может выявить лихорадку, кусаную(ые) рану(ы), плотное опухание, флуктуирующее подкожное опухание или гнойное выделение, а также неспецифические признаки, такие как угнетение и летаргия.

c. Выстигание волос помогает выявить маленькие раны и определить степень вовлечения тканей. Внимание: наличие двух смежных проколов предполагает кусаную рану, тогда как единственная рана скорей всего указывает на другую причину проникающего ранения.

d. Чаще всего абсцессы на месте кусаной раны локализуются на морде, шее, в основании хвоста, плечах и дистальных отделах конечностей.

e. Отсутствие гноя не исключает наличие кусаной раны, целлюлит возникает до образования абсцесса.

3. Лечение

a. До дренирования область следует обширно выстричь и обработать.

b. Используя легкую седацию или общую анестезию, в зависимости от обширности и тяжести раны, абсцесс вскрывают с помощью лезвия 12 или 15 с нижней стороны и промывают большим количеством стерильного физиологического раствора.

c. Подкожное пространство следует прозондировать, чтобы оценить обширность мертвого пространства. Чаще всего оно значительно больше, чем область, выявленная при физикальном осмотре.

d. Все мертвые ткани удаляют.

e. При обширных ранах показана установка дренажа Penrose. Часто требуется установить более одного дренажа (например, при ранах, которые идут вдоль средней линии шеи сверху или в основании хвоста/поясничной области).

f. Важность определения адекватного вентрального дренажа нельзя переоценить. Наиболее частая причина повторного образования абсцесса – неполное лечение первоначальной раны.

g. Кусаные раны никогда нельзя полностью зашивать. Обширные раны можно частично зашить не рассасывающимся шовным материалом из моноволокна, оставляя отверстие для дренажа Penrose.

h. Надевают елизаветинский воротник, чтобы животное не могло вынуть дренаж и нанести себе рану.

i. Подкожные или внутривенные жидкости должны быть назначены пациентам, у которых отмечается температура, анорексия или которые находятся под длительной анестезией для лечения раны.