Глава 13 8 страница

8. Содержание ПГ в сыворотке может колебаться; в некоторых случаях требуются повторные исследования.

9. ПГ-связанный белок секретируется некоторыми злокачественными опухолями (лимфосаркомой, аденокарциномой апокриновых желез анальных желез) и может быть измерен (требуется такой же образец как и для исследования ПГ), чтобы помочь дифференцировать опухоли от первичного гиперпаратиреоза.

111. Лечение специфических заболеваний

A. Диабетический кетоацидоз (ДКА)

1. Определение: ДКА – медицинское неотложное состояние, характеризующееся гипергликемией, метаболическим ацидозом, кетонемией, обезвоживанием и потерей электролитов.

2. Этиология

a. Абсолютный дефицит инсулина сопровождается избытком стрессовых гормонов (глюкогона, кортизола, эпинефрина и гормона роста).

b. Инсулин – анаболический гормон, который необходим для образования триглицеридов и гликогена, и позволяет глюкозе поступать в клетки.

c. Отсутствие инсулина приводит к гипергликемии, из-за неспособности клеток утилизировать глюкозу.

d. Избыточное высвобождение стрессовых гормонов происходит из-за некоторых нижележащих патологий, вызывающих стресс, ведущего к гипергликемии за счет повышения гликогенолиза и глюконеогенеза.

e. Когда гипергликемия превышает почечный порог (~180 мг/дл у собак и 290 мг/дл у кошек), осмотический диурез приводит к полиурии, обезвоживанию и уменьшению содержания электролитов.

f. Нарушение баланса инсулина и стрессовых гормонов приводит к избыточному образованию кетоновых тел, вызывающих метаболический ацидоз и увеличение анионной разницы.

3. Анамнез и клинические признаки

a. Полиурия/полидипсия, потеря веса и внезапное начало катаракты (собаки) – признаки нерегулируемого диабета.

b. Рвота, слабость, коллапс и притупленность сознания с недавним началом часто отмечается у животных с ДКА.

c. ДКА наиболее часто возникает у пожилых котов (> 8 лет) и самок собак среднего возраста (пиковый возраст: 7-9 лет).

d. Животные с сопутствующим панкреатитом часто имеют анамнез поедания жирных кормов или остатков со стола до начала заболевания.

4. Находки при физикальном обследовании.

a. У кошек может быть стопохождение, слабость задних конечностей и неряшлевый, неухоженный шерстный покров.

b. Пальпация живота может выявить гепатомегалию или абдоминальную боль в переднем отделе брюшной полости у животных с панкреатитом.

c. Метаболический ацидоз обычно вызывает тахипноэ, но при тяжелом ацидозе может наблюдаться медленное, глубокое дыхание (дыхание Куусмауля).

d. Обезвоживание проявляется потерей тургора кожи, запавшими глазными яблоками, липкими слизистыми оболочками, замедленным временем наполнения капилляров и, в тяжелых случаях, шоком.

e. Ступор, кома или притупление болевой чувствительности могут наблюдаться у животных с сильным ацидозом, гипергликемией или гиперосмоляльностью.

f. У кошек с акромегалией наблюдается широкая, тупая морда, увеличенные межзубные пространства и респираторный стридор. Часто встречается сопутствующая кардиомиопатия, которая проявляется систолическими шумами, ритмом галопа или клиническими признаками застойной сердечной недостаточности.

g. Дыхание может быть с фруктовым запахом или запахом ацетона.

5. Предрасполагающие факторы

a. Животные с диабетом с нижележащими стрессовыми состояниями имеют повышенный риск развития ДКА.

b. Частыми нижележащими причинам являются панкреатит, пиометра, инфекция (ран, мочевого тракта, респираторного тракта), эструс, заболевания сердца, почек, экзогенные глюкокортикоиды, гиперадренокортицизм, ожирение, экозогенные прогестероны, беременность и акромегалия (кошки).

c. Следующие породы имеют повышенный риск: кеесхунд, золотистый ретривер, пудель, староанглийская овчарка, лабрадор ретривер, такса, миниатюрный шнауцер, керн-терьер, миниатюрный пинчер, лхаский апсо, сибирская хаски, йоркширский терьер и помеси.

6. Диагностика

a. Гипергликемия, глюкозурия и кетонурия подтверждают диагноз.

b. Гематокрит и общий сухой остаток обычно высокие вторично обезвоживанию.

c. Количество лейкоцитов может быть повышено или отмечаться сдвиг влево, если имеется нижележащая инфекция или панкреатит.

d. Активность печеночных ферментов обычно повышена; у 25-30 % кошек отмечается желтушность.

e. Преренальная азотемия часто приводит к повышению уровня мочевины и креатинина в крови.

f. Гемолиз и гипофосфатемия могут возникать на второй – третий день лечения.

g. Содержание натрия обычно пониженное – нормальное. Уровень калия в сыворотке часто понижен, но будет снижаться еще больше при лечении, так как коррекция ацидоза и введение инсулина способствуют переходу калия в клетки.

h. Анализ газов венозной крови обычно выявляет ацидоз: pH< 7,3; HCO3^-₃ < 15 мЭкв/л; TCO₂< 12 мЭкв/л.

i. Анализ мочи может выявлять пиурию и бактериурию, что соотносится с инфекций мочевыделительного тракта (ИМВТ). Пробу мочи, полученную путем цистоцентеза, направляют на культуральное исследование.

j. Рентгенография брюшной полости, грудной клетки и ультразвуковое исследование брюшной полости могут выявить нижележащие патологии, такие как панкреатит, липидоз печени, пиометру, уролитиазис, опухоли и др.

7. Лечение (Таблица 15-1)

a. Жидкостная терапия

1) Подсчитывают потребности в жидкостях и возмещают 80 % дефицита в течение 10 часов.

a) Вес тела (кг) х % обезвоживания х 1000 мл/л х 0, 8 = мл, необходимых для регидратации.

b) 2,2 мл/кг/ч х 10 ч = поддерживающая доза

c) Определяют количество потерь в мл при рвоте за 10 часовой период.

Складывают (1) + (2) +(3) и делят на 10, чтобы определить скорость введения жидкости в час в первые 10 часов.

2) Через 10 часов повторно оценивают гидратацию пациента и снижают скорость инфузии до 4 мл/кг/ч.

3) Начальной жидкостью выбора является 0,9 % NaCl с дополнительным введением калия, согласно таблице 15-2. Если содержание калия в сыворотке не известно, добавляют по 20 мЭкв KCl на литр до тех пор, пока его уровень не будет измерен.

4) Когда уровень глюкозы в сыворотке снижается до < 250 мг/дл, переходят на 0,45 % и 2,5 % раствор декстрозы.

b. Дополнительно вводимые вещества

1) Дополнительное введение калия требуется почти всегда – особенно после начала терапии – так как введение инсулина и купирование ацидоза приводит к перемещению калия внутрь клетки. Необходимо внимательно следить за уровнем калия в сыворотке во время лечения и соответственно его восполнять.

2) Дополнительное введение бикарбоната обычно не требуется, так как ацидоз корректируется при жидкостной терапии и превращении кетонов в бикарбонат. Однако, если pH <7,000 (или общий CO₂ < 12 мЭкв) можно использовать следующую формулу, чтобы определить количество дополнительно вводимого бикарбоната в растворы, не содержащие кальций, и вводят медленно в течение 2 часов:

NaHCO₃ (мл) = 0,1 х Дефицит оснований х вес тела (кг) или

NaHCO₃ (мл) = 0,1 х (18 – измеренный венозный CO₂) х вес тела (кг)

По этой формуле возмещается только одна треть дефицита бикарбоната, чтобы избежать чрезмерного алкалоза, когда кетоновые тела метаболизируются.

3) Может потребоваться дополнительное введение фосфора, когда уровень Р в сыворотке < 1,5 мг/дл (собаки) или < 2,5 мг/дл (кошки) и наблюдаются соответствующие клинические признаки (гемолиз, миопатия, паралич дыхания, энцефалопатия). У животных с диабетом часто отмечается общее снижение запасов фосфора в организме, которое становится заметным только на второй – третий день лечения.

a) Рекомендуемая доза для внутривенного введения фосфора 0,01-0,03 ммоль/кг/ч в течение 6 часов. Прежде чем продолжать инфузию повторно определяют уровень фосфора в сыворотке.

b) Растворы калия фосфата содержат 3 ммоль/мл фосфора и 4,4 мЭкв/мл калия. ПОТРЕБНОСТИ В ФОСФОРЕ НИКОГДА НЕЛЬЗЯ ВОЗМЕЩАТЬ ПУТЕМ ВВЕДЕНИЯ ПОЛОВИНЫ ТРЕБУЕМОЙ ДОЗЫ КАЛИЯ В ВИДЕ КРО₄. ЭТО МОЖЕТ ПРИВЕСТИ К СИЛЬНОЙ ПЕРЕДОЗИРОВКЕ ФОСФОРА!

c) У людей доза дополнительно вводимого фосфора равна 7,7 – 15 мг/кг внутривенно в течение 6-12 часов. Растворы калия фосфата содержат 93 мг/мл фосфора.

d) Избыточное введение фосфора может приводить к гипокальциемии и/или метастатической кальцификации. Животным с гиперфосфатемией или нарушенной функцией почек фосфатные растворы не вводят.

4) В растворы необходимо добавлять декстрозу, когда уровень глюкозы падает < 250 мг/дл, чтобы не допустить быстрого снижения уровня глюкозы в крови. На литр раствора добавляют 50 –100 мл 50 % декстрозы, чтобы приготовить 2,5 –5 % раствор декстрозы.

c. Инсулинотерапия требует введения регулярного кристаллического инсулина. Его можно вводить внутримышечно или путем внутривенной инфузии в низких дозах. Подкожное введение ненадежно у пациентов с сильным обезвоживанием и гиповолемией.

1) Подкожный метод введения – у пациентов с не сильным обезвоживанием или гиперосмолярностью.

a) Начинают регидратацию и откладывают введение инсулина на 2-4 часа.

b) Затем подкожно вводят 0,5 Ед/кг (большие собаки) или 1,0 Ед/кг (маленькие собаки) или 0,25 Ед/кг (кошки) регулярного кристаллического инсулина каждые 6-8 часов. Дозу корректируют согласно «малой сахарной кривой» за 6-8 часов. Если действие регулярного инсулина длится 8 часов, рассматривают введение NPH один раз в сутки после стабилизации пациента. Все другие животные должны получать NPH или ленте инсулин каждые 12 часов в той же дозе, что и регулярный инсулин.

2) Внутримышечный путь введения – для больных, обезвоженных пациентов – начинают с дозы 0,2 Ед/кг; затем по 0,1 Ед/кг каждый час до тех пор, пока уровень глюкозы в крови не составит < 250 мг/дл. Затем переходят на подкожное введение регулярного инсулина (0,5-1 Ед/кг) каждые 6-8 часов после регидратации пациентов.

3) Метод внутривенной инфузии низких доз инсулина – у больных, обезвоженных животных с анорексией и рвотой.

a) Требуется шприцевый насос или инфузионная помпа в отдельной линии.

b) Доза 0,05-0,1 Ед/кг/ч. Удобный метод для инфузии с постоянной скоростью- это добавление 2,2 Ед/кг (собаки) или 1,1 Ед/кг (кошки) регулярного инсулина к 250 мл 0,9 % раствора натрия хлорида.

c) Инсулин подключают к пластиковой трубке, так чтобы первые 50 мл раствора проходили через трубку и удалялись.

d) Начальная скорость капельницы 10 мл/ч. Когда уровень глюкозы в сыворотке падает ниже 250 мг/дл, скорость капельницы подбирают соответственно таблице 15.3.

e) После того, как пациент стабилизирован и гидратирован, капельницу с инсулином можно отменить и перейти на подкожное введение регулярного инсулина каждые 6-8 часов (см. выше).

f) После того как животное начало принимать корм и пить, можно назначить инсулин длительного действия (например, NPH, ленте, ультраленте, PZI) в той же дозе, что и прежние инъекции регулярного инсулина. Продолжительность действия и необходим ли инсулин каждые 24 часа или каждые 12 часов можно определить по суточной сахарной кривой.

8. Последующее наблюдение

a. Цель экстренного лечения пациентов с ДКА – коррекция метаболических расстройств с тем, чтобы пациент был стабилизированным с неосложненным диабетом.

b. Животное обычно выписывают с назначением инсулина длительного действия (0,5-1 Ед/кг подкожно каждые 12-24 часа) и может вернуться в госпиталь через 5-7 дней для «коррекции» дозы инсулина путем оценки суточной сахарной кривой.

c. Если продолжительность действия инсулина и время максимального эффекта уже известны, нет необходимости получать повторную суточную сахарную кривую. Коррекция обычно проводится путем забора крови в «пиковое» время, когда уровень глюкозы должен быть > 80 мг/дл и < 200 мг/дл.

d. Коррекция дозы не показана, если только владелец не жалуется на полиурию/полидипсию, полифагию, потерю веса и/или кетонурию у животного. Владелец может периодически исследовать мочу с помощью тест-полосок, чтобы гарантировать, что диабет не выходит из-под контроля.

e. Кошек следует обследовать каждую неделю и пробу крови брать во время максимального действия инсулина. У кошек может отмечаться транзиторный диабет, которым уже не требуется инсулин, после того как уровень глюкозы нормализовался. Продолжительное введение инсулина будет приводить к гипогликемии.

f. Животным назначают предписанную диету, рекомендованную для животных, страдающих диабетом, с высоким содержанием волокон/низким содержанием углеводов. Для кошек рекомендуется диета с высоким содержанием белков и низким углеводов.

g. Кошкам обычно позволяют есть по собственному выбору. Животным, получающим инсулин каждые 12 часов, скармливают ½ их ежедневной потребности в калориях при каждой инъекции. Животных, получающих инсулин один раз в день, кормят во время инъекции, а другое кормление дают за 1-2 часа до пикового действия инсулина (обычно через 8-12 часов после инъекции).

B. Гиперосмолярный диабет (ГД)

1. Этиология

a. У людей некетоновый гиперосмолярный диабет (НГД) характеризуются следующим:

1) Глюкоза > 600 мг/дл.

2) Осмоляльность > 350 мОсм/кг.

3) Клиническими признаками угнетения ЦНС.

4) Отсутствием кетонов в моче или сыворотке.

b. У людей НГД возникает при диабете 11 типа с началом заболевания во взрослом состоянии. Низкие уровни эндогенного инсулина препятствуют развитию кетоза, но не гипергликемии. Заметное обезвоживание развивается в результате стойкой гипергликемии и обильного осмотического диуреза. Нарушенная перфузия почек вызывает быстрый подъем гипергликемии и азотемии. У людей-пациентов наибольший риск развития НГД отмечается у взрослых больных, страдающих диабетом, с нижележащим заболеванием сердца или почек.

c. НГД соответствующий синдрому у людей отмечен у собак и кошек, но он встречается редко.

d. Гиперосмоляльность (> 340 мОсм/кг) НЕРЕДКО встречается у питомцев, страдающих диабетом, особенно у кошек. В отличие от людей, у большинства маленьких животных с ГД имеется тип 1 диабета и может быть сопутствующий кетоацидоз.

e. Нормальная омоляльность составляет 290-310 мОсм/кг. Показатели > 340мОсм/кг ассоциируются с неврологическими нарушениями.

2. Данные анамнеза

a. У животных может быть анамнез, согласующийся с сахарным диабетом: полиурия/полидипсия и потеря веса, несмотря на полифагию.

b. У животного может быть нижележащая почечная недостаточность, особенно у пожилых кошек, которая предрасполагает к обезвоживанию и заметной гипергликемии.

c. Неврологические признаки, связанные с гиперосмоляльностью включают беспокойство, атаксию, спутанность сознания, нистагм, тремор, конвульсии, гипертермию, кому и смерть в результате дыхательной недостаточности.

d. Часто имеется анамнез рвоты или неспособности пить воду за 12-24 часа до начала появления неврологических признаков.

3. Физикальные находки

a. У животных наблюдается 10-12 % обезвоживания с пониженным тургором кожи, липкими слизистыми оболочками, запавшими глазными яблоками и медленным временем наполнения капилляров.

b. У кошек часто имеется неухоженный вид вследствие отсутствия груминга. У них также может отмечаться стопохождение, которое часто встречается при диабете у кошек.

c. Пожилые кошки с ГД обычно очень худые, часто из-за нижележащего заболевания почек или сопутствующего диабету гипертиреоза.

d. У животных часто притупленная болевая чувствительность или ступор. Иногда наблюдается тремор внеглазных мышц или мышц конечностей. Офтальмологическое обследование может выявить нистагм или замедленное реагирование зрачка на свет.

e. Шумы в сердце, ритм галопа или тахикардия могут быть отмечены у кошек с нижележащим заболеванием сердца.

4. Лабораторные исследования

a. Начальная база данных должна включать определение гематокрита, общего сухого остатка, уровня глюкозы, мочевины, Na, K, газов крови и анализ мочи.

1) Определение глюкозы в крови исключит гипогликемию, как причину неврологических признаков.

2) Определение уровня глюкозы в крови и анализ мочи выявят наличие диабета. Газы крови обеспечат оценку кислотно-основного статуса.

3) Определение содержания электролитов в сыворотке поможет в выборе растворов и при подсчете осмоляльности сыворотки.

4) Гематокрит/общий сухой остаток выявят обезвоживание.

5) Мочевина и анализ мочи помогут выявить азотемию и/или признаки сопутствующей почечной недостаточности.

b. К другим тестам, которые следует провести после того как был подтвержден диагноз диабета относят общий и биохимический анализ крови, осмоляльность сыворотки и содержание Т4 в сыворотке (кошки). Рентгенография грудной клетки, эхокардиография и ультразвуковое исследование брюшной полости могут быть показаны, если подозревается нижележащее заболевание сердца, почек или поджелудочной железы.

c. Если осмоляльность сыворотки нельзя измерить прямо с помощью осмометра, снижающего точку замерзания, ее можно подсчитать с помощью следующей формулы: