Лейкоцитоз ¯ Альбумин, ¯ Мочевина (за исключением 3 страница

d) Влияние на почки

i) Гипокалиемия может развиваться в результате заболевания почек, но она сама по себе может вызывать почечную дисфункцию.

ii) Полиурия может возникать в результате первичной полидипсии и дефицита концентрирующей способности почек вследствие сниженной восприимчивости клеток канальцев почек к антидиуретическому гормону (АДГ).

iii) Гипокалиемия может вызывать повышение аммониегенеза в почках. Повышенный уровень аммиака в почках может активировать комплемент и приводить к воспалению, которое ведет к прогрессированию повреждения почек. Это необходимо всегда учитывать при хроническом заболевании.

2. Диагностика

a. Содержание калия ниже референтных величин – в целом вы не увидите клинических признаков до тех пор, пока уровень калия не будет < 3,0 ммоль/л.

b. Выявляют нижележащую причину гипокалиемии (см. общие положения выше).

1) В целом, наиболее тяжелая острая гипокалиемия возникает у больных с ДКА в начале инсулиновой терапии.

a) Это обусловлено различными причинами, включая сниженное потребление (анорексия), перемещение калия в клетки (лечение инсулином и глюкозой), повышенными потерями (рвота, диарея, осмотический диурез) и дефицитом магния.

b) У кошек с хронической полиурической почечной недостаточностью и сопутствующей анорексией или рвотой может развиться сильная гипокалиемия.

c) У кошек с гиперальдостеронизмом может наблюдаться умеренная - сильная гипокалиемия.

d) Большинство других причин приводят к незначительной - сильной гипокалиемии и связаны с хроническими заболеваниями.

2) Гипокалиемическая полимиопатия кошек

a) Впервые описана в 1984 году.

b) Пожилые кошки с мышечной слабостью, сгибанием шеи вниз, повышенным уровнем креатинкиназы и сильной гипокалиемией.

c) У многих кошек имеется нижележащее заболевание почек, сопровождающееся полиурией и приводящее к тому, что потери калия превышают его потребление. Коммерческие диеты сегодня содержат больше калия, поэтому патология встречается редко.

d) Неадекватные потери калия могут быть отмечены при измерении фракционной экскреции (Fe_x), согласно следующей формуле:

Uk = Калий в моче (мЭкв/л)

(Uk/Sk)

Fex = Fex = --------------------- x 100

(Ucr/Scr),

где Sk = калий в сыворотке (мЭкв/л); Uk = креатинин в моче (мг/дл); Scr = креатинин в сыворотке (мг/дл).

e) Показатели выше 4-6 % соотносятся с неадекватными потерями калия.

f) Кошки с избыточной потерей калия должны дополнительно получать пероральные препараты в дозе 2-4 мЭкв/кошку/день.

3. Лечение

a. Стабилизируют как любого критически больного пациента.

b. Прекращают вводить любые препараты или проводить лечение, которое может быть ответственно за развитие гипокалиемии, ЕСЛИ отмена этого лечения не навредит пациенту, и лечат нижележащую причину гипокалиемии.

c. Дополнительное введение калия

1) Внутривенная терапия (см. таблицу 15-8, в которой указаны рекомендуемые дозы).

a) Гипокалиемию можно предотвратить у животных, которым вводят внутривенные растворы и у которых снижено потребление или повышены потери калия.

i) Внутривенные растворы, содержащие 14-20 мЭкв/л в целом предотвращают снижение уровня калия.

ii) Животным с перитонитом, вызванным панкреатитом, парвовирусным энтеритом, диабетом и постобструктивным диурезом обычно требуется дополнительное введение калия.

b) Общепринятое правило – не превышать скорость введения калия 0,5 мЭкв/кг/ч. Иногда его можно вводить с высокой скоростью 1 мЭкв/кг/ч у пациентов с сильной гипокалиемией, которые не отвечают на введение со скоростью 0,5 мЭкв/кг/ч.

c) Применяют два основных препарата калия:

i) Калия хлорид (2 мЭкв/мл)

i. Также помогает при гипохлоремии.

ii. Разводят во внутривенных растворах. Концентрация > 60 мЭкв/л может вызывать боль во время инфузии и повреждать сосуды. Тщательно перемешивайте раствор калия с раствором, чтобы не допустить неравномерного распределения калия в растворе.

ii) Быстрая инфузия калия: у кошек с сильной гипокалиемией возмещение калия можно начать с введения «болюса».

i. Формула: Общее количество KCl для болюса = (Идеальный [K+] – определенный [K+]) х определенный сосудистый объем (л).

ii. Берут необходимое количество калия и разводят в равном или двукратном объеме раствора натрия хлорида.

iii. Полученный объем вводят внутривенно в течение 5-10 минут через центральный катетер, чтобы избежать боли.

iv. Пример: 5 кг кошка с [K+] = 2,0 ммоль/л. идеальный [K+], определен как 4,5 ммоль/л. Определенный сосудистый объем 60 мл/кг х 5 кг = 300 мл = 0,3 л. Общее количество калия = (4,5 –2,0) х 0,3 л = 0,75 мЭкв калия в виде болюса. Это соответствует 0,375 мл 2,0 мЭкв/мл раствора KCl. Этот объем смешивают с 0,75 мл 0,9 % раствора натрия хлорида, чтобы получить общий объем 1,125 мл болюса, вводимого в течение 10 минут.

v. При введении этого болюса необходим постоянный ЭКГ мониторинг.

iii) Калия фосфат (KH₂PO₄) полезный препарат для животных, у которых наблюдается сопутствующая гипофосфатемия (например, у пациентов с ДКА, получающих инсулин).

2) Подкожное введение – KCl можно добавить в растворы для подкожно введения, но не превышая 30 мЭкв калия/л из-за раздражающего воздействия на ткани.

3) Пероральное дополнительное введение калия

a) Обычно оставляют для длительной терапии.

b) Калия глюконат – Tumil K, ¼ чайной ложки (2 мЭкв) на 4.5 кг веса тела внутрь с кормом два раза в день. Дозу корректируют по мере необходимости.

4) Мониторинг

a) У всех животных, которым внутривенно вводят калий, необходимо следить за его уровнем в крови, по крайней мере в начале, чтобы определить ответ на лечение.

b) Нормализацию содержания калия нельзя предсказать по начальной концентрации или клиническим находкам у животного. Степень улучшения можно определить только путем отслеживания уровня калия после дополнительного его введения.

c) Особую осторожность следует проявить у животных с почечной недостаточностью, которым внутривенно дополнительно вводят калий.

J. Гипернатриемия

1. Важные физиологические моменты

a. Объем внеклеточной жидкости (ВКЖ) определяется общим содержанием натрия в организме.

b. Концентрация внеклеточного натрия определяется водным балансом.

c. Уровень [Na+] в сыворотке указывает на количество натрия во ВКЖ относительно количества воды во ВКЖ и не отражает общего объема воды в организме или общего содержания натрия в организме.

d. Осмолярность – количество частиц на литр раствора.

e. Осмоляльность – количество частиц на килограмм раствора.

1) Осмоляльность – термин наиболее часто относится к сыворотке или плазме.

2) Для физиологический растворов осмолярность и осмоляльность практически равны.

f. Нормальная осмоляльность плазмы находится в пределах 290 – 310 ммоль/кг у собак и слегка выше у кошек (290-330 ммоль/кг).

g. Натрий – основной компонент, определяющий осмоляльность у нормальных животных.

h. Формула для подсчета осмоляльности:

2[Na(ммоль/л) ] + [мочевина (мг/дл)]/2,8 + [глюкоза (мг/дл)] / 18

i. Регулирование уровня натрия почками

1) Приблизительно 70 % натрия в клубочковом фильтрате реабсорбируется в проксимальных отделах канальцев почек.

2) 25 % натрия реабсорбируется в толстом сегменте восходящей петли Генле. Фуросемид действует на этот сегмент почечных канальцев, угнетая реабсорбцию натрия.

3) 5 % натрия реабсорбируется в дистальных извитых канальцах и собирательных трубочках. Тиазидные диуретики действуют на этот сегмент, угнетая реабсорбцию натрия.

4) Оставшиеся 3 % реабсорбируется в собирательных трубочках.

a) Альдостерон главный эффектор реабсорбции натрия, действует на этот сегмент почек.

b) Этот основное место регуляции экскреции натрия в ответ на изменения содержания натрия в диете.

c) Диуретики амидорид и триамтерен угнетают реабсорбцию натрия в этом сегменте почечных канальцев.

2. Гипернатриемия определяется как концентрация натрия выше верхней границы нормы.

3. Гипернатриемия преимущественно возникает при накоплении натрия, потерях воды не содержащих натрий или потерях гипотонических жидкостей или жидкостей с пониженным содержанием натрия. Во многих случаях в ветеринарной медицине, гипернатриемия обусловлена потерями воды не содержащей натрий или с пониженным содержанием, а не действительным накоплением натрия.

4. Причины дефицита воды, не содержащей натрия.

a. Потери чистой воды возникают преимущественно через органы дыхания или мочевыделительный тракт.

b. Потери мочи (разбавленная моча)

1) Нефрогенный несахарный диабет.

2) Центральный несахарный диабет.

c. Через органы дыхания (одышка)

1) Лихорадка.

2) Высокая температура окружающей среды.

d. Другие – потери через большие полости тела во время операции.

e. Отсутствие поступления свободной воды

1) Первичная гиподипсия.

2) Неврологические заболевания с нарушенным механизмом жажды.

3) Отсутствие доступа к свободной воде.

5. Причины потерь гипотонической жидкости

a. Желудочно-кишечный тракт

1) Рвота.

2) Диарея.

b. Почки

1) Осмотический диурез вследствие сахарного диабета, внутривенного введения глюкозы, осмотических диуретиков (например, маннитола).

2) Хроническая почечная недостаточность (полиурическая стадия)

3) Постобструктивный диурез

c. Другие – потери в третье пространство вторичные воспалению плевры или брюшины.

6. Накопление натрия

a. Потребление корма с высоким содержанием натрия или воды (например, морской воды, каменной соли).

b. Внутривенное введение растворов с высоким содержанием натрия, например, гипертонического раствора натрия хлорида или натрия бикарбоната.

c. Клизма с натрием фосфатом (у кошек или маленьких собак).

d. Гиперальдостеронизм или введение избыточного количества минералокортикоидов.

7. В теряемых жидкостях у в остальном нормальных собак, как правило, концентрация натрия (гипотонические) ниже, чем в плазме и интерстиции.

a. У таких животных без патологических потерь, в конце концов, разовьется гипернатриемия, если не будет доступной вода, содержащая натрий, и она не будет выпита.

b. Длительное введение нормального солевого раствора без доступа пациента к воде не содержащей натрий.

8. Диагностика

a. Диагноз ставят на основании определения уровня натрия выше нормальных величин.

b. Нижележащая патофизиологическая причина гипернатриемии может быть предположена при оценке объемного статуса пациента.

1) Если у пациента гиповолемия (расширенные яремные вены, высокое ЦВД, отек легких), вероятней всего причиной гипернатриемии является накопление натрия.

2) Если у пациента нормоволемия, гипернатриемия вероятней всего является результатом потерь свободной воды или сниженного потребления свободной воды.

3) Если у пациента гиповолемия (бледные слизистые оболочки, слабый пульс, удлиненное время наполнения капилляров), вероятней всего причиной гипернатриемии являются потери гипотонической жидкости.

c. Наибольшие концентрации натрия, как правило, ассоциированы с центральным несахарным диабетом.

9. Клинические признаки, отличные от ассоциированных с нижележащей причиной гипернатриемии, характеризуются наиболее тяжелым поражением головного мозга.

a. Угнетение, летаргия, анорексия, нарушенное поведение, атаксия, притупление болевой чувствительности, ступор, кома или припадки.

b. Неврологические признаки обычно не проявляются до тех пор, пока уровень [Na+] не превышает 170 ммоль/л, но это может варьировать.

c. Развитие неврологических признаков зависит от скорости изменения уровня [Na+] из-за способности головного мозга продуцировать идиогенные осмоли.

1) Медленное изменение ассоциировано с более высоким уровнем [Na+] до развития неврологических признаков.

2) Быстрое изменение ассоциировано с более низким уровнем [Na+] до развития неврологических признаков.

10. Лечение гипернатриемии

a. Период времени для коррекции уровня [Na+] до нормального должен быть аналогичным скорости развития гипернатриемии.

1) Например, если содержание натрия быстро повышается после внутривенного болюсного введения гипертонического раствора натрия хлорида, тогда уровень натрия можно снижать быстро.

2) Гипернатриемия вследствие потери свободной воды или гипотонических жидкостей, как правило, возникает в течение нескольких часов или дней и должна корректироваться соответственно.

3) В качестве основного правила, безопасным считается снижение уровня натрия со скоростью 0,5 мЭкв/л/ч.

a) Поэтому, для коррекции от 200 до 150 ммоль/л может потребоваться приблизительно 100 часов или почти 4 дня!

b) На практике точный контроль скорости снижения натрия трудно осуществить, но скорость снижения можно оценить довольно точно, используя формулу в таблице 15-9.

Пример: собака 10 кг имеет 7 % обезвоживания и содержание [Na+] составляет 180 мЭкв/л. Для поддержания и регидратации в течение первых 12 часов используют раствор Рингера лактата. Согласно формуле каждый литр будет снижать уровень [Na+] на 7 мЭкв/л:

Вводимый [Na+] – [Na+] в сыворотке 130 - 180

Изменения уровня [Na+] в сыворотке = -------------------------------------------------- = --------------= -7

[ Вес тела (кг) х 0,6] +1 7

1 л раствора Рингера лактата вводят в течение первых 12 часов для регидратации и поддержания. Через 12 часов уровень [Na+] равен 173 мЭкв/л. раствор меняют на 0,45 % NaCl. Чтобы определить эффект от введения 1 л этого раствора; вновь применяют формулу:

77-173 -96

Изменение уровня в сыворотке [Na¹] = ------------------ = --------- = -14

7 7

каждый литр 0,45 % NaCl будет снижать уровень [Na+] в сыворотке на 14 мЭкв/л. так как животное теперь хорошо регидратировано, скорость введения жидкости можно уменьшить до 1-1,5 х поддерживающей (30 мл/ч) с тем, чтобы уровень [Na+] в сыворотке постепенно возвращался к нормальному в течение последующих 30-40 часов. (Внимание: содержание [Na+] в растворах для внутривенного введения представлено в таблице 15-10).

d. Коррекция гипернатриемии вследствие потерь свободной воды:

1) Потери свободной воды означают, что общее количество натрия в организме остается таким же, что и до потери свободной воды. Это ключевой момент, который учитывают при расчете дефицита свободной воды.

2) Вода свободно проходит между внутриклеточным и внеклеточным пространством. Общая вода организма равна приблизительно 0,6 х тощей массы тела в килограммах.

3) Общий натрий организма = [Na⁺] х общую воду организма.

4) Формула для подсчета дефицита свободной воды следующая:

a) Дефицит воды = 0,6 х тощая масса тела (кг) х (Текущий уровень [Na+]/желаемый уровень [Na⁺]) - 1

b) Пример: у собаки уровень [Na⁺] равен 200 ммоль/л, а тощая масса тела 10 кг. Мы считаем, что нормальный уровень [Na⁺] равен 150 ммоль/л. Дефицит воды подсчитывается следующим образом:

0,6 х 10 х [(200/150) – 1] = 2 л дефицита свободной воды.

5) Хотя это считается точным расчетом, его следует учитывать только как оценочный и использовать как руководство для жидкостной терапии. Также необходимо учитывать поддерживающие потребности в жидкости, продолжающиеся потери гипотонической и изотонической жидкости и продолжающиеся потери свободной воды.

6) После проведения расчетов дефицита свободной воды, подбирают скорость введения жидкости, чтобы возместить этот дефицит, а также продолжающиеся потери и поддерживающие потребности. Не забывайте, что нельзя снижать уровень [Na⁺] быстрее чем 0,5 ммоль/л в час, если проблема длительная (> 1-2 дней). Трудно предсказать как быстро или иногда даже в каком направлении будет меняться уровень [Na⁺] при первом введении растворов. Таким образом, уровень [Na⁺] следует определять как минимум каждые 1-2 часа до тех пор, пока не будут отмечены стойкие изменения, после которых частоту определения уровня натрия можно соответственно корректировать.

7) Введение 5 % водного раствора декстрозы подобно введению чистой воды пациенту.

a) Декстроза метаболизируется до простой воды.

b)Поэтому дефицит свободной воды можно возмещать путем введения 5 % водного раствора декстрозы. Смотрите формулу выше, чтобы оценить изменение уровня [Na⁺], которое будет возникать при введении каждого литра 5 % декстрозы.

c. Коррекция гипернатриемии вследствие потерь гипотонических жидкостей.

1) Потери гипотонических жидкостей, как правило, приводят к большим потерям внутрисосудистого объема и результирующей гиповолемии, чем потери свободной оды.

2) Пациентам с перфузионным дефицитом следствие гиповолемии следует в первую очередь вводить растворы, которые будут восстанавливать сосудистый объем. Этого можно добиться, используя 0,9 % раствор натрия хлорида или сбалансированный электролитный раствор (см. Шок, глава 14). После восстановления адекватной перфузии, может быть начато лечение гипернатриемии.

3) Можно назначить растворы с низким содержанием натрия, такие как 0,45 % раствор натрия хлорида или сбалансированный электролитный раствор в половинной дозе. Скорость снижения уровня [Na⁺] в целом не должна превышать 0,5 мэк/л/ч.

4) Серийное измерение натрия следует проводить каждые 1-2 часа до тех пор, пока не наметится стойкая тенденция, затем время между измерениями следует подбирать соответственно.

d. Коррекция гипернатриемии вследствие накопления натрия

1) Накопление натрия, как правило, ассоциируется с нормоволемией или гиперволемией.

2) [Na⁺] можно корректировать путем введения 5 % водного раствора декстрозы.

3) Избегают гипергидрации и отека легких у этих пациентов из-за того, что у них существует гиперволемия или гипергидратация. Измерение ЦВД во время введения жидкости помогает подобрать скорость введения жидкости.

4) Введение фуросемида, петлевого диуретика (1-2 мг/кг внутривенно), помогает ускорить выведение натрия и снизить объем.

5) Скорость снижения уровня [Na⁺] не должна превышать 0,5 мЭкв/л/ч.

11. Поддержание нормонатриемии после коррекции гипернатриемии

a. Нормонатриемию можно достичь, продолжая проведение жидкостной терапии до тех пор, пока уровень [Na⁺] у пациента не будет поддерживаться самостоятельно или при медикаментозной терапии нижележащего болезненного процесса.

b. Нормальный уровень [Na⁺] поддерживается у животных с центральным несахарным диабетом путем введения десмопрессина (DDAVP) (0,1 мг/мл). Этот раствор доступен для людей в виде назального спрея, но его легче вводить собакам путем инстиляции по 1-2 капле в каждый глаз каждые 8-24 часов. В одной капле назального спрея содержится 1,5 – 4 мкг DDAVP. Отмечается, что эффект длится в течение 8 – 24 часов, поэтому доза будет зависеть от клинических признаков полиурии/полидипсии и времени, когда они возникают после введения препарата.

c. Хлопропамид (сахаропонижающее средство) потенцирует почечный эффект вазопрессина и, таким образом, может быть полезным у некоторых пациентов с центральным несахарным диабетом (10-40 мг/кг/день внутрь). Побочные эффекты: может развиваться гипогликемия.

d. Тиазидные диуретики могут парадоксально снижать объем мочи, вызывая незначительное обезвоживание. Небольшое обезвоживание будет усиливать реабсорбцию натрия и воды в проксимальных канальцах и поэтому снижать доставку жидкости в дистальные отделы канальцев.

1) Хлортиазид 20-40 мг/кг 2 раза в день.

2) Гидрохлоротиазид 2,5 –5,0 мг/кг 2 раза в день.

e. Диета с ограниченным содержанием натрия и белка поможет снизить количество ежедневной обязательной экскреции растворенных веществ и объем мочи.

K. Гипонатриемия

1. Общие положения

a. Гипонатриемия может быть истинной находкой или артефактом при измерении.

b. Чтобы определить истинная ли это гипонатриемия, необходимо измерить осмоляльность.

c. Натрий вносит основной вклад в осмоляльность у нормальных животных.

d. Гипонатриемия может быть обусловлена потерями натрия при избытке свободной воды, избыточным накоплением свободной воды относительно натрия или перемещением свободной воды из внутриклеточного пространства во внеклеточное пространство из–за наличия других избыточных или дополнительных осмолитов (таблица 15.11).

e. Чтобы определить является ли гипонатриемия истинной и нижележащую основную причину, необходимо измерить осмоляльность. Если осмоляльность низкая, тогда присутствует истинная гипонатриемия. Если поставлен диагноз истинной гипонатриемии, тогда физикальная и анамнестическая оценка сосудистого объема поможет выявить потенциальную нижележащую основную причину.

f. Клинически значимая гипонатриемия - < 125 мЭкв/л.

g. Если уровень [Na⁺] ниже 120 ммоль/л, маловероятно, что это псевдогипонатриемия или гипонатриемия обусловленая гипергликемией или введением маннитола.

h. Если возникает псевдогипонатриемия, тогда значительный липидный слой будет отмечен в надосадочной жидкости после центрифугирования гематокритной пробирки крови; если она обусловлена гипергликемией будет отмечаться крайне высокий уровень глюкозы. Таким образом, измерение осмоляльности не имеет важного значения при постановке диагноза истинной гипонатриемии. Ее можно заподозрить при исключении патологий, указанных выше.

2 . Диагностика

a. Клинические признаки, специфичные для гипонатриемии

1) Клинические признаки включают слабость, гипотензию и шок.

2) Отек головного мозга может приводить к появлению неврологических признаков, включающих угнетение, припадки и очаговый или системный неврологический дефицит.

3) Признаки поражения ЖКТ могут включать рвоту, анорексию, сокращение мышц живота и илеус.

4) Клинические признаки зависят от того, насколько быстро развивается истинная гипонатриемия (гипоосмоляльность).

a) Чем быстрее начало – тем больше вероятность проявления клинических признаков. У людей эта скорость быстрее чем 0,5 мЭкв/л/ч и до уровня ниже 120 ммоль/л. Иногда авторы считают, что те же уровни применимы к собакам и кошкам.

b) Клинические признаки могут варьировать от нормально выглядящего животного до незначительной летаргии, слабости, рвоты, припадков или комы.

b. Диагноз гипонатриемии вначале определяют при обнаружении уровня [Na⁺] ниже референтных величин.

c. Если гипонатриемия установлена по уровню [Na⁺], тогда показано измерение осмоляльности.

1) Нормальная осмоляльность плазмы:

a) Собаки: 290- 310 мОсм/кг.

b) Кошки: 290-330 мОсм/кг.

d. Если измеренная осмоляльность плазмы нормальная, наблюдается псевдогипонатриемия.

1) Это предполагает наличие большого количества липидов или белка в плазме. Ложные результаты наблюдаются, когда в лаборатории для определения уровня [Na⁺] используют пламенный фотометр, который измеряет количество ионов натрия в специфическом объеме плазмы. Поэтому уровень [Na⁺] рассчитывается путем измерения количества молекул натрия, разделенных на общий исследуемый объем плазмы. Натрий не растворяется в жировой или белковой фазе плазмы. Поэтому если содержание жиров или белка высокое, будет оставаться меньше водной фазы плазмы и поэтому меньше молекул натрия в общем объеме плазмы (включая неводную фазу). Уровень [Na⁺] будет определятся как низкий, но если измерить объем водной фазы, уровень [Na⁺] будет нормальным.

2) Повышение уровня жиров на 1 мг/дл снижает уровень [Na⁺] на 0,002 мЭкв/л.

3) Повышение уровня белков на каждый г/дл выше 8 г/дл снижает уровень [Na⁺] на 0,25 мЭкв/л.

4) Видно, что сильное или даже умеренное снижение уровня [Na⁺] маловероятно обусловлено псевдогипонатриемией.

5) Если поставлен диагноз псевдогипонатриемия, никакой специфической терапии гипонатриемии не требуется.

e. Если измеренная осмоляльность плазмы высокая, тогда наблюдается гипергликемия или неизмеренные осмолиты (например, маннитол).

1) Повышение уровня глюкозы на каждые 100 мг/дл снижает уровень [Na⁺] на 1,6 мЭкв/л. Это снижение обусловлено переходом свободной воды из внутриклеточной жидкости во внеклеточную жидкость.

2) Лечение высокой осмольности плазмы и низкого уровня [Na⁺] обычно заключается в лечении нижележащей причины (например, лечат сахарный диабет, если он присутствует, или ждут, когда маннитол метаболизируется или выведется из организма).

f. Если измеренная осмоляльность плазмы низкая

1) Это указывает на истинную гипонатриемию.

2) Истинная гипонатриемия может развиваться в результате потерь натрия, накопления воды с низким содержанием натрия или комбинацией факторов. Поэтому, следующий шаг – физикальный осмотр и оценка объема/перфузионного состояния и задержки или потери жидкости.

a)Из анамнеза выясняют о потерях жидкости (например, рвота, полиурия и тд.)

b) Оценивают физический статус перфузии/гидратации (качество пульса, цвет слизистых оболочек, время наполнения капилляров, частоту сердечных сокращений, пульс на яремной вене и тд.).

c) Выявляют задержку воды, например наличие периферического отека, асцита, плеврального выпота.

3) Если при физикальном осмотре выявляют гипонатриемию с признаками потери жидкости, рассматривают потери жидкости через почки или внепочечные пути.

a) Внепочечные потери жидкости

i) Через желудочно-кишечный тракт (рвота, диарея).

ii) В третье пространство (перитонеальное или плевральное).

b) Потери с почками

i)Гипоадренокортицизм – можно подтвердить при отсутствие ответа на АКТГ или при соотношении Na/K< 25 :1.

ii) Назначение диуретиков (особенно фуросемида)

4) Если при физикальном осмотре выявляют гипонатриемию с признаками избытка или задержки жидкости, учитывают три основные причины: сердечную недостаточность (включая перикардиальный выпот), нефротический синдром и тяжелое заболевание печени. Эти три заболевания в целом характеризуются снижением эффективного циркулирующего объема. Это приводит к снижению перфузии в почках и сопутствующему неосмотическому (вызванному гипотензией) высвобождению АДГ, что в свою очередь приводит к задержке воды.

5) При гипонатриемии изменения объема или содержания жидкостей не наблюдается – учитывают:

a) Психогенную полидипсию

b) Синдром неадекватной секреции АДГ.

i) Очень редкая патология у собак и кошек.

ii) Отмечено, что она ассоциируется с дирофиляриозом, опухолями гипоталамуса и чистым дефицитом глюкортикоидов.

c) Препараты могут потенцировать действие АДГ или стимулировать его высвобождение.

i) Высвобождают – холинергетические препараты, b- адренергические препараты, наркотические средства, закись азота, барбитураты, трициклические антидепрессанты, винкристин.

ii) Потенциируют – хлорпропамид, НПВС

3. Лечение

a. Почти всегда тяжелая гипонатриемия у собак и кошек развивается более чем за 48 часов.

Поэтому у большинства пациентов уровень [Na⁺] следует повышать медленно, а не быстро, если только патология развилась менее чем за 48 часов. Если имеются сомнения уровень [Na⁺] повышают медленно.