Вопрос 3. Позвоночно-спинномозговая травма. Классификация.

Под позвоночно-спинномозговой травмой (ПСМТ) понимают механическое повреждение позвоночника и/или содержимого позвоночного канала (спинного мозга, его оболочек и сосудов, спинномозговых нервов). Среди типов ПСМТ различают изолированную, сочетанную (сопровождающуюся повреждением органов грудной клетки, брюшной полости, переломами костей конечностей и т.д.) и комбинированную (сочетающуюся с радиационным, термическим или химическим поражением организма). При сочетанной и комбинированной травме в реабилитации больных принимают участие не только неврологи и травматологи, но и хирурги, комбустиологи и др.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПСМТ. Все повреждения позвоночника, спинного мозга и конского хвоста в остром периоде травмы делят на закрытые и открытые, характеризующиеся нарушением целости кожных покровов на уровне повреждения, что создает опасность инфицирования позвоночника и содержимого позвоночного канала.

Закрытые повреждения по характеру травмы позвоночника подразделяют на:

1) повреждения связочного аппарата (растяжение, разрыв связок без костных повреждений);

2) перелом тела позвонков (линейный, компрессионный, оскольчатый, компрессионно-оскольчатый);

3) перелом заднего полукольца позвонков (дужек, суставных, поперечных или остистых отростков);

4) переломо-вывихи и вывихи позвонков, сопровождающиеся смещением их в той или иной плоскости - сагиттальной, фронтальной или под углом и деформацией позвоночного канала;

5) множественные повреждения, сочетающиеся друг с другом (связочного аппарата, тел, дужек, отростков позвонков, дисков и др.).

Все закрытые повреждения позвоночника могут быть стабильными и нестабильными, при которых нарушается целость межпозвонковых суставов, дисков, связок, в результате чего может возникать смещение позвонков по отношению друг к другу.

По уровню травмы спинного мозга и конского хвоста следует различать повреждения шейного, грудного, пояснично-крестцового отделов спинного мозга и корешков конского хвоста.

Все закрытые травмы спинного мозга по аналогии с закрытой травмой головного мозга делятся на сотрясение, ушиб и сдавление спинного мозга.

Сотрясение спинного мозга характеризуется функциональными, обратимыми изменениями, которые после лечения полностью или почти полностью исчезают в течение первых 5-7 сут. Клинически сотрясение спинного мозга может проявляться сегментарными нарушениями в виде слабости каких-либо мышечных групп, снижения рефлексов и расстройств чувствительности в зоне подвергшихся травме сегментов спинного мозга. Иногда к сегментарным нарушениям могут присоединяться легкие проводниковые в виде преходящих задержек мочи, снижения мышечной силы в дистальных от уровня повреждения спинного мозга мышечных группах, проводниковых нарушений чувствительности в виде гипестезии и др., т.е. сотрясение может проявляться частичным нарушением проводимости спинного мозга. Синдрома полного нарушения проводимости при сотрясении не наблюдается.

Ушиб спинного мозга характеризуется возникновением в нем наряду с обратимыми, функциональными также необратимых морфологических изменений в виде контузионных очагов или очагов размягчения, которые могут быть как первичными в месте приложения травмирующей силы, так и вторичными вследствие расстройств крово- и ликво-рообращения и которые приводят или к частичному повреждению, или к морфологическому перерыву спинного мозга, что клинически проявляется синдромом частичного или полного нарушения проводимости спинного мозга.

Сдавление спинного мозга (ССМ) может быть обусловлено костными отломками позвонков, обрывками связок и дисков, внутрипозвоночной гематомой, отеком-набуханием и сочетанием перечисленных причин. По локализации ССМ может быть заднее, обусловленное сломанной дужкой позвонка или разорванной желтой связкой, переднее - телом сломанного или вывихнутого позвонка, а также выпавшим межпозвонковым диском, и внутреннее - внутримозговой гематомой, детритом в очаге размягчения с отеком-набуханием спинного мозга. Указанные виды ССМ могут сочетаться друг с другом. ССМ сопровождается возникновением очагов некроза в спинном мозге, клинически проявляется синдромом частичного или полного нарушения проводимости. Лечение больных с ССМ - хирургическое. Объем оперативного вмешательства зависит от уровня и характера сдавления.

Открытые повреждения позвоночника и спинного мозга, как и закрытые, различаются по уровню травмы спинного мозга: повреждения шейного, грудного, пояснично-крестцового отделов спинного мозга и корешков конского хвоста.

По виду ранящего оружия все открытые повреждения позвоночника и спинного мозга подразделяют на неогнестрельные и огнестрельные. Последние по отношению раневого канала к позвоночнику и позвоночному каналу делят на пять типов:

1) сквозное ранение (раневой канал пересекает позвоночный канал);

2) слепое ранение (раневой канал слепо заканчивается в позвоночном канале, в котором находится металлическое инородное тело);

3) касательное ранение (раневой канал проходит по касательной к одной из стенок позвоночного канала, разрушая их, но не проникая вглубь него);

4) непроникающее ранение (раневой канал проходит через костные структуры позвонка, не повреждая при этом стенок позвоночного канала);

5) паравертебральное ранение (раневой канал проходит рядом с позвоночником, не повреждая костной ткани позвонка).

Все открытые повреждения позвоночника и спинного мозга группируют на непроникающие и проникающие по признаку целости или повреждения твердой мозговой оболочки, являющейся анатомическим и биологическим барьером, в значительной степени препятствующим проникновению инфекции в подоболочечные пространства, вещество мозга и развитию инфекционных осложнений со стороны ЦНС.

Проникающие ранения спинного мозга устанавливают по наличию ликвореи или во время оперативного вмешательства.

Все открытые ПСМТ (неогнестрельные и огнестрельные, проникающие и непроникающие) могут приводить к частичному повреждению спинного мозга с незначительным или грубым нарушением его целости (степень которого определяют в более поздние сроки) или морфологическому (анатомическому или аксональному) перерыву спинного мозга. Их дифференциация в остром периоде при наличии клинического синдрома полного нарушения проводимости практически не представляется возможной, поэтому, как и при закрытой травме, правильнее говорить о синдроме частичного нарушения проводимости спинного мозга, свидетельствующем о частичном повреждении его, или о полном нарушении проводимости, которое может сопровождать в остром периоде как частичное повреждение, так и морфологический перерыв спинного мозга.

Закрытая и открытая ПСМТ может быть сочетанной, т.е. сопровождаться повреждением органов грудной клетки, брюшной полости, переломом костей конечностей и др., а также комбинированной, когда наряду с механическим повреждением позвоночника, спинного мозга и конского хвоста имеет место радиационное, термическое или химическое поражение.
Объем хирургической помощи при открытой ПСМТ определяется характером и уровнем повреждения.